Recenze Marek Vácha – Radana Königová – Miloš Mauer: Základy moderní lékařské etiky Praha, Portál 2012. 304 s. + 8 s. barevných příloh Kniha Marka Váchy a jeho kolegů je nejnovější domácí učebnice lékařské etiky určená medikům. Autorem převážné části knihy je Marek Vácha, vzděláním bioetik, molekulární biolog a teolog; zhruba třetinu napsal psycholog Miloš Mauer; a dvěma krátkými kapitolami přispěla Radana Königová, specialistka v oboru popáleninové medicíny. Ačkoli obsah není takto explicitně členěn, zdá se mi, že učebnice má tři hlavní části. První část (kapitoly 1-4) nabízí stručný úvod do morální filosofie, především do normativní teorie. Druhá část (kapitoly 5-7) pojednává o subjektivních rozměrech nemoci, vztazích mezi pacientem a lékařem apod. Třetí část (kapitoly 8-14) se věnuje etickým kontroverzím týkajícím se asistované reprodukce, využití embryonálních kmenových buněk, klonování, eutanazie a těžkých popálenin. Mám-li vyjádřit celkový dojem, zdá se mi, že kniha sice obsahuje řadu užitečných dílčích informací, ale v podstatných věcech bohužel selhává. To je sice příkrý odsudek, ale věřím, že ho v komentáři ke každé ze tří hlavních částí učebnice dokážu zdůvodnit. 1 Dr. Vácha otevírá knihu výmluvným playdoyerem za humanistické pojetí medicíny a odmítnutím její redukce na byznys nebo službu moci. Bohužel, kolega Vácha je méně přesvědčivý, pokud má tato či jiná etická stanoviska zdůvodnit. Následující kapitoly z jeho pera jsou totiž mnohdy matoucí, ne-li doslova zmatené. Problémy začínají již s rozlišením jednotlivých součástí etiky. Každá učebnice etiky by měla obsahovat srozumitelné vysvětlení rozdílu mezi normativní teorií a metaetikou, jež se zvláště v minulém století stalo klíčovým. Dr. Vácha však píše, že „zatímco etika se ptá po svobodě, svědomí a správném jednání, metaetika se ptá, proč bychom vlastně měli jednat dobře a co je to dobro" (25).1 Omyl: otázky, proč bychom měli jednat dobře a v čem dobro spočívá, jsou typické otázky substantivní normativní teorie. Metaetika se netáže, v čem spočívá dobro, ale především v čem spočívá význam výrazu „dobro". Nelze totiž jen tak předpokládat, že věty, v nichž figurují morální výrazy, jsou sémanticky analogické empirickým tvrzením. Meta1 Čísla v závorkách odkazují ke stránkám recenzované knihy. Filosofický časopis ročník 62 2014/6 909 etika může mít převratné důsledky pro normativní teorii. Pokud třeba dospějeme k závěru, že morální věty sice mají pravdivostní hodnotu, ale ta je relativní vůči nějakému rámci – řekněme vůči jisté pospolitosti –, bude vyloučena kritika morální praxe odlišných pospolitostí. Vácha sice o relativismu hovoří, ale v rámci kapitoly o normativních teoriích, takže vyvolává dojem, že relativismus je jednou z nich. Omyl: je to metateorie. Ale dejme tomu, že úvodní zmatek ohledně rozdílu mezi normativní teorií a metaetikou přehlédneme, neboť hlavní náplní obdobných učebnice má koneckonců být výklad jmenovaných normativních teorií a jejich aplikací na oblast biomedicíny. Bohužel, Váchovo pojednání o jednotlivých normativních teoriích je především velmi roztříštěné, takže jak logická výstavba jednotlivých teorií, tak vzájemné souvislosti mezi nimi zůstanou studentům utajeny. A pak jsou tu četné omyly a nepřesnosti. Tak o utilitarismu se dočítáme, že je „kombinací čtyř principů" (29). Vácha se zde opírá o sekundární zdroj,2 ale v tomto i v řadě dalších případů později by udělal lépe, kdyby vycházel z primárních textů. Z nich by zjistil, že utilitarismus je etikou jediného normativního principu, totiž „principu užitečnosti". Ve Váchově pojetí má tedy utilitarismus víc společného s pluralismem principů některých současných etiků,3 o nichž je zmínka později, než s deontologií, o níž bude taky řeč. To, čemu Vácha (zřejmě podle Anzenbachera) říká „princip následků", je konsekvencionalismus, čili utilitaristická teorie správného jednání, a „princip hédonismu" je teorie dobra. Vácha sice říká cosi o Millově korekci Benthama, jenže z jeho výkladu není jasné to podstatné, totiž že ne každý utilitarista byl hédonik. Pro Milla je příjemnost sice nutnou podmínkou dobra, ale dobro závisí i na jiných kvalitách zkušenosti, než je příjemnost. Ještě lépe by bylo zmínit nehédonistický utilitarismus G. E. Moorea, jenž věřil, že např. získávání poznání má niternou hodnotu nezávisle na tom, zda je to příjemné. Význam těchto opominutí se ukáže vzápětí ve Váchově kritice utilitarismu, neboť ta cílí především na hédonismus. S konsekvencionalismem se dr. Vácha vyrovnává na pouhých třech řádcích (!), když ho mylně redukuje na slogan „účel světí prostředky". Další kritické poznámky k utilitarismu však obsahuje následující oddíl, který komentuje utilitaristické představy o našich morálních závazcích vůči zvířatům. Co dělá toto téma v učebnici lékařské etiky, je záhada, ale zastavím se u něho, neboť ilustruje Váchův způsob interpretace názorů druhých, který lze označit přinejlepším za ledabylý. Zdá se, že dr. Vácha chtěl říci něco devastujícího na adresu současného utilitaristy Petera Singera, proslulého kontroverzními soudy o potratech, infanticidě, využití embryonálních kmenových buněk, eutanazii apod. O Singero2 Anzenbacher, A., Úvod do etiky. Přel. K. Šprunk. Praha, Academia 2001. Anzenbacher sám se pro změnu opírá o jakéhosi O. Hoffeho; lavinu již zjevně nelze zastavit – a jako další budou tvrdit, že utilitarismus je etika „čtyř principů", Váchovi studenti. 3 Beauchamp, T. L. – Childress, J. F., Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford University Press 2001. 910 Filosofický časopis 2014/6 vých názorech na tato témata se Vácha nezmiňuje, ačkoli ta do oblasti lékařské etiky rozhodně spadají. Snad je tomu tak, že Vácha považuje Singerovu etiku zvířat za reprezentativní vzorek jeho uvažování vůbec; takže podaří-li se předvést Singerovy názory na zacházení se zvířaty jako očividně prostoduché, nebude třeba zdržovat čtenáře Váchovy učebnice Singerovými soudy o čemkoliv dalším. Vácha začíná údajně utilitaristickou definicí „osoby": „Osoba je logicky jakákoli biologická entita, která je schopna vnímat libosti a nelibosti" (32). Další postup je jasný: „pokud bychom za osoby považovali všechna zvířata schopná cítit bolest, pak bychom měli my lidé nevyhnutelně přijmout za svůj styl života vegetariánství" (33). To však vede k absurdnímu závěru, že nesmíme zabíjet šelmy a parazity. Hlavní problém celé této úvahy spočívá ovšem v tom, že nemá nic společného se Singerovými názory. Singer totiž rozhodně rozlišuje mezi osobami a bytostmi, jež jsou pouze schopny vnímat slast a bolest. Osoba má kromě uvedené schopnosti navíc sebevědomí, plánuje svou vlastní budoucnost, atd. Vácha se plete i v otázce údajně nutné souvislosti mezi utilitarismem a vegetariánstvím; např. sám Singer považuje za neospravedlnitelnou pouze porážku zvířat, jež jsou osobami, ale řada nižších tvorů může být podle jeho názoru zdrojem potravy, pokud je odpravíme bezbolestně.4 Co se týče „stejných práv" predátorů a parazitů; tuto absurditu by Vácha utilitaristům nepřipsal, pokud by si uvědomil, že podle utilitarismu nemá žádný živočich – ani predátor, ani jeho oběť – žádnou niternou hodnotu, o níž by se mohl pojem „stejných práv" opřít. To vše neznamená, že Singera nelze efektivně kritizovat. Je možné třeba poukázat na nepříjemné důsledky odmítnutí pojmu niterné hodnoty, jež vede k instrumentalizaci lidských osob. Taková kritika by mohla být východiskem pro expozici deontologické etiky. Ze zlomků, jež jsou Kantovi ve Váchově učebnici věnovány, však žádný student nemůže motivaci a vnitřní stavbu Kantovy etiky pochopit. Neznámo proč i zde Vácha zabrousil do etiky týkající se zvířat, neboť naznačuje, že druhá formule kategorického imperativu by mohla sloužit jako východisko pro environmentální etiku, ačkoli Kant by se takové aplikaci „dozajista bránil" (37). To je sice pravda, ale budoucí student Váchovy učebnice nepochopí, proč autor náhle přerušuje výklad Kanta úvahami o ekologii, jež připisuje niternou hodnotu i nižším živočichům, neboť to nemá s Kantem nic společného. Na druhou stranu, když už chtěl Vácha říci – opět, kdovíproč v učebnici lékařské etiky – něco o Kantových názorech na dané téma, měl by se o co opřít. Například ve svých přednáškách v zimním semestru 1784-1785 odmítá Kant krutost ke zvířatům proto, že člověk, jenž s nimi jedná krutě, se pak zatvrdí i proti lidem: Kantův zákaz krutosti se tedy neopírá o nějakou povinnost 4 Viz Singer, P., Practical Ethics. 2nd edition. Cambridge, Mass., Cambridge University Press 1993, kap. 4-5. Recenze 911 vůči zvířatům, nýbrž o povinnost vůči druhým lidem.5 (Vypadá to, že dr. Vácha svým čtenářům tuto informaci zatajil proto, že ji nelze najít v Anzenbacherově příručce.) Zmínku o etice ctností mohl Vácha klidně vynechat, neboť o ní beztak neříká téměř nic víc, než že místo pravidel zdůrazňuje charakter. Pochybuji, že laický čtenář z toho bude moudrý, zvláště když ve zbytku knihy chybí jakýkoli pokus o aplikaci. Shrňme si to: Největším problémem prvních kapitol knihy není ani tak to, že výklad je zde fragmentární, plný chyb, nejasností či opomenutí. Horší je, že jednotlivé teorie nejsou prezentovány v nejlepším možném světle, ale v mimořádně primitivní formě, čímž si autor ulehčuje jejich kritiku. Dr. Vácha tu prokazuje medikům, kteří se o Kantovi a Millovi něco dozví třeba jen z jeho učebnice, vskutku medvědí službu. Místo aby se studenti naučili vstřícné četbě a kritickému myšlení, bystřejší z nich si nejspíš pomyslí, že jsou-li deontologie a utilitarismus tak prostoduché teorie, jak je líčí Váchovy Základy, pak je záhadou, že je někdo bere vážně. Na budoucí praxi těchto mediků pak morální teorie, pokud ji studovali z této učebnice, nebude mít nejspíš žádný vliv. 2 Kapitoly, jejichž autorem je psycholog Miloš Mauer, obsahují podnětné myšlenky o subjektivním prožívání nemoci a o pacientově potřebě empatie ze strany lékařů a zdravotnického personálu. Zdá se, že dr. Mauer chce budoucí lékaře přesvědčit – vyjádřeno co nejpřímočařeji –, aby nevnímali pacienta jako porouchaný stroj, ale jako trpící subjekt. Mauer nabízí užitečné konkrétní rady, jak s takovým subjektem zacházet: neodsuzovat; brát vážně jeho pocity; trpělivě zodpovídat jeho dotazy; povzbuzovat, ale nebagatelizovat pacientovu situaci; vyhýbat se v popisu situace technickému žargonu; atd. (86-88). Bohužel, takový přímočarý slovník kolegu Mauerovi zřejmě připadal málo „filosofický", takže na jiných místech svůj výklad zbytečně zatemnil citacemi z děl takových autorů, jako jsou V. E. Frankl, C. G. Jung či Z. Neubauer, kteří rádi hovoří o „ztrátě smyslu", „hledání smyslu", „smyslu bolesti", apod., aniž nám pořádně vysvětlí, co mají na mysli. Z různých náznaků pochopíme, že jde o něco vágně náboženského: aby „věc" dávala „smysl", musí prý zapadat do „příběhu", přičemž „velké příběhy" poskytovala náboženství, která jsme dnes, zřejmě ke své škodě, zavrhli (79-80). Obávám se, že urputná snaha V. E. Frankla a jemu podobných autorů dát „smysl" utrpení vyznívá nejen nabubřele, ale i poněkud masochisticky, což na jednom místě připouští i Mauer (90). Jsem si jist, že medikům lze vštípit povědomí o pacientových pocitech a nutnosti brát je vážně i bez nábožensko-existencialistické omáčky. 5 Kant's Vorlesungen über Moralphilosophie. In: Kant's Gesammelte Schriften. Akademieausgabe. Bd. 27. Berlin, de Gruyter 1974, s. 459. 912 Filosofický časopis 2014/6 Na druhé straně je v Mauerových kapitolách filosofie kuriózně méně, než by bylo žádoucí. Je sice zajímavé, že autor pojednává o takových otázkách, jako je autonomie pacienta, paternalismus či problém kluzkého svahu, z psychologického hlediska, ale lékařská etika je dosud v jádru filosofická disciplína. Ke každému ze jmenovaných témat existuje rozsáhlá literatura, plná subtilních analýz argumentů pro a proti, jež se mimo jiné snaží odhalit jejich logickou strukturu. U Mauera není ani stopa povědomí o této literatuře. Například v jeho kapitole o argumentu kluzkého svahu se nedozvíme ani o rozdílu mezi logickou a empirickou formou tohoto argumentu, ani o tom, zda některá z těchto forem platí. Mauer prostě předpokládá, že každý pokus změnit status quo v takových otázkách, jako jsou eutanazie, prenatální diagnostika či asistovaná reprodukce, povede ke špatným koncům. V tomto případě vidíme, že neobeznámenost s relevantní filosofickou literaturou (již bohužel nemohou reprezentovat Frankl, Jung et al.) má za následek neodůvodněný morální konzervativismus, jímž budou infikováni i studenti. 3 V posledním tematickém bloku se jako autor vrací Marek Vácha, aby pojednal o několika eticky kontroverzních tématech současné biomedicíny: asistované reprodukci, využití embryonálních kmenových buněk, klonování a eutanazii. K tomu připojila dvě drobné kapitoly o otázkách popáleninové medicíny Radana Königová. Oběma autorům je zde společné to, že sdělují relativně velmi mnoho technických informací z odpovídajících oblastí medicíny, resp. biochemie, ale učí nás žalostně málo o tom, jak o nich uvažovat z hlediska etiky. Zvláště text dr. Königové má charakter populárního pojednání o popáleninové medicíně, z něhož se laik – např. autor těchto řádek – dozví řadu zajímavých faktů, ale o etice vlastně nic, takže nemám, co více k němu říci. Naopak dr. Vácha se svého úkolu zhostil tak, že na konec každé kapitoly, v níž shrnul základní technické informace o každé ze jmenovaných procedur či aktů, zařadil stručný seznam důvodů pro a proti jejich uvedení do praxe. Některé z těchto důvodů jsou sotva naznačeny na pár řádcích, jiné zabírají i několik odstavců; někdy jde o pouhé izolované tvrzení, otázku, jindy o argument, který je však buď nekompletní, nebo jeho struktura není objasněna. Vzhledem k této rozmanitosti považuji za matoucí Váchovo rozhodnutí nazývat své seznamy „Argumenty", neboť studenti by si ze studia filosofického oboru, jakým je lékařská etika, měli odnést poněkud rigoróznější představu o významu termínu „argument". Dále, ačkoli nám tato část publikace připomene svým kolážovým stylem úvodní kapitoly knihy o etické teorii, uvědomíme si vzápětí, že mezi oběma jen stěží existuje nějaká korespondence ve smyslu systematické aplikace normativních teorií na konkrétní kontroverze v biomedicíně. Výjimky, jako například zmínka o utilitarismu v seznamu možných zdůvodnění morální přípustnosti eutanazie, pouze potvrzují praviRecenze 913 dlo. Ve většině dalších případů se jedná o důvody, jejichž status – některé vypadají jako předsudky, jiné jako intuice, další jako teoretická tvrzení – a zvláště jejich možný vztah k substantivním morálním teoriím, zůstává nevyjasněný. Váchovi čtenáři, studenti medicíny, se musejí četbou poslední části knihy jen utvrdit v přesvědčení, že úvodní teoretické kapitoly jsou zcela redundantní, neboť jejich obsah zjevně nemá valný dopad na praktické morální usuzování. A někteří z těchto studentů možná i nabydou dojmu, že etika je nahodilá sbírka „argumentů", o něž se sice mohou chvíli přetahovat v posluchárně, ale žádný z nich nelze z racionálního hlediska seriózně preferovat. (Otázka pro kolegu Váchu: jaká metaetika je v pozadí takového pojetí morální konverzace?) Dodejme však vzápětí, že pokud takový dojem někteří čtenáři získají, bude to v rozporu s intencemi dr. Váchy. Zvláště v závěrečných kapitolách knihy nás totiž nenechá na pochybách, že v chaosu „argumentů" či teorií vidí pevný bod. Je jím „ontologický personalismus". Zmínka o něm se objevuje již ve třetí kapitole, kde je uveden v kontrastu s „empirickým funkcionalismem". V obou případech jde o teorie osoby, které patří (ačkoli to Vácha bohužel explicitně neříká) do metafyziky, protože termín „osoba" nepatří do slovníku empirické vědy. Podle druhé z obou teorií je osoba kdokoli, kdo dokáže sehrát jistou roli; podle první teorie je osoba totéž, co lidská bytost. Podobně jako jeho kolega Mauer i dr. Vácha jednostranně preferuje morální konzervativismus – a pojem personalismu mu slouží k vyvození takového závěru u každého z diskutovaných morálních problémů: asistovaná reprodukce, která předpokládá likvidaci embryí, využití embryonálních kmenových buněk či eutanazie jsou nemorální, protože zabíjejí osoby. Tato tvrzení vyvolávají záplavu otázek, které dr. Vácha ani nevysloví, natož aby je zodpověděl: o vztahu mezi metafyzikou a etikou; o tom, že se zjevně předpokládá, že zájem na zachování osoby se může lišit od zájmů jedince, jenž je danou osobou; a konečně o podezření, že „ontologický personalismus" není teorie o jakýchsi empirických vlastnostech jedince, nýbrž teorie o neempirickém přívažku: nedetekovatelné, nehmotné duši. Toto posledně jmenované podezření se naplní v závěru knihy, kdy dr. Vácha konečně přizná provenienci své favorizované teorie: „Katolická církev se hlásí k ontologickému personalismu" (207). Předpokládám, že nikdo z nás neupírá dr. Váchovi jeho přesvědčení ani právo vysvětlit i v učebnici etiky, zaměřené údajně nekonfesijně, postoje významných náboženství vůči jmenovaným etickým kontroverzím. Očekával bych však, že adresuje-li Vácha svou knihu širokým vrstvám studentů různé světonázorové orientace, vyhne se tomu, aby v kontrastu k nevstřícné, karikující prezentaci sekulárních etických teorií představil náboženská etická stanoviska – a jedná se zvláště o stanoviska katolické církve – naprosto nekriticky. V expozé těchto stanovisek chybí byť jen náznak, že jejich závěry mohou spočívat na předpokladech, jež nemusejí být samozřejmé a jež je třeba prozkoumat. Je smutné, že dr. Vácha se zřejmě nechce či nedokáže v situaci, která to od něj vyžaduje – tj. v situaci, kdy jeho úkolem byla nestranná analýza a vstřícná interpretace –, rozloučit 914 Filosofický časopis 2014/6 se svou rolí katolického kněze a zaujmout vůči preferovaným stanoviskům jistý odstup. Tomáš Hříbek Janet Radcliffe Richards: The Ethics of Transplants Why Careless Thought Costs Lives Oxford–New York, University Press 2012. xii + 278 s. Britská filosofka Janet Radcliffe Richardsová je známá svými mimořádně přesnými a průzračně formulovanými argumenty, jimiž často podkopává zažité způsoby uvažování. Ve své první knize The Sceptical Feminist (1980) zpochybnila některé mýty feministického myšlení, např. přesvědčení, že logika a věda jsou nástroje mužského útlaku, že pornografie je niterně degradující, nebo že program osvobození žen je v rozporu se zájmem o krásu a sebezušlechťování. Ve vynikajícím úvodu do evoluční filosofie, Human Nature after Darwin (2000), věnovala Richardsová značný prostor vyvrácení dnes velmi rozšířeného názoru, že evoluční psychologie implikuje tradiční pojetí a rozdělení genderových rolí. O tématech, o nichž jiní autoři často nedokážou hovořit bez ideologických předsudků a klišé, pojednává Richardsová trpělivě, prostřednictvím poctivého zkoumání alternativ a hledáním skrytých předpokladů zažitých přesvědčení. Považuji její způsob psaní za vzor filosofické prózy, a to v jakékoli oblasti filosofického zkoumání. Nová kniha o etice transplantací, jež je napsána v podobném, v tom nejlepším slova smyslu analytickém stylu, rovněž nabízí několik překvapivých – až šokujících – závěrů. Literatury k danému tématu je zatím poskrovnu (i v angličtině lze monografie spočítat asi tak na prstech jedné ruky, nemluvě o české literatuře, v níž k danému tématu rozsáhlejší systematické studie zatím chybí). A není divu: celá tato oblast medicíny je velmi nová a zároveň se bouřlivě rozvíjí, takže neuplyne prakticky ani měsíc, abychom neslyšeli o úspěšných pokusech o transplantaci orgánů, u nichž to bylo donedávna nemyslitelné. Celé lidské tělo se pomalu stává zásobárnou náhradních dílů, což pochopitelně nastoluje dříve neexistující etické otázky. The Ethics of Transplants J. R. Richardsové je navíc kniha tak výjimečná, nejen co do promyšlenosti svých morálních doporučení, ale i vzhledem k metodologii, kterou uplatňuje, že má v daném subžánru zřejmě na léta dopředu garantované místo jako zásadní příspěvek. To neznamená, že kniha neobsahuje i body, o jejichž korektnosti je možné polemizovat, jak naznačím v závěru. Především je třeba říci, že kniha Richardsové je filosofický spis. To znamená, že se nezabývá technickou stránkou transplantací. Jde o rozumné rozhodnutí. Filosofům, kteří jsou laiky v medicíně, by i redukované množství technických informací Recenze 915 bylo nejspíš nesrozumitelné, přičemž by nijak nepřispělo k osvětlení etické problematiky. A pro lékaře, kteří chtějí studovat etické aspekty své praxe, by odborné informace, které znají odjinud, byly nadbytečné. Další omezení spočívá v tom, že Richardsová se nezabývá ani všemi etickými otázkami transplantační medicíny. Lze rozlišit dvě hlavní nebo zastřešující etické otázky ohledně transplantací: Za prvé, za jakých podmínek smíme získat potřebné orgány (procurement)? A za druhé, podle jakých kritérií je máme rozdělit mezi pacienty (distribution)? The Ethics of Transplants se věnuje výhradně první z obou otázek, resp. různým podotázkám, které pod zmíněnou zastřešující otázku spadají. Jde o to, že dostupných orgánů je vždy méně než pacientů v pořadníku a rozšíření nabídky stojí v cestě různé morální zábrany i zákonná omezení. Asi bychom čekali, že Richardsová bude postupovat standardní cestou aplikované etiky, totiž výkladem nějaké favorizované normativní teorie – např. utilitarismu – a její následnou aplikací na konkrétní oblast, v tomto případě transplantační medicínu. Richardsová však zvolila jinou cestu. Místo aby vyšla z nějaké kontroverzní etické teorie, opírá se pouze o velmi minimální předpoklad: „Beru jako výchozí propozici tvrzení, že lze-li něčí život nebo zdraví zachránit pomocí transplantátu, je to samo o sobě dobrá věc" (14).1 Richardsová vzápětí vysvětluje, že poskytnutí transplantátu pacientovi nepovažuje za dobré za všech okolností; např. by nebylo dobré obstarat potřebný orgán prostřednictvím vraždy dárce. To znamená, že dobro, spočívající v záchraně něčího života pomocí transplantace, lze přebít jinými dobry, např. respektem k životu druhých; nicméně záchrana života transplantací je dobrá, ať už v dané situaci platí cokoli dalšího. V tom smyslu je možné říci, že je to „niterně" (intrinsically) dobrá věc. Z přijetí tohoto minimálního předpokladu plynou určité důsledky. Především ten, že je-li možné zachránit něčí život transplantací, „existuje presumpce ve prospěch jejího uskutečnění, kdykoli je to možné" (15, zvýraznění v originále). Takovou presumpci lze pochopitelně zneplatnit, nicméně je důležité si uvědomit, že důkazní břemeno je na těch, kdo by si přáli nějaký způsob získávání orgánů zablokovat. Dvě klíčové kapitoly The Ethics of Transplants jsou pak věnovány posouzení různých způsobů, zda a jak neutralizovat presumpci ve prospěch získání orgánů pro transplantaci – za prvé, od živých dárců; za druhé, od čerstvě zesnulých. Na první pohled kontroverznější je získávání orgánů od živých dárců. Presumpce ve prospěch získávání orgánů zde naráží na celou řadu hluboce zakořeněných morálních intuicí, vyjádřených obvykle v ideji práv. Podstatou práva je samozřejmě to, že má sílu přebít jiné ohledy. Mám-li vlastnické právo vůči svému domu, pak toto právo přebíjí vaši potřebu přístřeší, jakkoli je ta potřeba vitální. Podobně se má za to, že právo podržet si své orgány přebíjí potřebu nemocných či umírajících pacientů použít orgány zdravých. Tato představa je v pozadí obvyklé námitky vůči noční můře utilitaristické společnosti, v níž by tlupa lékařů přepadle vhodného dárce a rozdělila 1 Čísla v závorkách odkazují na stránky recenzované knihy. 916 Filosofický časopis 2014/6 Recenze 917 jeho orgány mezi pět či více pacientů. Jak jsem již zmínil, Richardsová nedoporučuje utilitaristický kalkul. Místo toho se věnuje podrobnému zkoumání námitek, které mnozí z nás vyjadřují vůči dárcovství orgánů za peníze – čili, řečeno méně eufemisticky, prodeji vlastních orgánů. K takovému prodeji se uchylovali někteří chudí lidé a v současnosti je ve vyspělých zemí ilegální. Ale je-li důkazní břemeno na těch, kteří si přejí zablokovat širší dostupnost orgánů, což by legalizace trhu s nimi bezpochyby umožnila, jaké přesně důvody mohou uvést? Richardsová podrobně zkoumá celou škálu takových důvodů – že prodávající neví, co činí; že sám sebe poškozuje; že jde o jednání, k němuž jsou chudí donuceni; případně že jsou chudí takto vykořisťováni; že jde o novodobé otroctví; atd. – a trpělivě vyvrací každý z nich. Zde alespoň ocituji jádro námitky vůči tezi, že prodej orgánů má být zakázán, protože lidi k němu nutí extrémní chudoba: „Ovšemže by bylo mnohem lepší odstranit chudobu, ale postavíme-li věc takto, implikujeme tím, jako by zákaz [prodeje orgánů] a ‚pozvednutí z chudoby' byly nestejně žádoucí variace na totéž obecné téma. [Ve skutečnosti jde o] přímé protiklady. Ochrana chudých před prodejem ledvin prostřednictvím odstranění chudoby funguje tak, že rozšiřuje škálu možností až do doby, než bude k dispozici něco lákavějšího – a je to samozřejmě mnohem vhodnější metoda. Ale zákaz prodeje sám o sobě pouze ještě více zužuje již tak ubohou škálu možností" (63). Jinými slovy, je-li někdo proti prodeji orgánů, protože se mu jeví na chudých lidech vynucený, měl by si uvědomit, že zákazem této praxe rozsah jejich svobody dále omezuje, aniž by jim jakkoli pomohl jiným způsobem. To je jistě provokativní teze, ale v kapitole o etice získávání orgánů z právě zemřelých dospívá Richardsová k podobně nekonvenčním závěrům. Obvykle se má za to, že námitky, zvláště ze strany pozůstalých, proti posmrtnému využití orgánů souvisejí s tradičními představami o povinné úctě vůči zemřelým a o nutnosti zachovat integritu pohřbívaného těla. Vzápětí se však ukazuje, že i v těchto tradičních představách bylo vždy místo pro řadu výjimek (málokdo trval např. na tom, že úcta k mrtvému invalidovi vyžaduje, aby byl pochován i s amputovanou končetinou, atd.). To naznačuje, že neochota k posmrtnému vytěžení našich orgánů nepramení z přání podržet si tělesnou integritu i v záhrobí. Z analýzy způsobů, jak běžně mluvíme o našich tělech a jejich posmrtné manipulaci, vyvozuje Richardsová, že „v hlubokém znepokojení lidí, jež chtějí zabránit využití svých mrtvých těl jinými lidmi, nejde ani tak o právo zabránit tomuto využití, jako spíše o to mít kontrolu nad jejich využitím – nebo přinejmenším o to nepřenechat neznámým lidem kontrolu nad jejich užitím" (168; zvýraznění v originále). Takže se ukazuje, že naše tělesné orgány ve skutečnosti považujeme za cosi jako movitý majetek, a podle Richardsové bychom tomuto chápání měli přizpůsobit i naše legální normy. To by mimo jiné umožnilo obejít se bez souhlasu pozůstalých s dárcovstvím orgánů po jejich zesnulých rodinných příslušnících. Častá neochota pozůstalých udělit takový souhlas pramení ze skutečnosti, že na dárcovství orgánů je nahlíženo jako na součást problematiky nakládání s tělem zesnulého (řádný pohřeb, rituály, truchlení), 918 Filosofický časopis 2014/6 které opravdu spadá do kompetence pozůstalých, a nikoli jako na součást vypořádání majetku po zesnulém, o něž se postaral on sám prostřednictvím závěti. Pozůstalí, kteří o zesnulého pečovali v jeho nemoci, přirozeně považují za předmět své péče i mrtvé tělo, a v takových okamžicích je pro ně extrémně těžké vyjednávat s nemocničním personálem (který je naopak ve velké časové tísni). Pokud bychom se rozhodli, že dárcovství spadá do sféry vypořádání majetku, ulevilo by se pozůstalým i lékařům. Dále, pokud bychom začali považovat orgány zesnulého za jeho majetek, měli bychom přehodnotit zákaz adresného dárcovství orgánů. V současnosti je totiž praxe taková, že zatímco v případě živých dárců se více méně vyžaduje, aby byl darovaný orgán určen konkrétnímu příjemci, v případě posmrtného dárcovství je něco takového odmítáno. Pokud bychom si zvykli považovat orgány zesnulého za jeho majetek, vyplývalo by z toho, že bychom měli také respektovat případné instrukce v závěti o tom, komu dané orgány připadnou.2 Jak eliminace souhlasu příbuzných, tak připuštění adresného dárcovství by nepochybně zvýšily množství dostupných orgánů. Podobný efekt by měl i další návrh Richardsové: zavedení přísné reciprocity dárcovství. Zdá se, že spíše než aby se vzdal absolutní kontroly nad svým tělem, je každý z nás raději ochoten riskovat nižší hranici dožití. Ztráta této absolutní kontroly je totiž povětšinou pravděpodobně spojována s představou nějaké utilitaristické utopie, v níž by kterýkoli zdravý jednotlivec mohl být proti své vůli rozebrán na jednotlivé orgány v zájmu blaha společnosti. Problém je v tom, že lidé odmítající darovat své orgány po smrti za současné praxe nijak neriskují snížení délky svého dožití: orgány jsou totiž distribuovány zcela nestranně, takže na ně v případě potřeby mají nárok i odmítači dárcovství. To nelze hodnotit jinak než jako nespravedlnost. Proto by bylo fér, aby ti z nás, kdož odmítnou darovat po smrti své orgány, nesli za svou neochotu riziko tím, že v případě potřeby transplantátu budou až na samém konci seznamu příjemců. The Ethics of Transplants obsahuje ještě dvě další kapitoly: jedna je věnována metodologii morálního zkoumání, druhá problémům spojeným s určením okamžiku smrti. Úvahy o metodologii obsahují užitečné poznámky například o místě intuicí v morálním uvažování, ale doporučuji především poslední kapitolu o tom, jak se ve světle požadavků transplantační medicíny jeví diskuse o kritériích stanovení okamžiku smrti. I kdyby otázky o souhlasu s darováním orgánů po smrti byly zodpovězeny, zbývá totiž další okruh problémů. Donátor orgánů musí být mrtvý, ale zároveň je třeba, aby jeho orgány byly co nejživější, tj. nejčerstvější. Jak stanovit okamžik, od něhož je potenciální donátor mrtvý, aby lékaři mohli bez otálení zachránit použitelné orgány? Od nepaměti byla za moment smrti považována zástava srdce a dechu. Kardiopulmonální kritérium však přestalo dávat smysl od doby, 2 Prof. Helena Haškovcová mě upozornila, že tento návrh je z ryze biologického hlediska pochybný, pokud by měl znamenat přenos na libovolného člověka. Příjemce musí být totiž s dárcem imunologicky kompatibilní. Recenze 919 kdy umělá ventilace dokáže zastoupit spontánní dýchání, jehož možnost zanikla kvůli nenávratnému selhání mozku. Zdálo by se tedy, že shoda na mozkovém kritériu smrti dává odpověď na otázku, kdy smějí lékaři odebrat pacientovi orgány: jakmile je brain-dead. Jenže dobře víme, že kontroverze ohledně této otázky trvá. Neboť zatímco jedni tvrdí, že pacient je mrtvý, protože nenávratně ztratil vědomí – a proto je třeba neváhat s odebráním jeho orgánů, dokud jsou čerstvé –, druzí věří, že žije, i kdyby vědomí už nikdy neměl nabýt – a proto by se odebrání jeho orgánů rovnalo vraždě. Stoupenci názoru, že i brain-dead pacient na ventilátoru je nedotknutelný, obvykle předpokládají, že z něj dosud nevyprchala životadárná ingredience, tradičně zvaná „duše". Dokud si nemůžeme být jisti, že tato cenná ingredience tělo opustila, je lépe s ním zacházet jako s živou osobou. Problém je samozřejmě v tom, že neexistují žádné vědecké, empirické prostředky, jak se o přítomnosti duše přesvědčit. Ale to znamená, že spor mezi zmíněnými dvěma hledisky není sporem o nějakých empirických faktech. „Neklademe si otázku, zda existuje nějaká šance, že se osoba vrátí; na to známe odpověď. Problém se tedy již netýká jistoty nenávratnosti, ale toho, které části celého organismu musejí být nenávratně ztraceny, aby byla osoba skutečně mrtvá. Jinými slovy, problém není v tom, zda je odchod trvalý,[...] ale zda je úplný" (227; zvýraznění v originále). Zatímco zastánci prvního stanoviska se domnívají, že osoba odešla úplně, je-li ztracen její mozek; podle obhájců druhého názoru neodešla, dokud si nemůžeme být jisti, že odešla i empiricky nezjistitelná duše. Avšak nejde-li mezi těmito dvěma hledisky o empirický spor týkající se fyzického stavu pacientů, kteří nenávratně ztratili schopnost vědomí, pak se nejspíš jedná o problém praktický, o to, „jak s nimi zacházet" (233; zvýraznění v originále). Z toho je zřejmé, že problém určení momentu smrti přesahuje kompetenci lékařů, ačkoli tradičně jsme očekávali jeho vyřešení právě od nich. Etické problémy je tedy třeba řešit pečlivým rozvažováním na úrovni celé společnosti. Richardsová osobně navrhuje, že „lidé by měli být považováni za mrtvé, když jejich vědomý život skončil [...], i když lidský organismus, lidská bytost, je ještě naživu" (237). Je nasnadě, že taková změna postoje by mimo jiné rozšířila nabídku orgánů k transplantaci, a tak pomohla zachránit mnoho životů. Jak jsem zmínil již v úvodu, Richardsová má mimořádný dar formulovat své úvahy jasně a srozumitelně, takže je může sledovat specialista i laik. Jednou z výhod této argumentační průzračnosti je i to, že čtenář rozliší mezi jednotlivými premisami ty, které se jeví jako slabší, od těch silnějších. Pisateli těchto řádků se jeví méně přesvědčivou teze, že o našich orgánech fakticky uvažujeme jako o majetku. Není náš vztah k našim vlastním tělům přece jen intimnější než k sebecennějším předmětům, jež vlastníme? Domnívám se, že by stálo za to prozkoumat ještě podrobněji otázku, nakolik je mé tělo více než jakýkoli jiný objekt součástí mé identity. Pokud by se taková souvislost prokázala, je možné, že by Richardsová nemohla odvodit některé ze svých radikálních praktických doporučení. Tomáš Hříbek