. május Etika és egészségpolitika T A N Y I ATTILA K O L L Á N Y I ZSÓFIA 2 © DEMOS Magyarország Alapítvány 2008. 3 1. RÉSZ: BEVEZETÉS 2. RÉSZ: JOG AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSHOZ 2.1 Egészség és/vagy egészségügyi ellátás? 2.2 Mit jelent az igazságosság? 2.3 Haszonelvûség 2.3.1 Gibbard haszonelvû rendszere 2.3.2 A haszonelvûség kritikái 2.3.3 Gyakorlati példák a haszonelvûség alkalmazására a hozzáférésben 2.4 Libertarianizmus 2.4.1 Nozick libertarianizmusa 2.4.2 Buchanan liberális egészségügyi modellje 2.4.3 Gyakorlati példák a libertarianizmus megjelenésére a hozzáférésben 2.5 Közösségelvûség 2.5.1 Michael Walzer közösségelvûsége 2.5.2 Emanuel „liberális közösségelvûsége" 2.5.3 Gyakorlati példák a közösségelvûség megjelenésére a hozzáférésben 2.6 Egyenlôségelvûség 2.6.1 Ronald Dworkin aukciója és hipotetikus piaca 2.6.2 Norman Daniels méltányos esélyegyenlôsége 2.6.3 Gyakorlati példák az egyenlôségelvûség megjelenésére a hozzáférésben 3. RÉSZ : MAKROALLOKÁCIÓ 3.1 Haszonelvûség 3.2 Közösségelvûség 3.2.1 A CHP-k kialakítása és felépítése 3.2.2 A CHP megvalósíthatósága 3.3 Egyenlôségelvûség 3.4 Makroallokáció és annak elvei a gyakorlatban 4. RÉSZ : MÉLTÁNYOS DEMOKRATIKUS PROCEDÚRA 5. RÉSZ: ÖSSZEGZÉS HIVATKOZOT T IRODALOM T a r t a l o m j e g y z é k 4 6 6 8 8 9 11 12 14 14 14 17 21 21 22 23 26 27 29 30 33 34 37 37 39 40 43 47 51 53 4 A DEMOS Magyarország Alapítvány jelen tanulmányában az egészségügyi rendszert vetjük etikai szempontú vizsgálat alá, elsôsorban az egészségügyi rendszer igazságosságát, egyáltalán az egészségügyi ellátással kapcsolatban értelmezhetô igazságosság mibenlétét illetô kérdéseket feltéve. A fejlett nyugati országokban az egészségügy etikai dimenziója hosszú évtizedek óta áll a tudományos érdeklôdés középpontjában, Magyarországon ezzel szemben alig néhányan foglalkoznak ezzel a területtel. Maga a megközelítés pedig – néhány specifikus, ám különösen „népszerû" problémakörtôl, így például az abortusz vagy az eutanázia kérdésétôl eltekintve – szinte egyáltalán nem vált a társadalmi közbeszéd tárgyává. Ezzel együtt aligha találunk olyan embert, akinek ne volna többé-kevésbé szilárd álláspontja azzal kapcsolatban, hogy milyen is volna az igazságos egészségügyi rendszer, az kinek mit és miért biztosítana. Ez így helyénvaló is. Természetüknél fogva az etikai kérdések eldöntése nem kisajátítható valamely szakmai, szakértôi csoport által, velük kapcsolatban egyetlen orvos vagy politikus sem kompetensebb, mint bármely állampolgár. Ugyanakkor, ahogy számos, nagyon különbözô következtetésekre jutó etikai elmélet verseng egymással sokfélék lehetnek az ezek mentén kialakított egészségügyi rendszerek is. Ráadásul sokszor egyáltalán nem könnyû a különféle etikai indíttatások által felvázolható lehetôségek közötti választás. Arra az egészen egyszerû kérdésre például, hogy mi az egészségügyi rendszer célja, nagyon sokféle válasz adható. Mindenki számára egyenlô hozzáférést biztosítani az egészségügyi szolgáltatásokhoz? Minél nagyobb egészségnyereséget elérni? Mit jelentene ez pontosan? Minél több ember, minél több életév megmentését, minél jobb minôségû életek „elôállítását"? Bár ezekre a kérdésekre valószínûleg valamenynyien határozott válaszokat tudunk adni, ha alaposan megvizsgáljuk ezeket, kiderülhet, hogy a megoldások akár egymásnak homlokegyenest ellentmondó célokat is jelenthetnek. Az az egészségügyi rendszer például, amelyik mindenkinek minden elérhetô ellátáshoz egyenlô hozzáférést biztosít, valószínûleg nem lesz maximálisan hatékony a bármiféleképpen értelmezett egészségnyereség szempontjából, vagyis az egyenlôség és a maximális hasznosság kívánalmai nem elégíthetôk ki egy idôben. De a különféleképpen értelmezett „hasznok" is ellentmondásba kerülhetnek egymással. Ha erôforrásaink korlátozottak (márpedig azok), és a következô két lehetôség közül csak az egyiket tudjuk megvalósítani, akkor egy ember életét hosszabbítsuk meg tíz évvel vagy tíz emberét fejenként eggyel? Felmerülhet az a kérdés is, hogy figyelembe kell-e vennie az egészségügyi rendszernek azt, hogy vigyázott-e valaki az egészségére, vagy tudatosan és felelôtlenül rombolta azt? De mielôtt rávágnánk a választ, gondoljuk meg, biztos, hogy mindenki, aki nem „vigyáz" az egészségére, teljes mértékben felelôssé is tehetô-e ezért. Tanulmányunk egyik célja, hogy világosan bemutassuk a sokféle forrásból táplálkozó és számtalan irányba mutató etikai elvek gyökereit, azokat a koherens, jól kidolgozott, az erkölcsfilozófia tárgykörébe tartozó elméleteket, amelyek mindennapi meggyôzôdéseinkben, döntéseinkben is tetten érhetôk. Ennél azonban tovább akarunk menni. Tanulmányunk végsô célja, hogy a ma Magyarországon létezô egészségügyi rendszer etikai alapjait azonosítsuk, rámutatva az annak kialakításában fellelhetô, esetleges inkoherenciákra is. A legkevesebb, amit állíthatunk, hogy bár bizonyos helyeken (egészségpolitikai dokumentumokban, jogszabályokban) fellelhetôk etikai indíttatású hivatkozások, a rendszer egésze nem áll egységes etikai alapokon. 1. RÉSZ: BEVEZETÉS 5 A tanulmányban két területre koncentrálunk: az egészségügyi ellátási javakhoz (health care resources) történô hozzáférés megalapozására, amit tipikusan igazságossági megfontolásokra építenek, illetve a szûk erôforrások konkrét elosztását szabályozó, makroallokációs mechanizmusokra. A hozzáféréssel, a hozzáférés igazságosságával kapcsolatban az egyenlôségelvû, a haszonelvû, a közösségelvû, valamint a libertariánus elméletet mutatjuk be részletesen, az allokáció kapcsán pedig ugyanezeket, kivéve az allokációt eleve elutasító libertariánus elméletet. Az elméletek bemutatása mellett mindenhol praktikus példákat szerepeltetünk, részben a magyar egészségügyi rendszer területérôl, részben más, jellemzôen nyugati országok egészségügyi rendszereibôl. 6 2. RÉSZ: JOG AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSHOZ Az egészségpolitika etikája két nagy területre oszlik. Mindkettô az egészségügyi ellátási javak elosztására koncentrál, de ezt különbözô megközelítéssel, különbözô absztrakciós szinten teszi. Az elsô megközelítés az egészségügyi ellátásokhoz történô hozzáférést vizsgálja, a második pedig azt, hogy miként történik egy egészségügyi rendszerben a rendelkezésre álló erôforrások allokációja. Az elsô megközelítés központi kérdése az, hogy kötelessége-e az államnak az állampolgárok részére hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátási javakhoz vagy sem. Ehhez szorosan kapcsolódik az is, hogy ez a kötelezettség jogok formáját ölti-e az állampolgárok oldalán 1 . Végül a terület harmadik vizsgált problémaköre az állami kötelezettség pontos tartalmát érinti. Fontos ugyanis tudnunk, hogy pontosan mire is terjed ki ez a kötelezettség: csupán egy egészségügyi szolgáltatásminimum biztosítására, vagy arra, hogy az ellátórendszernek minden állampolgár egészségügyi szükségleteit ki kell elégítenie, vagy esetleg még ezen is túlmegy. Elemzésünkben mi az elsô és a harmadik kérdéskör vizsgálatára koncentrálunk, vagyis arra keressük a választ, hogy kell-e, és ha igen, mit kell biztosítania az államnak. 2.1 Egészség és/vagy egészségügyi ellátás? Mielôtt rátérnénk az elemzésre, röviden tisztáznunk kell, hogy mihez való jogról, mihez való hozzáférésrôl is beszélünk: az egészséghez mint olyanhoz vagy az egészségügyi ellátási javakhoz. A filozófiai szakirodalom egészen mostanáig leginkább az utóbbira koncentrált 2 , de egyre több tanulmány az egészségügyi ellátás helyett 3 az egészséggel foglalkozik, sôt azok közül is, akik korábban az egészségügyi ellátásra koncentráltak, ma már sokan az egészség szerepét hangsúlyozzák 4 . Logikusnak tûnik, hogy az egészséget helyezzük vizsgálódásunk fókuszába, hiszen mi másért érdekelne minket az egészségügyi ellátás, ha nem azért, mert maga az egészség érdekel minket? Míg az egészség számos szempontból fontos adottság, az egészségügyi ellátás csak egy annak sok meghatározó eleme közül, a felmérések szerint ráadásul nem is a legfontosabb 5 . Számtalan okunk van törekedni arra, hogy javuljon az emberek egészségi állapota, illetve – jelen tanulmány szempontjából különösen – hogy csökkenjenek az egészségi állapotbéli egyenlôtlenségek 6 . 1 A jogok klasszikus felfogása szerint az, aki a joggal rendelkezik, jogosult valamire valamely másik féltôl (ez éppúgy lehet személy, mint intézmény), ezért ennek a másik félnek kötelessége a jog tárgyát biztosítani a jogosult számára. A jog lehet erkölcsi és törvényes jog is: az elôbbi esetben a jog alapját/igazolását valamilyen erkölcsi elmélet adja, míg az utóbbi esetben a törvény az, ami igazol. Erkölcsi jog például valamennyi alapvetô emberi szabadságjog, jóllehet ezeket a legtöbb országban törvények is garantálják. Az erkölcsi joggal szemben álló kötelezettség erôs, amennyiben mindenkinek, aki megfelelô helyzetbe kerül, biztosítania kell a jog tárgyát a jogosultnak. Léteznek ugyanakkor gyenge kötelességek is, amelyeket mindenki maga vesz magára: tipikusan ilyenek a karitatív kötelességek vagy a lelkiismereti kötelességek. Ezekhez nem társulnak nekik megfelelô jogok és jogosultságok, csak azt a személyt kötelezik, aki felvállalta ezeket és csak arra, amit felvállalt. Ez alapján talán már érthetô, miért helyezzük mi itt a fókuszt az erkölcsi jogokra: a hozzájuk társuló kötelességek nem önkéntesek, ezért ha valóban (erkölcsi) jogunk van az egészségügyi ellátáshoz, akkor azt valamilyen mértékben mindenki számára biztosítani kell. Egyesek szerint ugyanakkor nem feltétlenül van szükség erre a megkötésre, mivel az önkéntesen vállalt kötelességekre is lehet állami elosztó politikát építeni, legalábbis az egészségügyi ellátás esetében (lásd például a késôbb a libertarianizmus kapcsán bemutatott elméleteket). 2 Daniels 1985; Segall 2007 3 Anand 2002; Culyer és Wagstaff 1993; Le Grand 1987; Williams és Cookson 2000; Hausman 2007; Sreenivasan 2007; Peter 2001 4 Brock 2000; Daniels 2001 5 Wilkinson 1996; Kawachi, Kennedy és Wilkinson 1999 6 Woodward és Kawachi 2007 7 Ezek közül talán az igazságosság a legfontosabb: az emberek egészségi állapotának egyenlôtlenségei javarészt igazságtalannak tekinthetôk, ezért azokat csökkenteni kell. Ezzel az állítással, illetve annak folyományaival kapcsolatban még akkor is számos kérdésben egyetértés van az emberek között, ha nem tisztázzuk, pontosan mit is értünk itt igazságosság alatt. Az egészségi állapot javítása melletti, további indok, hogy az egészségi állapot bizonyos egyenlôtlenségei a társadalom minden tagjának károsak lehetnek. A rossz higiénés körülményeknek, a fertôzô betegségeknek, de az alkoholizmusnak vagy a drogfogyasztásnak is vannak olyan, úgynevezett externális hatásai, amelyek a közvetlenül érintetteken kívül másokra, végsô soron az egész társadalomra hatással vannak. Az állami erôforrásoknak az egészségi állapot javítása érdekében történô mozgósítása mellett szól egészen egyszerûen az is, hogy emez, vagyis az egészségi állapot szoros függvénye amannak, vagyis az állami politikának. Megfelelô intézkedésekkel – adópolitika, szabályozási kérdések, jóléti szolgáltatások stb. – az emberek egészségi állapota látványosan javítható „indirekt", az egészségügyi rendszeren kívüli módszerekkel is, mivel így csökkenthetôk a köztük lévô egyenlôtlenségek. Természetesen mindegyik indok vitatható, még a legerôsebb is, ahogy arra már korábban is utaltunk. Ettôl függetlenül egyre inkább egyetértés alakul ki abban, hogy az egészség és nem az egészségügyi ellátás az alapvetô ügy, és ezért az egyenlôtlenségek megszüntetésének feladata sem maradhat kizárólag az utóbbi keretein belül. Jogosan merülhet fel hát a kérdés, hogy ebben a tanulmányban miért szûkítjük le a vizsgálódás körét az egészségügyi ellátásra. Filozófiai okunk nincs erre. Ilyen, egyébként gyakran hivatkozott indok 7 lehetne, hogy az egészség nem elosztható jószág (nem tudok elvenni valakinek az egészségébôl, hogy másnak adjam). Ha valahogy azonban mégis ilyesmire törekszünk, akkor mondhatnánk, hogy azt csak az egészségügyi szolgáltatások elosztásán keresztül lehet megvalósítani. Az az állítás, hogy az egészség nem elosztható, természetesen igaz, a második állítás viszont hamis. Annak hátterében, hogy egyáltalán legyen értelme az egészség „elosztásáról" beszélni, ugyanis éppen az a meggyôzôdés húzódik meg, hogy azt számos, a szigorúan értelmezett egészségügyi szolgáltatásokon kívüli tényezô befolyásolja. Az igazán érdekes kérdés tehát nem az, hogy miként oszlanak el az egészségügyi ellátási javak, hanem az, hogy miként oszlanak el mindazon javak, amelyek az egészségi állapotot befolyásolhatják. Az újabb irodalmak ezért már leginkább az egészség társadalmi meghatározóival 8 (social determinants of health) foglalkoznak, és azok igazságos elosztását kutatják 9 . Nincs tehát elméleti indokunk arra, hogy az egészség helyett az egészségügyi ellátással foglalkozzunk. Hogy mégsem az egészségre koncentrálunk, az egyrészt azért van, mert túl bonyolult kérdés ahhoz, hogy érdemlegesen tudjuk elemezni. Már abban az alapvetô kérdésben sincs egyetértés, hogy mi tartozik az egészség társadalmi meghatározói közé. Nagyobb probléma azonban, hogy gyakorlatilag nem létezik az elosztás igazságosságának magát az egészséget érintô, kidolgozott elmélete, szemben az egészségügyi ellátás elosztásával kapcsolatos igazságosság kérdésével. Ezen a területen sokkal magasabb fokú a kidolgozottság. Számos elmélet, megközelítés létezik, és ezek sokat segíthetnek a ma Magyarországon releváns kérdések felvetésében, illetve azok tisztázásában. Erre nagy szükség is van, hiszen nálunk az egészségügyi ellátás – más országokban részletesen elemzett és széles körben megvitatott – elosztási kérdései sem élveznek különösebb figyelmet. Bár szokás nemzeti kockázatközösséget meg igazságosságot és méltányosságot emlegetni, de szinte semmilyen párbeszéd nem folyik arról, hogy mit is kell érteni ezen fogalmak alatt. Ezért úgy véljük, nem védhetetlen az a döntés, hogy vizsgálódásainkat egyelôre csak az egészségügyi ellátási javak elosztására szûkítjük. 7 Lásd például Daniels 1985, 6; Segall 2007, 15 8 Ezek a tényezôk lehetnek anyagiak – relatív jövedelem, jövedelem eloszlása, fizikai környezet, életmód, oktatás, társadalmi struktúra, politikai folyamatok –, és lehetnek pszichológiaiak (társadalomlélektaniak) – tisztelet, elismerés, önbecsülés, emberi kapcsolatok, stressz – is. 9 Brock 2000; Daniels 2001; Wilkinson és Marmot 2006; Wilkinson 2006 8 2.2 Mit jelent az igazságosság? Most, hogy tisztáztuk, mivel nem foglalkozunk, áttérhetünk az egészségügyi ellátási javak elosztásával kapcsolatos elméletek vizsgálatára. Mint említettük, az egészségügyi ellátáshoz való jogot a legtöbb országban tipikusan méltányossági, igazságossági megfontolásokra alapozzák (az angol nyelvû szakirodalomban leggyakrabban elôforduló kifejezések, a 'just', 'fair', 'equitable' distribution mind erre utalnak). Önmagában azonban az, hogy igazságosságra vagy méltányosságra törekszik, semmit nem mond egy adott megközelítés konkrét érvrendszerérôl. Az igazságosság fogalma, annak tartalma ugyanis tisztázatlan 10 : nemcsak a köznapi gondolkodásban, de a filozófiában is számtalan különbözô tartalommal tölthetô fel. Ezért elôször itt is azt kívánjuk világossá tenni, hogy az igazságosság mely felfogásai nem érdekelnek minket. Az egyik domináns megközelítés az igazságosságot gyakorlatilag a formális egyenlôséggel azonosítja. Eszerint az „egyenlôket" egyenlôkként, a „nem egyenlôket" nem egyenlôkként kell kezelni. Bár ez az úgynevezett formális igazságossági megközelítés valószínûleg elsôre bárki számára tetszetôsnek tûnik, hamar kiderül, hogy éppen a legfontosabbat nem tisztázza, vagyis hogy mikor is tekint két embert egyenlônek, melyek azok a kritériumok, amelyek viszonylatában az egyenlôség értelmezendô. Éppen ezekkel a kritériumokkal foglalkoznak az úgynevezett materiális igazságossági elméletek. Ezek – elméletrôl elméletre változóan – az egyenlôség kritériumának tekinthetik például a szükségletet, az érdemet, az erôfeszítést, a hozzájárulást és még sok más lehetséges szempontot. Az igazságossági elv tehát ezen megközelítéseknél az, hogy „mindenkinek a szükséglete szerint", „mindenkinek az érdeme szerint" és így tovább. A probléma az 11 , hogy különbözô elosztási helyzetekben különbözô kritériumokat alkalmazunk, tartunk megfelelônek: az adófizetésnél a teherviselô képességet, az életmentô egészségügyi beavatkozásoknál a szükségletet, a jutalmazáskor az érdemet. Sôt az is elôfordulhat, hogy egy adott helyzetben több materiális elv is alkalmazható lenne. Minden ilyen esetben el kell dönteni, hogy melyik elv alkalmazandó, vagy ha több elv is alkalmazható, akkor miképp súlyozzuk azokat. Önmagukban, ezen döntési mechanizmusok pontos leírása nélkül a materiális elvek tehát nem alkothatják az igazságosság teljes elméletét, nem teszik lehetôvé, hogy bármely elosztási döntésrôl megállapíthassuk, hogy az „igazságos" vagy sem. Olyan koncepcióra van szükségünk, amely pontos útmutatást ad arra nézve, hogy milyen helyzetben melyik materiális elvet használjuk, illetve hogy miként súlyozzuk azokat, ha többet kell egyszerre alkalmazni. Valamiféle általános igazságosságelméletet kell tehát keresnünk – ilyenbôl azonban több is van. Az itt következôkben négy általános igazságelméletnek, a haszonelvûségnek, az egyenlôségelvûségnek, a közösségelvûségnek és a libertarianizmusnak az egészségügyi ellátásra vonatkozó elképzeléseit tekintjük át 12 . 2.3 Haszonelvûség A haszonelvû gondolkodás magva az, hogy az a helyes elosztás, amely a legnagyobb elérhetô hasznosságot, a legjobb következményeket produkálja. A haszonelvûeknél a társadalmi szintû hasznosság nem egyéb, mint az egyéni hasznosságok egyszerû összege. A haszonelvûek által követett stratégia átfogó: azt vizsgálják, hogy mi következik ebbôl az általános elvbôl az egészségügyi ellátási javak elosztására nézve. Ebbôl rögtön három általános következtetés vonható le 13 . 10 Beauchamp és Childress 1994, Chapter 6; Daniels 1985, Chapter 1 11 Rawls 1971 12 Azok körében, akik specifikus témánk, az egészségügyi ellátás javainak elosztását illetôen szeretnének bármely helyzetben alkalmazható elvekhez jutni, két megközelítés dominál. (Jacobs 2004, 176-8) Az átfogó stratégiával élôk az általános elméletbôl akarják levezetni az egészségpolitikával szembeni elvárásokat, míg a korlátozott stratégia hívei amellett érvelnek, hogy az egészségügyi ellátás különleges jószág, az annak elosztását szabályozó elvek legjobb esetben is kiterjesztései, de semmiképp sem inherens részei valamely általános elméletnek. Az egyes elméletek bemutatásakor utalunk majd arra, hogy azok az átfogó vagy a korlátozott stratégiát követik-e. 13 Buchanan 1981/2006, 635-6; Beauchamp és Childress 1994, 335-6 9 A. A haszonelvû rendszerben nem garantált az egészségügyi ellátáshoz és még kevésbé az egyenlô ellátáshoz való jog. B. A haszonelvû irányzat csak akkor ismeri el a jog létét, ha empirikusan – vagy inkább gondolatkísérletek útján – igazolható, hogy a konkrét körülmények között valóban valamiféle jog intézményi szintû biztosítása eredményezi a legnagyobb hasznosságot. C. Az azonban, hogy ez a jog mindenkire vagy minden ellátásra nézve egyenlô lesz, még ekkor sem biztos (csak ha – az eddigiekkel összhangban – az egyenlô jog biztosítja a legnagyobb összhasznosságot) 14 . Bár a haszonelvûség kifinomultabb változatai nem követelik meg, hogy a mindennapi életünket is folyamatosan a haszonelvûség szerint éljük, azt megkívánják, hogy a legalapvetôbb intézményi szinten legalább haszonelvû igazolást alkalmazzunk. Magyarán, miközben az egyénnek nem kell minden egyes döntésénél a haszonmaximalizálást célul tûzni, sôt a jogok is beépíthetôk a haszonelvû intézményi rendszer garanciái közé, ezen jogok végsô igazolásának – mint fent is láthatjuk – haszonelvûnek kell lennie 15 . Egyes haszonelvû gondolkodók szerint még ezekkel a megkötésekkel is létezhet jog, mégpedig akár egyenlô jog is az egészségügyi ellátáshoz. 2.3.1 Gibbard haszonelvû rendszere Allan Gibbard az úgynevezett ex ante Pareto-elvet 16 társítja a haszonelvûséghez. Eszerint két intézkedés közül etikailag az a jobb, aminek esetében minden egyes ember kilátásai legalább annyira jók, mint a másik intézkedés esetében, és legalább egy ember kilátásai jobbak 17 . Egy kilátás Gibbard szerint annál „jobb", annál kívánatosabb az egyénnek, minél nagyobb eséllyel teszi lehetôvé, hogy azt az életet élje, amely a legnagyobb (meg)elégedettséget jelenti a számára. Az intézkedéseket minden konzekvenciájukkal, így (egészségügyi ellátásokról lévén szó) egészségi hatásaikkal, költségeikkel, az általuk okozott, egyéb terhekkel (például fájdalommal) együtt kell tekintenünk. Gibbard további feltétele, hogy az adott intézkedésnek mind technológiailag, mind gazdaságilag megvalósíthatónak kell lennie 18 . Egy intézkedés tehát elôremozdulást jelent, vagyis a haszonelvû rendszerben elfogadható, ha az alábbi feltételek mindegyike teljesül: A. Senkinek a kilátásai sem romlanak. B. Legalább egy ember kilátásai javulnak. C. Az intézkedés technológiailag/gazdaságilag megvalósítható. Ezen alapelvek lefektetését követôen Gibbard az alábbi három kérdésre keresi a választ. 1. Elvárható-e a lehetô legjobb ellátás? Gibbard szerint a fenti elvek nem követelik meg, hogy mindenkinek a lehetô legjobb egészségügyi ellátást nyújtsuk 19 . Ha például a „lehetô legjobb" olyasmi volna, ami technológiailag és/vagy gazdaságilag kivitelezhetetlen, teljesítését az elv eleve kizárja. Senki nem „követelhet" magának gyógyszert egy gyógyíthatatlan betegségre, és senki nem várhatja el, hogy egy, a világ összes erôforrását felhasználva sem kifizethetô ellátást biztosítsanak a számára. 14 Tehát, bár eddig az egészségügyi ellátáshoz való jog alatt egyenlô jogokat értettünk, a haszonelvûségben semmi garancia nincs arra, hogy végeredményképpen ezt is kapjuk . 15 Ez sokak szerint kérdésessé teszi, hogy beszélhetünk-e egyáltalán jogokról. 16 A Pareto-elv azt mondja ki, hogy minden olyan változás javulásnak tekinthetô egy helyzetben, ahol miközben legalább egy szereplô helyzete javul, egyetlen szereplô helyzete sem romlik. Az ex ante kitétel azt jelenti, hogy elôre, a konkrét esemény megtörténte elôtt megítélhetô annak etikai értéke. 17 Desirable – jó, vonzó, kívánatos. 18 Gibbard 1984, 265, 268-270 19 Gibbard 1984, 270-3 10 De még ha feltételezzük is, hogy a legjobb ellátás kivitelezhetô, akkor is valószínûtlen, hogy mindannyian minden beavatkozással kapcsolatban úgy ítélnénk, hogy az – függetlenül az árától és a hatékonyságától – növeli saját hasznosságunkat. Márpedig a fenti elv pontosan ezt követelné. Például egy képtelenül drága vagy épp veszélyes beavatkozást, ami ráadásul esetleg csak egészen minimálisan javít a páciens életesélyein vagy életminôségén, aligha tekintenénk olyannak, ami javítja az összhasznosságot 20 . Vagy gondoljunk a szépészeti mûtétekre: bár valószínûleg mindannyiunkon lenne „igazítanivaló", és sokan anyagilag is megengedhetnének maguknak egy ilyen operációt, mégis csak az emberek kisebbik része vállalja ezt. Ennek elsôdleges oka valószínûleg az, hogy összességében – költségeivel, kockázataival, az okozott fájdalommal együtt – legtöbbünk számára, ha nem is csökkenti, de a lélektani határt nem kellô mértékben meghaladva növeli hasznosságunkat. Mely ellátások emelkedhetnének tehát a jog státuszára? A probléma a legjobban egy biztosítási döntéssel modellezhetô: milyen ellátásokra vennének biztosítást az emberek egy piaci szituációban, és milyenekre nem 21 ? Azok az ellátások, amelyekre – céljaiktól hajtva – kivétel nélkül mindannyian biztosítást kötnének, „érdemesek" arra, hogy jogként építsük be a rendszerbe, amelyekre viszont nem kötnének biztosítást, azok értelemszerûen nem jelentenek elegendô hasznosságot, ezért nem válhatnak joggá. Bizonyosan lennének olyan helyzetek, amikor a biztosítás megvásárlására vonatkozó döntés nemleges. A fent bemutatottak mellett még életmentô beavatkozások sem feltétlenül érik meg egy egészséges embernek, hogy minimális bekövetkezési eséllyel bíró betegség esetére biztosítsa magát. 2. Egyenlô-e a hozzáféréshez való jog? A második probléma, amit Gibbard vizsgál, az egyenlô hozzáférés jogának kérdése 22 : kell-e mindenkinek hozzáférést biztosítani a szükséges egészségügyi ellátáshoz, függetlenül attól, hogy milyen az illetô anyagi helyzete, hol lakik, milyen családba született stb. Másként fogalmazva: csak az egészségi állapot határozza meg a hozzáférést? Gibbard válasza bár nem határozott, de nemleges. A fent bemutatott biztosítási döntéshelyzetre az egyenlô hozzáférés problémája a következôképpen fordítható le: vajon mindenki ugyanazt a biztosítási csomagot vásárolná meg, ha a társadalmi és gazdasági helyzetük egyébként minden szempontból méltányos lenne 23 ? Gibbard szerint nem, mert számos olyan tényezô befolyásolná a döntést, amelyekben az emberek még ekkor is különböznének: személyes preferenciáiktól kezdve a lakóhelyük egészségügyi szolgáltatással való ellátottságán keresztül egészen a jövedelmi különbségekig, amelyeket egy méltányos világban sem küszöbölhetünk ki. Ugyanakkor, mint arra korábban már utaltunk, a valóságos piacokat Gibbard túl tökéletlennek tartja ahhoz, hogy a legjobb megoldást jelentsék az egészségügyi javak elosztására, többek között éppen azért, mert nem vagyunk haszonelvû értelemben tökéletes döntéshozók – vagyis nem hozunk okvetlenül az összhasznosságot maximalizáló döntéseket. Ennek megfelelôen Gibbard nem zárja ki annak a lehetôségét, hogy az egészségügyi ellátáshoz való a közel egyenlô hozzáférés eredményezné a legmagasabb összhasznosságot, amit a fent lefektetett elveket követve elérhetünk. 20 Bár vizsgálatunk tárgya, mint a bevezetôben már leszögeztük, az állam kötelezettségeinek tisztázása az egészségügyi rendszerekkel kapcsolatban, az egyéni szintû preferenciákba éppen úgy be kell épüljenek egy állami egészségügyi rendszer fenntartásának, finanszírozásának költségei is. Emellett egy adott beavatkozás költségeit „lehetôségköltségként" is felfoghatjuk: amit arra költünk, másra már nem költhetjük el. 21 Hangsúlyozzuk, hogy ez csupán egy modell. Gibbard annak ellenére, hogy példája merôben piaci szempontú, nem gondolja, hogy a piac lenne a megfelelô mód az egészségügyi ellátási javak elosztására. Ugyanis a piac a valóságban nem tökéletes, az emberek a valóságban nem tökéletes döntéshozók, ráadásul a biztosítási csomagokat nem felnôttként, hanem még a felnôtté válás elôtt, sôt talán a fogantatást megelôzôen kellene választani, ha a méltányos elosztást biztosítani akarjuk. Mindazonáltal a széles körben preferált ellátási csomagoknak jó modellje a biztosítási piac. 22 Gibbard 1984, 274-6 23 Méltányos alatt itt a haszonelvû értelemben vett méltányosságot értjük, vagyis a korlátozott erôforrások azon elosztását, amely a legnagyobb összhasznosságot eredményezi. 11 3. Kell-e minimális ellátás? Harmadikként Gibbard azt próbálja megmutatni, hogy a fenti elv viszont igenis megköveteli a tisztességes minimális ellátást 24 . Minimális ellátás alatt itt azt a csomagot kell értenünk, amelyre kivétel nélkül minden ember megkötné a biztosítást, miközben tisztában van a csomagban szereplô ellátások össztársadalmi költségével. Gibbard két érvet hoz az állítása alátámasztására: a) Intuitíven, a haszonelvûség szempontjait figyelmen kívül hagyva is mindenki vásárolna legalább valamilyen minimális biztosítási csomagot, amit azért Gibbard meglehetôsen bôkezûnek feltételez. Egy bizonyos szintig ugyanis bárki életkilátásait javítja az, hogy egyes egészségügyi ellátások elérhetôek a számára. b) Egy tisztán haszonelvû érv is felhozható az egyenlô minimálcsomag biztosítása mellett, aminek egyébként egy jól ismert, az imént tárgyalt egyenlô hozzáféréssel összefüggô, szintén haszonelvû érv az alapja. Eszerint az érvelés szerint, mivel bármely jószág, így a pénz határhaszna is csökkenô, vagyis minél több van belôle, annál kisebb hasznosságot eredményeznek az újabb és újabb egységek, az egy újabb extra forint jövedelemmel megvásárolható életkilátás-javulás a jövedelem növekedésével egyre kisebb elégedettségjavulást eredményez. Egyes haszonelvûek ezért azt gondolták, hogy ha fix nagyságú jövedelmet – vagy épp meghatározott mennyiségû egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést – kell elosztanunk a társadalomban, akkor a legméltányosabb, vagyis a legnagyobb összhasznosságot eredményezô elosztás az egyenlôség. Gibbard ezt ugyan nem utasítja el, de hozzáteszi, hogy az elv alkalmazhatatlan a gyakorlatban, hiszen a jövedelem (illetve ez esetben az elosztandó ellátásmennyiség) nem fix, hanem – megfelelô ösztönzôkkel – növelhetô nagyságú. Ezért is - mint azt a 2. pontban bemutattuk - nem érvel az egyenlô hozzáférés mellett. Vannak azonban olyan szükségletek – például a táplálkozás, a pihenés, és Gibbard ide sorolja az egészségügyi szükségleteket is –, amelyek kielégítése annyira sürgetô, vagy olyan nagy mértékben befolyásolja az életkilátások alakulását, hogy megéri miattuk elmulasztani az esetleg nagyobb hasznosságot hozó vágyak kielégítését is. Ezekre az elosztható jövedelem vagy ellátásmennyiség nagyságára való tekintet nélkül teljesül a csökkenô határhaszon elve, így esetükben valóban az egyenlô elosztás biztosítja a maximális hasznosságot. Mindenkinek szüksége van bizonyos mennyiségû táplálékra, de nagyobb lesz az összhasznosság, ha mindenki éhes marad egy kicsit, mint ha néhányan éhen halnak, míg a többiek teljesen jól laknak. Ugyanígy mindenkinek szüksége van jó fogakra, de minél több egészséges foga van valakinek, annál kisebb plusz hasznosságot eredményez egy újabb. Gibbard szerint az egészségügyi ellátások legtöbb formája ide tartozik, kivéve a nagyon költséges beavatkozásokat, és talán azokat, amelyek szinte alig javítanák a páciens életesélyeit, hiszen ezek esetében vagy a költségek túl nagyok, vagy a költségekhez viszonyított hasznosság túl kicsi. Gibbard tehát, miközben elutasítja az egyenlô hozzáférés elvét, elfogadja, hogy mindenkinek joga van egy tisztességes minimumhoz, ami viszont igen kiterjedt szolgáltatásokat tartalmaz. 2.3.2 A haszonelvûség kritikái Természetesen, mint minden jelentôsebb erkölcsi elmélettel, a haszonelvûséggel is vannak általános problémák 25 , de ezek tárgyalásával most nem foglalkozunk. Két, kifejezetten az egészségügyi alkalmazással kapcsolatos problémára azonban még így is fel kell hívnunk a figyelmet: 1. A jog mégsem igazolható empirikusan Ismét ki kell emelnünk, hogy a fent bemutatott, haszonelvû jogmegalapozás empirikus tényeken alapszik, és ezért esetleges. Nem is mindenki fogadja el, hogy az empíria igazolná az egészségügyi ellátáshoz való jogot. Sokan arra hivatkoznak például, hogy a fent leírt módon kialakított, bôséges minimumellátást bizto24 Gibbard 1984, 276-8 25 A legismertebb talán Rawls (1971), illetve Williams (1973) kritikája. 12 sító egészségügyi rendszer nem ösztönözné az embereket arra, hogy takarékoskodjanak a társadalom erôforrásaival.Pazarlóan bánnának azokkal, vagyis a rendszer nem biztosítaná az elérhetô legnagyobb hasznosságot – így a jog empirikusan nem igazolható. 2. Nem igazolható az egyenlô jog A fenti érvelés igaz az egyenlô jogok kérdésére is. Ez a terület is empirikus kutatást igényel, és mint láttuk, még Gibbard sem állítja, hogy az ellátáshoz való jog egyenlô (igaz, a tisztességes minimumhoz való jog nevében aztán részben visszacsempészi ezt az egyenlôséget). Tehát ha valaki azt szeretné megmutatni, hogy létezik jog az egészségügyi ellátáshoz, és ez a jog egyenlô – márpedig a legtöbb ezirányú vizsgálódásnak éppen ez a célja –, akkor nem biztos, hogy haszonelvû alapon érdemes közelítenie ezekhez a kérdésekhez. 2.3.3 Gyakorlati példák a haszonelvûség alkalmazására a hozzáférésben Nem ismerünk olyan egészségügyi rendszert, ahol a hozzáférésben közvetlenül alkalmaznák a hasznossági elvet. Ugyanakkor azt, hogy adott körülmények között kinek (milyen jellemzôkkel leírható embereknek) és pontosan milyen tartalmú szolgáltatást nyújtson az ellátórendszer, ma már szinte kivétel nélkül mindenhol hasznossági elvek mentén határozzák meg, ami leginkább az ellátások költséghatékonyságának meglehetôsen általános kívánalmában ragadható meg. Leegyszerûsítve ez azt a törekvést jelenti, hogy az egészségügyi rendszerek – szükségszerûen korlátozott forrásaikból – a lehetô legnagyobb „nyereséget" tudják elérni, a lehetô leghatékonyabban osztva el azokat. Ez azonban, bár nyilvánvalóan hatása van a hozzáférésre is, a makroallokáció tárgykörébe tartozik, amirôl tanulmányunk második felében részletesen írunk majd. Ugyanakkor ha az egészségügyi ellátási javak elosztása nem kellôképpen transzparens, hatékonysági szempontok is implicite erôteljesen befolyásolhatják magát az egyes ellátásokhoz való hozzáférést. Azt, hogy idôs vagy éppen végstádiumú betegek sokkal ritkábban részesülnek egyes, jellemzôen invazív vagy nagy forrásigényû ellátásokban, mint azok, akik jobb általános egészségi állapotúak, az egészségügy általában orvosinak tûnô érvekkel indokolja, vagyis azzal, hogy a rendelkezésre álló orvosi eszközökkel nem lehet érdemben javítani az illetô beteg állapotán. Valójában azonban ezeknek a döntéseknek a hátterében sokszor inkább hatékonysági, pontosabban a lehetséges hasznokat mérlegelô megfontolások állnak. 26 Az 1980-as évek közepén Angliában dokumentálták egy végstádiumú gyomorrákos beteg esetét, akinek legfeljebb néhány hete volt hátra az életébôl, de azalatt rendszeresen vérátömlesztésre lett volna szüksége ahhoz, hogy életben maradjon. 27 Bár minden vérátömlesztés meghosszabbította volna egy-két nappal az életét, a vég elkerülhetetlen volt, közben viszont teljesen kimerült volna a kórház vérkészlete. A kórház két vérátömlesztés után úgy döntött, nem részesíti a beteget több ilyen kezelésben, mondván, állapotán az eljárás nem képes javítani. Ez nyilvánvalóan nem volt igaz: így a beteg néhány hét helyett néhány nap alatt halt meg, ami az ô és hozzátartozói számára valószínûleg lényeges különbség. A valódi, merôben haszonelvû, jóllehet inkább allokációs indok az volt, hogy az így „megspórolt" vérkészítményekkel más, várhatóan még hosszabb ideig élô betegeket lehet kezelni. 1. Minimálcsomag Valamiféle általánosan, mindenkinek biztosított minimálcsomag alkalmazása szinte minden egészségügyi rendszerben bevett gyakorlat, jóllehet ennek létét a legritkább esetben indokolják a fent bemutatott, közvetlen hasznossági elvekkel. A haszonelvûség kiindulópontja minden esetben az egyén, és a társadalmi hasznosságot, társadalmi költségeket is csak az egyéni hasznosságokból, illetve költségekbôl levezetve értelmezi. A minimális ellátás biztosítása ugyanakkor a legtöbb országban a haszonelvûség megközelítésétôl merôben idegen elvi alapokon nyugszik. Befolyásolják az egyéni hasznokat figyelmen kívül hagyó, 26 Brockmann 2000 27 Kovács 2006, 172. 13 inkább egyenlôségelvû méltányossági megfontolások (ezekrôl a késôbbiekben bôvebben szólunk még), de akár olyan, egyéb társadalompolitikai szempontok is, amelyek maguktól az etikai megfontolásoktól is idegenek. Az, hogy a fejlett nyugati országok többségében, így Magyarországon is a gyerekek vagy a terhes nôk egészségügyi ellátása minden egyéb szemponttól függetlenül nagyon bôkezû, inkább magyarázható például népesedéspolitikai megfontolásokkal, mint bármiféle etikai elvvel. 2. A hipotetikus biztosítási piac Technikáját illetôen az Egyesült Államok – ma még 28 – alapvetôen magánbiztosításon alapuló egészségügyi rendszerére ráfogható volna, hogy Gibbard hipotetikus biztosítási piacát valósítja meg a gyakorlatban, így megfelel a haszonelvûségnek, de van két nagyon fontos szempont, ami miatt ez az állítás mégsem tartható. Egyrészt Gibbard nem véletlenül beszél hipotetikus piaci döntésekrôl: több okból sem fogadja el, hogy egy tényleges piacon kialakuló elosztás valóban maximális hasznosságot eredményezne. A valódi piacok ugyanis korántsem tökéletesek. A döntéshozó egyének közel sem annyira jól informáltak és racionálisak, mint azt ez a modell feltételezi, ráadásul a piac kínálati oldalán álló szereplôknek számtalan eszközük van arra, hogy torzítsák a mégoly „jó" döntéseket. Másrészt viszont a haszonelvûség és az USA egészségügyi rendszerének etikai alapját biztosító libertarianizmus (amit hamarosan részletesen is bemutatunk) közötti, sokkal alapvetôbb különbség, hogy a fent bemutatott haszonelvûség csak azért használja a biztosítási piac modelljét, hogy megállapítsa, melyek azok az ellátások, amelyekre kivétel nélkül mindenki kötne biztosítást, és amelyeket ennél fogva a „jog" rangjára emelhetnek a rendszerben, amely jogot akár az állam is biztosíthatja. Ez a lépés, a bármiféle állami kényszer ilyen jellegû igazolása pedig maximálisan idegen a libertarianizmustól, így az Egyesült Államok egészségügyétôl is. 3. Nagy értékû beavatkozásokhoz való hozzáférés Ha mégis konkrét példát szeretnénk arra, hogy mikor befolyásolják haszonelvû szempontok a hozzáférést az ellátáshoz, talán a különféle, nagyon nagy értékû beavatkozások, így például a különféle transzplantációk biztosíthatnak fogódzót. Bár valójában ezek is inkább köthetôk a makroallokációhoz (hiszen szûkös források, jelen esetben átültethetô szervek elosztására vonatkozó döntéseket jelentenek), a hozzáférés szempontjából is megközelíthetôk. Ahhoz, hogy egy új szerv befogadására alkalmasnak nyilvánítsanak valakit, szigorú feltételeknek kell megfelelnie, elsôsorban az általános egészségi állapotát illetôen. Ha egy szervért többen is „versengenek", az erre hivatott bizottság amellett a páciens mellett fog dönteni, aki várhatóan a legtovább, a legjobb minôségben fog tudni tovább élni a transzplantáció után, vagyis akinél az új szerv a legnagyobb hasznosságot eredményezi. Ez eddig egyszerû makroallokáció. Ha azonban tekintetbe vesszük Gibbard biztosítási piacát is, és feltesszük a kérdést, hogy kötne-e valaki egy (valószínûleg drága) biztosítást arra, hogy mondjuk hetvenéves korában – ha erre lesz szüksége – netán részt vehessen egy szívátültetésen úgy, hogy esetleg csak néhány nappal tud majd tovább élni az új szervvel, a legtöbb ember valószínûleg nemleges választ adna. Az itt a gyakorlatban alkalmazott, a hozzáférésre vonatkozó döntési mechanizmus tehát bizonyos tekintetben megfelel a haszonelvû megközelítés által diktáltnak. 28 Ebben a tanulmányban az Egyesült Államok egészségügyi rendszerére a legtöbbször mint az alapvonalaiban a liberális etikai elveket megtestesítô modellre fogunk utalni. Tesszük ezt annak ellenére, hogy a jelenleg folyó elnökválasztási kampány demokrata jelöltjeinek mindegyike fontos politikai kérdésmek tekinti az egészségügyi rendszer átalakítását, éspedig elsôsorban a piaci elemek szerepének csökkentésével (a biztosítás kötelezôvé tételétôl a biztosítási díjak jelentôs állami támogatásáig), és konzervatív vezetésû tagállamok is bevezetnek hasonló szellemiségû programokat (így például a Schwarzenegger vezette Kalifornia). Mindez harmonizál az egészségügyi rendszer mûködésével szembeni, növekvô lakossági elégedetlenséggel. Nagyon valószínû tehát, hogy az elkövetkezô néhány évben az USA egészségügye radikális változásokon megy majd keresztül. 14 2.4 Libertarianizmus A fentiekben bemutatott haszonelvûség az egyes cselekedetek, elosztás által elért/elérhetô jó következmények (hasznosság) szempontjából ítéli meg az adott cselekedetek, elosztás erkölcsi helyességét: az a helyes, ami maximalizálja a jót. Más elméletek ezzel szemben vagy eleve elvetik, hogy a helyes meghatározható a jó viszonylatában, vagy – bár elfogadják ezt – tagadják a maximalizálási követelményt – vagyis a maximális helyett megelégszenek a kielégítô eredményekkel. Ezen elméletek közül talán a libertariánus elmélet a leginkább radikális, amelynek filozófiailag legkimerítôbb megfogalmazását Nozick (1974) adta. Mivel az általános igazságosságelméletükbôl a libertariánusok is levezethetônek tartják az egészségügyet érintô etikai elveket, Nozick elmélete alapján a legegyszerûbb áttekinteni a libertariánus álláspontot. 29 2.4.1 Nozick libertarianizmusa Nozick elmélete természetjogi alapokon áll. Abból indul ki, hogy vannak bizonyos, születésünktôl fogva adott jogaink, amelyeket senki, semmilyen körülmények között nem vehet el, semmi nem írhat felül. Ezek tehát afféle erkölcsi korlátként mûködnek, amelyeket senki nem sérthet meg a nagyobb hasznosság, a szükségletek kielégítése, az igazságosság, az egyenlôség vagy bármi más, ehhez hasonló ideál nevében. 30 Ezen jogok közül is talán a tulajdonjog a legfontosabb. A tulajdonjogot a libertariánusok a testünk feletti önrendelkezési jogból vezetik le: mindazon tulajdonunk, amihez testünk (tágan értelmezve: testi és szellemi képességeink) „használatával", igazságos úton jutottunk hozzá, elidegeníthetetlen, ezért bármely állami vagy egyéni kényszeren alapuló (újra)elosztás, adóztatás nem egyéb, mint kényszermunka. Igazságosnak csak az a folyamat tekinthetô, amelyben minden – az eredeti felhalmozás és az átruházás is – önkéntesen és mások jogainak megsértése nélkül történik. Az igazságosságnak nem lehet célja semmilyen „eredmény" – Nozick szavaival élve „elosztási minta" – elérése, legyen annak egyébként bármilyen igazolása (haszonelvû, egyenlôségelvû stb.). Ebbôl egyenesen következik, hogy a libertariánusok elvetik a szociális jogok 31 , így az egészségügyi ellátáshoz való jog létét is, egyszerûen azért, mert azok igazolhatatlan állami (újra)elosztást, azaz kényszert igényelnének 32 . Ez a felfogás értelemszerûen privatizáció és magánbiztosítás párti, nem zárja ki azonban eleve az (újra)elosztást mint olyat. Az (újra)elosztás ugyanis nem csak állami kényszeren alapulhat: történhet úgy, hogy abba minden egyes alanya önként, bármiféle kényszer nélkül 33 beleegyezik, ami tökéletesen megfelel a libertariánus ideáknak. A közfelfogással szemben tehát egy libertariánus, önkéntességen alapuló rendszer akár komolyabb és kiterjedtebb (újra)elosztást is megvalósíthat, mint például egy 29 Nozick maga nemigen foglalkozik ezzel a kérdéssel, de lásd Buchanan 1981/2006, 636-7; Beauchamp és Childress 1994, 336-7 30 Nozick 1974, Chapter 2, Chapter 7, Section I 31 A szociális jogok úgynevezett pozitív jogok, szemben a negatív jogokkal, amelyek tipikusan a klasszikus emberi és szabadságjogok. A negatív és pozitív megkülönböztetés arra vonatkozik, hogy az adott jog a kötelességviselô oldalán valamitôl való tartózkodást, vagy ellenkezôleg, valamilyen aktív cselekedetet követel-e meg. A negatív jogok tulajdonképpen az akadályoztatástól való mentességet biztosítják bizonyos tevékenységeket illetôen (a legszélesebb körben ismert szólásszabadsághoz való jog például azt, hogy senki ne akadályozza meg a vélemény kifejezésre juttatását). A pozitív vagy – széles körben elterjedt megnevezésükön – szociális jogok ezzel szemben valamilyen aktivitást követelnek meg: a kötelezettséget viselônek tennie kell valamit azért, hogy a jog teljesüljön. Az emberhez méltó lakáskörülményekhez való jog jegyében lakást, az egészséghez való jog jegyében például egészségügyi ellátást kell biztosítania a jogosultaknak és így tovább. Minthogy ez jellemzôen egy meglehetôsen kiterjedt állami ellátórendszer fenntartását és az ezt finanszírozó adóztatás mûködtetését követelné meg, a libertariánusok elutasítják a szociális jogok létét. 32 Ahogy Nozick híres öntulajdonlás tézise alapján állítja: az adóztatás, amely mindezt finanszírozná, nem más, mint kényszermunka. 33 Gondoljunk például a magánjótékonykodásra, aminek az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában komoly hagyományai vannak, sôt a dualizmus kori és a két világháború közötti Magyarországon is igen kiterjedt volt. Hogy ne távolodjunk el nagyon az egészségügytôl: az akkoriban épült és zömmel még ma is mûködô kórházaink java részét jótékonykodó, jómódú magánemberek adományaiból építették. A magánjótékonykodáson keresztüli forrásgyûjtés praktikus problémái, amelyekkel viszont a libertariánus elmélet nem foglalkozik, inkább az összegyûjtött források allokációval kapcsolatosak: egyáltalán nem biztosított például, hogy – külsô kényszer híján – minden olyan funkció ellátására eleget fordítanánk, és a többség szerint ezen funkciók ellátatlansága valószínûleg komoly problémákat okozhatna. 15 haszonvagy egyenlôségelvû struktúra. Ugyanakkor a libertariánus és akár a fent bemutatott haszonelvû struktúra között nagyon fontos különbség, hogy egy libertariánus rendszerben definíció szerint nem beszélhetünk jogokról mint erkölcsi követelményekrôl, éppen ezért bármely egészségpolitikai elosztás csak esetleges lehet. A libertariánus elméletet illetô kritikák elsôsorban az általános elmélet problémáival függenek össze, lévén a libertariánusok az általános elméletbôl vezetik le az egészségügyet érintô szabályokat. A többi elmélethez hasonlóan azonban ezekkel itt nem foglalkozunk. 34 Két szempontot azonban fontosnak tartunk megemlíteni: 1. Elôször is, a haszonelvûség esetéhez hasonlóan – sôt most talán még inkább – azoknak, akik az egészségügyi ellátáshoz való erkölcsi jog igazolását keresik – és Európában, ezen belül Magyarországon is inkább ez a jellemzô – azt tanácsolnánk, hogy ne a libertarianizmushoz forduljanak. A libertarianizmus esetében ugyanis még csak nem is az empirikus esetlegesség okozza a gondot, mint a haszonelvûségnél, hanem a jogok létével kapcsolatos, kifejezett erkölcsi aggályok. 2. Ugyanakkor, ahogy azt fent említettük, a gyakorlati következmények tekintetében a libertarianizmus nem feltétlenül különbözik azoktól az elméletektôl, amelyek feltételezik az egészségügyi ellátáshoz való erkölcsi jog meglétét. Ez azért lehetséges, mert bizonyos szerzôk szerint létezhet törvényi jog az egészségügyi ellátáshoz anélkül, hogy erkölcsi jogról beszélnénk, azaz olyan jogról, amelyhez a rászoruló oldalán jogosultság társul, és amellyel szemben erôs, az állam által kierôszakolható kötelezettség áll. Ennek igazolására négy különféle kísérlet is történt, közülük egy érdemel különösen nagy figyelmet. 2.4.2 Buchanan liberális egészségügyi modellje 35 A fent bemutatott nozicki libertarianizmus az összes létezô liberális elmélet közül a legszigorúbb, és a leginkább elutasító bármiféle, bármilyen cél érdekében bevezetendô (állami) kényszerrel szemben. Ilyetén módon liberális elmélet Nozicknál csak megengedôbb lehet, és Buchanan éppen a liberalizmus ezen „megengedôbb" pontjait igyekszik felderíteni. Gondolatmenetében három fô lépést különíthetünk el 36 : 1. Önkéntes segítségnyújtás... Kiindulópontunk a segítségnyújtás (gyenge) kötelessége, amelyet – mivel önkéntes, vagyis nem tételez fel jogosultságot a segélyezett oldalán – a libertariánusok is magukénak éreznek. Ez a kötelesség kiterjeszthetô az egészségügyi ellátás területére, mivel azt követeli, hogy megsegítsük a szükséget szenvedôket. Az pedig feltételezhetô, hogy az egészségügyi ellátás fontos, és más módon nem kielégíthetô szükségleteket elégít ki 37 . Ha feltesszük, hogy egy libertariánus társadalom valamennyi tagja magáénak érzi ezeket az elveket, akkor legalább egy tisztességes és azért meglehetôsen bôkezû minimumot biztosítanunk kell – legalábbis Buchanan szerint. 34 De lásd például Kis 1998; Beauchamp1991, 70-78; egy libertariánus válaszért ld. Engelhardt 1991, 104-5. 35 Buchananon kívül többen is kísérletet tettek az egészségügyi ellátáshoz való jog igazolására libertariánus alapon, jóllehet ezen kísérletek mindegyike áthágja a szigorúan vett libertarianizmus határait. Az egyik szerint csak bizonyos embereknek járna ellátás: jellemzôen olyanoknak, akiknek nem igazolható módon, más emberek vagy csoportok jogsértése következtében károsodott az egészségük (Buchanan 1984, 66-7.). A másik modell azzal igyekszik indokolni az ellátáshoz való jogot, hogy az, más állami szolgáltatásokhoz (környezetvédelem, rendvédelem, tûzoltóság, honvédelem) hasonló módon megvédi az embereket bizonyos kockázatoktól. A harmadik megközelítés az egészségügyi ellátás hasznait emeli ki: növeli például a társadalom tagjainak termelékenységét (Buchanan 1984, 68.). Buchanan modellje mindezeknél a – sok kritikát kapott – kísérleteknél több sikerrel kecsegtet, ezért itt most csak ezt mutatjuk be bôvebben. 36 Buchanan 1984, 68-78; 1991, 170-182. 37 Buchanan „más módon nem kielégíthetô szükségletei" több mindent is jelenthetnek. Egyrészt azt, hogy például valaki nem tudja megvásárolni a számára szükséges egészségügyi szolgáltatást a piacon, mert nincs rá pénze. Ebben az esetben azonban az itt következô fejtegetés többé-kevésbé okafogyottá válik, hiszen elsô ránézésre az általa nem reprodukálható általános hozzáférés csak az anyagi értelemben rászorultak részére biztosítható. Jelentheti ugyanakkor azt is, hogy az egészségügyi szükségletek csak egészségügyi szolgáltatások révén kielégíthetôk, és más módon nem, ebbôl pedig levezethetô az általános hozzáférés. Bár Buchanan maga az elsô értelmezést használja, mégis fenntartja, hogy az alapján is levezethetô az általános hozzáférés. Egyrészt az egészségügyi szükségletek kiszámíthatatlansága miatt, másrészt pedig azért, mert szerinte az átlagos egészségügyi beavatkozás is annyira drága már, hogy azt praktikusan senki sem engedheti meg magának a saját forrásaiból. 16 Ezzel azonban még csak az önkéntes kötelezettségvállalásnál tartunk, pedig eredeti célunk az volt, hogy az egyetemes erkölcsi jog praktikus következményeit, vagyis a mindenki számára egyenlôen hozzáférhetô egészségügyi ellátáshoz való jogot reprodukáljuk. 2. Intézményes formában... A következô lépésben ezért Buchanan megmutatja, hogy a kötelességet – ha annak létét már elfogadja valaki – kollektíven, azaz intézményes formában, nem egyénileg kell kielégíteni. Vagyis nem úgy, hogy egyenként mindenki támogatja azt, akit szeretne, hanem ennél szervezettebben, például úgy, hogy a források gyûjtését egy erre létrehozott szervezet végzi. Ennek több oka is van: a) Mivel a legtöbb egészségügyi szolgáltatás meglehetôsen drága, nehezen elképzelhetô egyéni megoldás. Nem sokan tudnánk egy egész orvosi rendelôt létrehozni, de az is túl költséges volna, ha nekünk magunknak kellene megszervezni magunk között a forrásaink felhasználását. b) A kollektív megoldás kiszûri annak a lehetôségét, hogy valaki túl sokat adjon az esetleg nem megfelelô szolgáltatásért; tehát ez a megoldás hatékonyabb. c) Végül pedig erkölcsileg is jobb, mert azt is lehetôvé teszi, hogy mindenki csak annyit adjon, amennyi az adott helyzetben méltányos – lévén hogy mindenki más is kifizeti a rá esô részt. Ez már csak azért is fontos, mert számos helyzetben nem lehet megmondani, hogy mi a méltányos rész anélkül, hogy tudnánk, mások mennyit adnak. Ez a kollektív megoldás azonban még mindig önkéntességet feltételez, míg az egyetemes erkölcsi jog lehetôvé tenné az állam számára azt is, hogy kikényszerítse a hozzájárulást a kollektív segítségnyújtáshoz. 3. Államilag kikényszerítve Buchanan ezen a ponton három érvet hoz fel arra, hogy miért lehet elfogadható az állami kényszer bevezetése akkor, ha egyetértünk a fenti, kollektív segítségnyújtási koncepcióval: a) Egyrészt a bliccelés elkerülése miatt van szükség az állami kényszerítésre. Így kiküszöbölhetô az, hogy valaki, aki egyébként morálisan egyetért a kollektív segítségnyújtással, önzô okokból mégse fizessen. Hozzátesszük, bliccelni nemcsak önérdekbôl, hanem morális okból is lehet – például ha valaki úgy ítéli meg, hogy nélküle is mûködik az adott kollektív segélynyújtási konstrukció, dönthet úgy, hogy inkább egyéb jótékony célra használja az erôforrásait. b) A bliccelésnek van ugyanakkor egy másik oldala is. Az emberek azért is megtagadhatják a részvételt, mert nem látnak biztosítékot arra, hogy mások is hozzájárulnak a rendszer fenntartásához – és ezt a biztosítékot csak az állam adhatja meg. c) Végül pedig gyakran az az állami kényszerszerepe, hogy összehangolja az egyéni hozzájárulásokat. Mindezen okokból Buchanan szerint szükség van az államilag kikényszerített, kollektív, intézményesült segítségnyújtásra. Buchanan elmélete azért vonzó, mert – kevés feltevésre építve – szinte teljesen képes reprodukálni az egyetemes erkölcsi jogra alapozó konstrukciót. Más kérdés, hogy egy olyan libertariánus, mint Nozick, erkölcsileg elfogadhatatlannak tartaná Buchanan koncepcióját is, egyszerûen azért, mert bármilyen állami kényszert (tulajdonés szabadság-) jogba ütközônek tart. Amellett azonban, hogy kérdéses, Nozicknak igaza van-e abban, hogy a libertarianizmus csak ilyen szélsôséges formában mûködhet 38 , Buchanan elmélete – és részben a többi, ismertetett alternatíva is – jó érveket szolgáltat azoknak, akik anélkül akarnak az egészségügyi ellátáshoz való (törvényi) jog mellett érvelni, hogy közben fennkölt erkölcsi eszményekre hivatkoznának. 38 Ld. fent és még Nagel 1975; Cohen 1978. 17 2.4.3 Gyakorlati példák a libertarianizmus megjelenésére a hozzáférésben Az elmúlt, körülbelül 150 évtôl eltekintve az emberiség története során mindig is a libertarianizmus uralta az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést. Ugyanolyan terméknek számítottak, mint bármi más. Aki fizetett, kapott belôlük, aki nem, az pedig nem – hacsak nem mások önkéntes jótékonysága révén. Igaz, akkoriban a teljes orvostudomány „belefért egy orvosi táskába" 39 – híre-hamva sem volt még a méregdrága, kifinomult eljárásoknak, amit pedig az orvostudomány meg tudott oldani, azt többé-kevésbé mindenki meg tudta fizetni. A gazdaság, a technika és az orvostudomány rohamos fejlôdése e téren is gyökeres átalakulásokat indított be. Európában ez az átalakulás elvezetett a társadalombiztosítási rendszerek kialakulásához. A világ más részein, így például a szabadságot a legfontosabb értéknek tartó amerikai társadalomban nem így alakult. Mint arról már több alkalommal szót ejtettünk, és mint az általában közismert is, a libertariánus elmélet a gyakorlatban az Egyesült Államok egészségügyi rendszerében érhetô leginkább tetten a fejlett világban – ma még legalábbis. 1. Libertarianizmus az USA egészségügyében Az USA egészségügye, mint a társadalombiztosítási rendszerek bevezetése elôtt Európáé és a világ többi részéé is, alapvonalaiban a piacra, egyéni döntésekre épül. Nincs általános hozzáférés az ellátásokhoz. Aki igénybe vesz valamilyen ellátást, az kifizeti érte a szolgáltató által megszabott árat – vagy közvetlenül, „zsebbôl", vagy pedig, legalábbis részben, biztosítása révén, amit, ha így dönt, úgyszintén piaci alapon köthet meg. Ugyanígy piaci módon szervezôdik maga az egészségügy is. A szolgáltató intézmények jellemzôen magánkézben vannak, alapításukban az állam szerepe mindössze a jogszabályi keretek kialakítása és betartatása. Ennél azonban, nem meglepô módon, sokkal árnyaltabb a kép. És nem csak a Medicare és Medicaid szövetségi és a tagállamok által mûködtetett rendszere miatt, amelyek gyakorlatilag az Európából ismert társadalombiztosítási metódus alapján biztosítanak hozzáférést az egészségügyi ellátáshoz az alacsony jövedelmûek és idôsek részére. Egyrészt vannak állami, általában megyei vagy települési egészségügyi szolgáltató intézmények. Ezek szintén térítés ellenében látják el a hozzájuk érkezôket, tarifáik azonban általában az átlagos biztosítások által is lefedettek. Mivel az egészségügyi szolgáltatásoknak nincs szabott ára, és a különféle intézmények tarifái között akár többszörös különbségek is lehetnek, a piaci biztosítások pedig általában szigorú határokat szabnak meg – részben az ellátások típusára, részben azok finanszírozási összeghatárára vonatkozóan –, az ellátórendszer ezen „állami" szegmentumának különös jelentôsége van. 40 Másrészt viszont nagyon fontos felhívni a figyelmet a magánjótékonykodás szerepére is. Mint a megközelítés elméleti bemutatása során említettük, a libertariánus elmélet közel sem általában a másokon segítést, a szolidaritást utasítja el, csak azt, hogy ez állami – vagy bármilyen más – kényszer formáját öltse. Más kérdés, hogy a gyakorlatban valószínûleg a mégoly nagylelkû és általános önkéntes segítségnyújtásra – egyszerûen technikai okok miatt – nem lehetne egészségügyi rendszert alapozni. Éppen erre épít Allan Buchanan fent bemutatott, elméleti példája: ha egy közösség valamennyi tagja önkéntesen elkötelezett amellett, hogy az egészségügyi szükséget szenvedôk ellátást kapjanak, akkor az a legjobb, ha ezt intézményesített és államilag kikényszeríthetô formába öntik. Ellenkezô esetben jószándékuk kudarcba fullad. 39 Kovács 2006 40 Ha megengedhetô ez a profanitás: egy ilyen megyei kórházat ismerhet meg a magyar tévénézô is a Vészhelyzet címû kórházsorozatban. 18 Visszatérve az Egyesült Államokra, a libertariánus alapelvekhez híven az ország egészségügyében nagy hagyománya van a magánjótékonykodásnak. Ezt a hagyományt elsôsorban a forrásaikat jótékonykodásból szerzô, például alapítványi szolgáltatók testesítik meg. Ezek a szolgáltatók térítésmentesen is ellátnak pácienseket 41 . 2. Magánegészségügy: libertarianizmus a hátsó ajtón keresztül Nem kell azonban a világ másik felére mennünk ahhoz, hogy liberális vagy legalábbis liberális elemeket tartalmazó egészségügyi rendszereket találjunk. A legtöbb európai, a társadalmi szolidaritást központi értéknek tekintô országban, így többek között Magyarországon is, az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés számos liberális vagy akár libertariánus vonását találhatjuk meg 42 . A legtöbb helyen az „állami" 43 rendszer mellett mûködik például valamiféle magánegészségügy is, magántulajdonú, közvetlenül vagy magánbiztosítással finanszírozott szolgáltatókkal. Bár számos országban valamilyen formában korlátozzák ennek hatáskörét, egy ilyen, az állami rendszertôl független, piaci vagy akár feketepiaci szegmentum léte elkerülhetetlennek tûnik. Ilyen korlátozás például, hogy tiltják az „állami" rendszerben, hogy a nagy értékû ellátásokra kialakult várólistákat magánúton, pénzért meg lehessen kerülni (Norvégia), vagy hogy egy magánbiztosítás orvosi szempontból is magasabb színvonalú ellátásra terjedjen ki (Kanada) 44 . Bár nem akarunk részletesen szólni a magyar magánegészségügyrôl, meg kell jegyeznünk az ezzel kapcsolatos, két legnagyobb etikai dilemmát. a) Az egyik, és kétségtelenül a fontosabbik az egészségügy „gettósodásának" kérdése. Örök félelem, hogy ha pénzért elérhetôk valamilyen szempontból magasabb szintû ellátások 45 , amelyeket azonban csak a tehetôsebbek engedhetnek meg maguknak, akkor az egészségügy kettészakadhat egy „gazdag" (jól felszerelt, színvonalas hotelszolgáltatásokat nyújtó, emberibb) és egy „szegény" (technológiailag kevésbé jól felszerelt, lerobbant, elembertelenedett) részre. Ez a tendencia valamelyest Magyarországon is érvényesül. Bár a magán-egészségügyi szolgáltatásokról csak nagyon korlátozottan állnak rendelkezésre statisztikai adatok, bizonyos ellátások tekintetében közismerten kiterjedt a magán-egészségügyi ellátások köre, és ezek igénybevételére csak egy bizonyos jövedelmi-vagyoni szint felett van lehetôség. Emellett a minden társadalombiztosítási jogviszonnyal rendelkezô ember számára hozzáférhetô állami ellátás is magas színvonalú, legalábbis orvosi értelemben mindenképpen – minden ezzel ellentétes híresztelés és médiaszenzáció ellenére –, jóllehet, problémái mindenki elôtt nyilvánvalóak és fájóak. b) A másik, a magánegészségüggyel kapcsolatos etikai probléma sokkal kevésbé egyértelmû, és fôleg kevésbé ismert. Mindmáig nem tökéletesen tisztázott tudniillik, hogy milyen kapcsolat van, illetve milyen kapcsolat volna kívánatos az állami és a magánrendszer között. Például beutalhatja-e egy magánorvos a betegeit állami intézményekbe, vagy felírhat-e nekik államilag támogatott gyógyszert. A legfôbb érv ez ellen az, hogy az állami intézményeknek, általában az állami ellátórendszernek meg kell vásárolnia és fenn kell tartania azokat a nem ritkán többszáz milliós vagy akár milliárdos értékû, például diagnosztikai eszközöket, amelyekre a – jellemzôen kicsi – magánszolgáltatónak nyilvánvalóan nem telik. Ha ô nem volna képes a betegeinek ezeket a diagnosztikai szolgáltatásokat nyújtani, akkor nem hogy attraktív nem volna számukra az állami rendszerrel szemben, de a munkáját sem lenne képes elvégezni. Így bizonyos értelemben igazságtalan elônyhöz jut azáltal, hogy a nagyon költséges beavatkozást az állami ellátórendszerrel végezteti el, az egyszerûbb és olcsóbb eljárásokért pedig elkéri a maga tarifáját. 41 Itt, a fenti, televíziós példa kultúrkörében maradva, a Dr. House címû sorozat kórházára gondolhatunk. 42 Szempontunkból itt most azok a mozzanatok tekinthetôk liberális elemnek, ahol az ellátás igénybevétele valamilyen módon piaci alapon történik. A magántulajdonú, de államilag finanszírozott, mindenki számára egyenlôen hozzáférhetô háziorvosi ellátás például ebbôl a szempontból nem számít libertariánus elemnek. 43 Állami alatt itt azt értjük, amelyben az államnak (legyen szó a központi vagy alacsonyabb szintrôl) a szabályozáson kívüli az egészségügyi ellátás szervezésében, nyújtásában vagy finanszírozásában is jelentôs szerepe van. 44 Kovács 2006., 219. 45 Akár magán az állami rendszeren belül is. 19 A kérdés csak az, hogy a beteg jogosultságát egy ellátásra valóban attól kell-e függôvé tennünk, hogy melyik orvos utalja ôt be arra. Ha ugyanis az illetô betegnek van biztosítása, akkor minden jogának meg kellene lennie arra, hogy igénybe vegye az ebbôl a biztosításból finanszírozott ellátásokat. A jelenlegi törvényi szabályozás a szerzôdéskötés kiskapuját megnyitva oldja meg a kérdést, vagyis az állami intézmények csak olyan szolgáltatótól érkezô pácienst fogadhatnak térítésmentesen, amellyel ôk vagy a társadalombiztosítás erre szerzôdést kötött. Ez azonban a kérdés rendezésének a legkevésbé sem áttekinthetô módja addig, amíg a szerzôdéskötés feltételei nem nyilvánosak. 3. Térítésköteles szolgáltatások az állami rendszeren belül Magának az állami rendszernek is vannak ugyanakkor liberális–libertariánus, vagyis – jelen olvasatunkban – piaci folyamatokra alapozó jellegzetességei. Vannak olyan, az állami intézmények által (is) nyújtott szolgáltatások, amelyeket ma is csak térítés ellenében lehet igénybe venni, mert nem részei az általánosan, mindenki számára biztosítandó „alapcsomagnak". Ilyenek bizonyos szépészeti, nem helyreállító jellegû beavatkozások, bár ezeket szintén fôleg erre szakosodott magánszolgáltatók nyújtják. Ilyen a luxushotelszolgáltatás – az egyágyas, tévés, interneteléréssel rendelkezô szoba, az á la carte étkezés a kórházi ellátás során –, de az is, ha valaki az alapértelmezett helyett jobb minôségû, kényelmesebb életet biztosító gyógyászati segédeszközt kíván igénybe venni. Ezeket ma is mindenki többé-kevésbé piaci alapon vásárolhatja meg. Végül vannak olyan eljárások, amelyek nem vagy csak korlátozott számban érhetôk el az állami rendszeren belül, elsôsorban azért, mert a döntéshozók szerint azok elterjedt használata túlzott anyagi terheket róna az egészségügyre. Ilyen például a képalkotó diagnosztika egyik legmodernebb eszközének, a PET-CT-nek a használata. Ez az eszköz már egészen korai stádiumú daganatok felfedezését és lokalizálását is lehetôvé teszi. Az elmúlt években folyamatosan nôtt a finanszírozott PET-CT-vizsgálatok száma 46 , de a szolgáltatást nyújtóknál a mai napig van lehetôség piaci alapon is igénybe venni a kezelést 47 . Az egészségügy leginkább kiterjedt, legtöbb embert érintô „piaci" szférája ugyanakkor kétségtelenül a gyógyszerés gyógyászati segédeszköz-ellátás 48 . Mivel a gyógyszerek esetében etikailag semmi nem indokolja inkább, hogy árarányosan kelljen értük fizetni, mint az egészségügy bármely más ellátása esetében, ezért ennek elsôsorban szintén gazdaságossági, pontosabban a költségek féken tartását célzó okai vannak. Magyarországon a beteg a legtöbb, orvosi rendelvényre vásárolt gyógyszer – egyébként a gyógyszergyártók és az állam képviselôi között folyó tárgyalások során megállapított, vagyis eleve nem tisztán piaci – árának ugyan csak töredékét fizeti, de már ez is kivált bizonyos mértékû „fogyasztói" (vagyis az ár és a haszon viszonyát mérlegelô) attitûdöt 49 . Hozzá kell tennünk, hogy a liberális, piaci elem erôsödésével párhuzamosan a páciensnek is egyre nagyobb a liberalizmus sarokkövét jelentô döntési szabadsága. Az „ingyenes" rendszerben a legtöbb (szak)ellátás igénybevételéhez ugyanis beutaló kell, és az orvosválasztás szabadsága is korlátozott, ami kétségtelenül szûkíti a páciensek önrendelkezési jogát. 46 2007-ben körülbelül 7000 ilyen vizsgálatot finanszírozott az OEP. 47 A finanszírozásnak az a gyakorlata, hogy az egészségbiztosító bizonyos ellátásokra egyfajta kvótát határoz meg, vagyis megszabja, hogy egy bizonyos szolgáltatónak egy évben hány vizsgálatot finanszíroz egy bizonyos eszközzel, a mikroallokáció súlyos terheit rója a szolgáltatókra: el kell dönteniük, ki részesülhessen és ki ne az adott, jellemzôen a „keresletnél" szûkösebb keretbôl. Ezeknek a kérdéseknek az eldöntésére nem állnak rendelkezésre transzparens eljárások. 48 A gyógyászati segédeszközök finanszírozása összetettebb, és szorosabban kötôdik az egészségügyi szükségletekhez, mint a gyógyszereké, ezért arról itt most nem szólunk bôvebben. 49 Nem vonatkozik ez az alapvetôen szociális szempontú közgyógyellátásra – ez azonban, bármekkora vitákat vált is ki néha, a teljes gyógyszerkassza csak viszonylag kis részét teszi ki. 20 4. Hálapénz: törvénytelen libertarianizmus A jelenlegi magyar egészségügy piaci elemeit vizsgálva megkerülhetetlen a hálapénz kérdése. Bár a hálapénzrendszer, pontosabban az, amikor az állami szolgáltató (jellemzôen az orvos) elôre elkér vagy elvár a betegtôl valamiféle juttatást (pénzt) annak feltételeként, hogy ellássa ôt, a rendszer merôben illegális eleme, mégis igencsak jelentôs mértékû. A hálapénz tulajdonképpen a legkeményebb libertarianizmus elveit lopja be az egyébként alapvetôen egyenlôségelvû egészségügy szférájába, és így hordozója mindazon negatívumoknak, amelyekért például az USA egészségügyi rendszerét szokás kárhoztatni. 5. Az egészségbiztosítás reformja Lassan két éve folyik a vita a magyar egészségbiztosítási rendszer átalakításáról, ami önmagában örvendetes – bár az örömöt kissé beárnyékolja az a tény, hogy a szakmaibb jellegû, higgadt és átgondolt szempontoknál sokszor nagyobb hatásúnak tûnnek a tisztán politikai megfontolások, olykor kiszámíthatatlan lendületet adva a mégoly reményteli elgondolásoknak is. Ehelyütt nem elemezzük részleteibe menôen a konkrét elképzeléseket, már csak azért sem, mert azok meglehetôsen képlékenyek. A magántôkét is beengedô, esetleg több-biztosítós rendszer vélt vagy valós libertariánus vonásairól azonban röviden szót kell ejtenünk, annál is inkább, mert az ilyen reformok kritikáinak java része éppen ezekre alapoz – többé-kevésbé függetlenül attól, hogy a tényleges terveknek valóban vannak-e szándékolt vagy szándékolatlan libertariánus vonásai. A magánegészségügy kapcsán már említettük az egészségügy „gettósodásának" egy alapvetôen az egyenlôség eszméjére épülô társadalom számára elrettentô lehetôségét. Különösen nagy veszélyt jelent ebbôl a szempontból például az, ha egyáltalán nem vagy egy bizonyos jövedelmi szint felett nem kötelezô egészségbiztosítást vásárolni, vagy amikor a szolgáltatóknak vagy (több biztosító mûködése esetén) a biztosítóknak lehetôségük van visszautasítani a náluk jelentkezôket. Így ugyanis éppen a magasabb jövedelmû, de lényegesen alacsonyabb kockázatú emberek válnak ki a rendszerbôl, vagy csoportosulnak egy-egy biztosítónál, szolgáltatónál, és csak az azt finanszírozni kevésbé tudó, de magas kockázatúak maradnak az állami rendszerben – ami ezáltal egyre nehezebb anyagi helyzetbe kerül, és szolgáltatásainak színvonala szükségszerûen romlani fog. A több-biztosítós rendszer ellenzôinek is ez az egyik legfôbb fenntartása. Félelmeik szerint a profitérdekelt biztosítók igyekeznek majd távol tartani maguktól a magasabb kockázatú, ezért várhatóan magasabb költségû pácienseket, akik így, szélsôséges esetben, akár ellátás nélkül is maradhatnak. Ezzel kapcsolatban két dolgot kell nagyon határozottan leszögeznünk: a) Az egészségbiztosítás reformjáról szóló, eddigi tervek a legkevésbé sem etikai indíttatásúak, hanem kizárólag hatékonysági, a gazdaságos és fenntartható mûködtetés praktikus megfontolásai állnak a hátterükben. A haszonelvû és – mint azt hamarosan bemutatjuk – az egyenlôségelvû rendszer is leszögezi, hogy a finanszírozás konkrét módja önmagában nem etikai, hanem technikai-hatékonysági kérdés. Ennek megfelelôen az egészségbiztosítás tervei sem a nemzeti kockázatközösséget, a kötelezô egészségbiztosítás intézményét, sem a nem kockázatarányos járulékfizetést,vagyis a rendszer szolidaritási elemét nem érintik, nem kívánják megbontani azokat, tehát nem tekinthetôk ab ovo az egészségügyi rendszer liberalizálását célzó törekvéseknek – szemben azzal, amivel a politikai retorikában velük kapcsolatban gyakorta találkozhatunk. Hogy a kívánt hatékonyság szempontjából miféle struktúra volna leginkább megfelelô, az egy egészen más, és nagyon is releváns, de ugyancsak nem etikai kérdés. b) Másrészt az elméleti konstrukció és annak gyakorlati megvalósulása két egészen különbözô ügy. Az, hogy a rendszer kialakításában etikai megfontolások nem játszanak szerepet, nem jelenti azt, hogy következményei sem érintenek majd ilyen kérdéseket. Ahhoz, hogy a lefölözés, a magas kockázatúak kizárása (vagy éppen – mint a másik nagy félelem – az állampolgárok által befizetett járulékok profitcélú „kimentése") valóban ne történhessék meg, a rendszer kiépítése során megfelelô szabályozásra és nagyon 21 szigorú, a folyamatok legmélyére tekintô, folyamatos ellenôrzésre van szükség. A rendszer különbözô érdekeltjeinek ugyanis számtalan nagyon szofisztikált, alig-alig tetten érhetô technika áll rendelkezésére arra, hogy mégiscsak elriasszák maguktól a magas kockázatúakat, miközben továbbra is vonzóak maradnak az alacsony kockázatúak számára. 2.5 Közösségelvûség A közösségelvûség vagy kommunitarizmus, szemben az eddig bemutatott elméletekkel, nem valami univerzálisan elfogadottnak vélt értékrendbôl indul ki, hanem az egyes közösségekre bízza annak meghatározását, hogy ôk mit tartanak jónak, helyesnek, igazságosnak a maguk számára. Mivel az igazságosságot, így az egészségügyi ellátáshoz való igazságos hozzáférés követelményeit is az egyes közösségek határozzák meg saját értékrendszerük alapján, ezek közösségrôl közösségre változnak. Nincsenek egyetemes, a rációra vagy valamiféle természeti rendre alapozható igazságossági elvek. A közösségelvû gondolkodásra jellemzô továbbá, hogy csakúgy, mint az erkölcs területén általában, az egészségügyi ellátás kérdésében is elôszeretettel hangsúlyozza az erények és a kiválóság szerepét egy „erkölcsileg értékes társadalom megépítésében", amellyel tagjai szívesen azonosulnak. Ami az irányzat elméleti megalapozását illeti, két megközelítés érdemel figyelmet: Michael Walzeré, aki szerint a nyugati társadalmak közösségei azért többé-kevésbé ugyanazon erkölcsi elveken osztoznak, és Ezekiel Emanuelé, aki nagyobb szabadságot enged a közösségeknek saját értékeik meghatározásában. 2.5.1 Michael Walzer közösségelvûsége Michael Walzer szerint – a közösségelvûség kiindulópontjának megfelelôen – nincs egyetlen olyan elv vagy elvrendszer, amely minden közjószág elosztását szabályozná: a különbözô területek, „igazságossági szférák" 50 igazságossági kérdéseire különbözô elvek mentén találhatjuk meg a választ, és ezek az elvek kivétel nélkül az adott közösségek értékeiben gyökereznek. Ami az egészségügyet illeti, mivel Walzer szerint – legalábbis a fejlett nyugati országok esetében – a közösség alapja az emberek erkölcsi egyenlôségének elismerése, és mivel úgy tartja, hogy az egészségügyi ellátás iránti igény jogos szükségleten alapszik, ezért álláspontja szerint ezt az igényt ki kell elégíteni, mégpedig állami és nem piaci programok révén 51 , tiszteletben tartva mindeközben az emberek egyenlôségét. Walzer szerint egy kétszintû ellátási rendszer, amelyben mindenki részesül valamilyen alapellátásban, ezen túl viszont az ellátás piaci magánbiztosításokkal finanszírozott, nem elégíti ki ezt a követelményt. Ez ellentmond ugyanis az amerikai és általában a nyugati társadalmak értékeinek, amelyek az emberek egyenlôségét – Walzer szerint legalábbis – úgy értelmezik, hogy mindenkinek ténylegesen egyenlô hozzáférést kell biztosítani az egészségügyi ellátáshoz, mert ehhez mindenkinek joga van. A walzeri elmélet egyik fontos problémája, hogy igencsak vitatott felfogás az igazságosság „felosztása" a fent említett igazságossági szférákra. Fel szokták róni neki azt is, hogy túlzottan leegyszerûsíti a nyugati társadalmak erkölcsfelfogását. A legtöbb fejlett ipari társadalomra a versengô életfelfogások pluralizmusa, a közösségi tradíciók sokszínûsége jellemzô, Walzernek tehát legalábbis érvelnie kellene a saját interpretációja mellett, vagy bármi más módon szembenézni a pluralizmus tényével úgy, hogy közben a közösségelvûség szabta határokon belül marad. 50 Az igazságossági szférák mindegyikében különbözô javakat osztunk el különbözô elvek alapján. Ezeket az elveket az adott szféra társadalmi helye, értékrendszere határozza meg. Igazságossági szféra például a politika, ahol a politikai hatalom az elosztandó elsôdleges jószág, a gazdaság, ahol a jövedelem, vagy éppen az egészségügy, ahol az egészségügyi ellátás. A különbözô szférákban különbözô kormányzóelveket tartunk elfogadhatónak: van, ahol azt tartjuk igazságosnak, ha a „jobbik", „erôsebbik" szerzi meg az elosztás tárgyát, más helyzetekben viszont nem tudunk ennél igazságtalanabbat elképzelni. 51 Waltzer azért ragaszkodik az állami egészségügyhöz, mert a piac nem képes az általa keresett, általános hozzáférést biztosítani. 22 2.5.2 Emanuel „liberális közösségelvûsége" Éppen ezt teszi Ezekiel Emanuel elmélete. 52 Elképzelt rendszerének alapját a deliberatív demokrácia ideája 53 képezi, amelyben a részt vevô polgárok folyamatos párbeszéddel értelmezik és hozzák létre a közösség értékeit, és határozzák meg azok praktikus, politikai következményeit. Az egészségpolitikára lefordítva Emanuel szerint ez számtalan, egyenként több ezer, néhány tízezer embert magában foglaló, úgynevezett Közösségi Egészség Program (CHP: Community Health Program) létrehozását jelentené, amelyek afféle közösségi vitafórumként mûködnének, és egyenként, a saját értékrendszerüket azonosítva és az annak megfelelô intézményi megoldásokat kidolgozva alakítanák ki a saját egészségügyi intézményrendszerüket, annak alapvonalaitól egészen a konkrét intézményekig. Mindenki megválaszthatná, hogy mely CHP-ban akar tag lenni – ez biztosítja a pluralizmus liberális értékét. Minden CHP-ban garantálnák a résztvevôknek az alapvetô szabadságjogokat (újabb liberális elem), miközben az érvek és a konkrét intézkedések igazolását a „jó"-ról az adott CHP minden tagja által egyöntetûen elfogadott elképzelések jelentenék. Természetesen ebbôl az is következik, hogy nem minden CHP ismerné el az egészségügyi ellátáshoz való jogot (bár a fejlett nyugati társadalmakban valószínûleg elég sok olyan közösség lenne, amelyik igen), illetve közösségrôl közösségre – CHP-rôl CHP-re – változna a jog konkrét tartalma is. Emanuel részletesen kidolgozta a fenti szerkezetet. Szót ejt a CHP-ken belüli politikaalkotás folyamatáról, a tagtoborzásról, a fenti struktúrában alkalmazható finanszírozási séma részleteirôl, arról, hogy miként kapcsolódnak a CHP-k az egészségügy más szereplôihez, a CHP-k szabályozásáról és az orvosok szerepérôl a CHP-kben. Ezekrôl a kérdésekrôl tanulmányunk második, a makroallokációt taglaló részében mi is részletesen szólunk. 54 Mindezen részletesség ellenére azonban elmélete igen távol áll a megvalósíthatóságtól, fôképp ami Magyarországot illeti. Ahogy Emanuel bemutatja, az Egyesült Államokban vannak hagyományai ilyen önkormányzó kisközösségeknek, és talán kezelhetô volna a rendszerhez elvezetô politikai átmenet folyamata is 55 . Hazánkban azonban nemigen találhatók hasonló szervezetek, és a létrehozásukhoz szükséges politikai és közösségi akarat is alig-alig tapasztalható. Ez azonban csak a kisebbik baj Emanuel elméletével. Sokkal aggályosabb, hogy Emanuel megengedi a CHP-knek, hogy tagságukat életkor, nem, vallási hovatartozás, szexuális orientáció és hasonló kritériumok alapján válogassák meg. Feltételként mindehhez csak annyit szab meg, hogy a diszkrimináció nem lehet ad hoc, hanem azt az adott CHP értékeinek kell igazolniuk. Ez a megengedô hozzáállás a szigorú közösségelvûségen kívül kétségtelenül Emanuel azon hitébôl is táplálkozik, hogy az adott társadalomban lesz elég CHP ahhoz, hogy mindenki megtalálhassa a neki tetszôt. Ez azonban nem feltétlenül teljesül. További, bár véleményünk szerint lényegesen kisebb probléma Emanuel rendszerével az, hogy a CHP-k értékrendszerét azokra korlátozná, amelyek nem ellenségesek liberális közösségelvûségével szemben, tehát fôképp azokra, amelyek elfogadják a demokratikus vita ideálját. Bár Emanuel szerint ezek a diszkriminatív korlátozások nem problémásak, véleménye elsôsorban kommunitárius meggyôzôdésén nyugszik. Ez pedig visszavezet minket eredeti problémánkhoz, a pluralizmus tényéhez. Kérdéses ugyanis, hogy Emanuel, aki elméletét pontosan úgy tervezte, hogy szembenézzen a pluralizmus kihívásával, valóban ezt teszi-e, amikor engedélyezi a diszkriminációt. 52 Emanuel 1991, Chapters 5-6. 53 A deliberatív demokrácia (~ kb. tárgyaláson, vitán alapuló demokrácia) a közvetlen demokrácia modern koncepcióinak egyike, és talán a legnagyobb hatású azok közül. A deliberatív demokrácia lényege, hogy a polgárok az egyes közpolitikai vagy bármely, az adott közösség életét érintô kérdésekkel kapcsolatban közvetlenül, személyesen fejtik ki álláspontjukat, és egy moderált vita révén jutnak el a konszenzushoz. Deliberatív elemei szinte minden fejlett nyugati demokráciának vannak, jóllehet elsôsorban helyi szinteken. A módszernek az Egyesült Államokban vannak a legnagyobb hagyományai, de Magyarországon is deliberatív elemnek tekinthetô például a lakossági fórumok intézménye. Klasszikus deliberatív fórum például a Magyarországon a Cromo Alapítvány által meghonosított állampolgári tanács (http://cromo.hu/?id=10&l=hu) is. 54 Emanuel 1991, 180-197. 55 Emanuel 1991, 198-212. 23 2.5.3 Gyakorlati példák a közösségelvûség megjelenésére a hozzáférésben Nem véletlen, hogy Emanuel modellje elméleti. Ilyen, tisztán a helyi közösségek által kialakított egészségügyi mikrorendszerek még azokban az országokban, például az Egyesült Államokban sem léteznek, ahol egyébként a közösségi autonómiának nagy hagyománya van. Ugyanakkor több olyan egészségügyi rendszert is ismerünk, ahol megjelennek a fent bemutatott modell lényegi elemei, és a közösségelvû érvek az egészségügyi ellátással kapcsolatos vitákban egyáltalán nem ritkák. Amerikában és Hollandiában is befolyásos beszámolók hangoztattak közösségelvû megfontolásokat, így például a szolidaritás vagy az erények szerepét az egészségügyi ellátás kapcsán. 56 A közösségelvûség makroallokációt illetô „programjának" bemutatásakor részletesen szólunk majd az USA Oregon államának az 1990-es évek elején kialakított egészségügyi finanszírozási rendszerérôl. Azonban ami a hozzáférést illeti, ez mégsem volna jó példa – hiszen elsôsorban a helyi Medicaid finanszírozására dolgozták ki, ahol a hozzáférés kérdései már eldöntöttek voltak 57 . 1. A finn egészségügy önkormányzatisága Közelebbi példa lehet a skandináv országok, elsôsorban Svédország és Finnország egészségügyi rendszere, amelyek közül itt Finnországról írunk bôvebben. Finnország történelmének egyik, témánk szempontjából meghatározó öröksége a helyi közösségek, települések, az egészségügyi ellátórendszer szervezésében is tetten érhetô, hagyományosan nagy autonómiája. 58 Az autonómia egyaránt értendô gazdasági (helyi adók) és jogi (a központi hatalom korlátozott, csak törvényeken keresztül megvalósuló befolyása a helyi közösségek mûködésébe) dimenzióban. Ami a politikai kultúrát illeti, az érdekegyeztetés és konfliktuskezelés változatos módozatainak és fôképp szellemiségének hosszú ideje volt mélyen meggyökeresedni a „politikacsinálás" mindegyik szintjén. Ez alapvetôen konszenzuskeresô és kooperatív hozzáállásban jelenik meg az ország politikájának mindkét súlypontján – a központi állami és a helyhatósági döntésekben egyaránt. Mindazonáltal a politikai rendszer nem az emanueli modellbôl megismert deliberatív, hanem a képviseleti demokráciára épül, ezért ebbôl a szempontból tehát nem felel meg a fent bemutatott elméleti rendszernek. Bár az egészségügyi rendszer alapvonalaiban országosan egységes, törvényi kereteit is a parlament alakítja ki, és részben egy központi kasszából finanszírozott, az egyes települések egészségügyi ellátórendszerének részleteit – az intézményi struktúrától a nyújtott szolgáltatásokig – a települések, illetve a települések konzorciumainak hatásköre kidolgozni. Központi döntés volt például az általános egészségbiztosítás bevezetése 1963-ban, vagy az, hogy a hangsúly a kórházakról a lakosság egészségi állapotát inkább javítani képes alapellátásra, a megelôzésre, a környezet-egészségügyre tevôdjék át. Utóbbi intézkedést azonban már teljességgel a helyi közösségek töltötték fel tartalommal. A településeken külön, választott laikusokból álló politikai testület, az Egészségügyi Bizottság végzi az „egészségmenedzsmentet", és a bizottság csak a képviselôtestületnek tartozik felelôsséggel. A finn egészségügyi rendszer két alapintézménye egyrészt a szakellátást nyújtó kórházak, másrészt az alapellátásért és a környezet-egészségügyért, megelôzésért felelôs Egészségügyi Központok rendszere. (Ezeknek azonban általában van egy 50–100 ágyas, néhány szakmás, alapellátó kórházuk, jelentôs ápolási és szociális profillal.) Mindkét intézménytípus a vonzáskörzetébe tartozó települések tulajdona, mûködtetésükért közvetlenül ôk felelôsek. Az Egészségügyi Központok az ellátott lakosság szükségleteinek megfelelôen alakítják ki szolgáltatási struktúrájukat. A kórházak irányítását (mind a stratégiai, mind a rövidebb távú kérdéseket illetôen) közvetlenül a tulajdonos települések által választott, a bizottságokhoz hasonlóan laikus testületek végzik. Az intézmények finanszírozása részben helyi adókból, részben pedig (szintén adókból nyert) normatív, központi támogatáson keresztül történik. 56 President's Commission 1982; Ten Have és Keasburry 1992 57 Kovács 2006, 221. 58 Orosz 1992., 141-161. 24 2. A spanyol egészségügyi rendszer 59 Finnországéhoz sok szempontból hasonló ma már, az elmúlt évtizedek decentralizációját követôen Spanyolország egészségügyi rendszere is. A hozzáférés maga ugyan törvényileg garantáltan univerzális, de a konkrét ellátásokat érintô egészségpolitikai döntések az autonóm közösségek hatáskörébe tartoznak. Spanyolország egészségügye sem tekinthetô tehát tisztán közösségelvûnek, hiszen például a hozzáférés etikai alapjait makroszinten határozzák meg, a konkrét ellátások struktúráját, tartalmát azonban az autonóm közösségek, pontosabban az általuk létrehozott „egészségügyi területek" szabják meg. A decentralizáció célja többek között a rendszert érintô döntések demokratizálása volt. A legtöbb közösségben szerepük van az egészségügyi rendszer struktúráját illetô döntések meghozatalában képviseleti alapon összeálló fórumoknak. 3. A közösségek szerepe Magyarországon, IBR Magyarországon valószínûleg nem elsôsorban az egészségügyi rendszerben, hanem a sokkal általánosabban értelmezett politikai, demokratikus hagyományokban, azok jellegzetességeiben vagy éppen hiányában kell keresnünk akár az ehhez hasonló, akár az emanuelihez még közelebbi rendszerek megvalósulásának korlátait. Bár a helyi önkormányzatoknak nagy szerepük van az egészségügyi szolgáltatások felállításában és nyújtásában, azok kialakítása a helyi közösség szükségleteitôl és igényeitôl merôben különbözô szempontok alapján történik 60 . Emanuel rendszerében az adott közösség tagjainak közvetlen beleszólása lenne az egészségügyi rendszer kialakításába. Magyarországon viszont elméletileg is csak a képviseleti demokrácia eszközein keresztül hathatnak arra – gyakorlatilag pedig még úgy sem, mert például a szolgáltatási szerkezet átalakításának igénye általában a szolgáltató intézmények oldalán merül fel, amelyekkel a választott testület legfeljebb szerzôdéses viszonyban áll. A két elsôdleges szempont ezért ma a gazdaságosság – elsôsorban az intézmények oldaláról – és az elnyerhetô politikai haszon – a politikai testület oldaláról. Vagyis ma egy települési egészségügyi szolgáltató, például egy szakrendelô olyan ellátásokat fog nyújtani, amelyeket vagy jól finanszíroz a társadalombiztosító, vagy növelheti a regnáló önkormányzat népszerûségét a lakosság körében. A konkrét közösségnek ezek a döntések a legtöbbször egyáltalán nem átláthatóak, sôt a lakosság általában azzal sincs tisztában, hogy mennyiben felelôs a helyi önkormányzat az ellátásokért, mennyiben a szolgáltató maga, és mennyiben a finanszírozást biztosító, állami egészségbiztosítás. Ha mégis mindenképpen szeretnénk valami nyomát fellelni a magyar egészségügyi rendszerben a hasonló, közösségre alapozó, de legalábbis ennek lehetôségét magában rejtô rendszernek, érdemes az Irányított Betegellátás sok vitát kiváltott, mégis számos szempontból unikálisan sikeres 61 rendszerét (IBR) szemügyre venni. Itt most az IBR gyakorlati mûködésének részleteire, az azt ért kritikákra és támadásokra nem térünk ki, mivel meggyôzôdésünk, hogy azok nem elsôsorban a rendszer elméleti konstrukciójával, sokkal inkább gyakorlati megvalósulásával magyarázhatók 62 . Az IBR lényege, hogy egy adott népességcsoport (például egy település, kistérség stb. népessége) ellátásáért úgy feleljenek a vonatkozó egészségügyi intézmények, hogy elsôsorban a lakosság egészségi állapotának javításában legyenek érdekeltek, ne pedig abban, hogy minél több és több ellátást nyújtsanak. Ezt a gyakorlatban egy, a háziorvosi fejkvótarendszerhez hasonló, de annál valamelyest kifinomultabb és fôként bôkezûbb kvótarendszerrel gondolták megoldani. A lényeges különbség egy IBR és egy háziorvos között, hogy amíg a háziorvos megteheti, hogy a komolyabb kezelést igénylô, ezért költségesebb beteget továbbküldi az ellátórendszer magasabb szintjeire, áthárítva ezzel a költségeit is, az IBR-nek – lévén az ellátórend59 Durán–Lara–van Waveren 2006 60 Magyarországon is, akárcsak a bemutatott külföldi példák esetében, a közösségi önrendelkezés természetes korlátja, hogy az ellátásokhoz való hozzáférés törvényileg garantált. A közösségeknek ezért elméletileg csak a tagjaik által elérhetô, konkrét ellátások kialakításába lehet beleszólásuk. 61 Az 1990 óta bármikor, bármilyen területen bevezetett, innovatív jellegû szakmapolitikai döntések közül az IBR azon kevesek egyike volt, amely több kormányváltást is túlélt. 62 Az IBR-t az amerikai managed care és a brit GP fundholding rendszerek mintájára alakították ki, amelyek évtizedeken keresztül meggyôzôen sikeresnek bizonyultak. 25 szer teljes vertikumát magában foglalja – magának kell ellátást nyújtania, vagyis megoldania a beteg problémáját, annak összes költségével együtt. Elméletileg tehát (ha nincs lehetôsége mégis másra hárítani a problémás betegek vagy általában a magasabb kockázatú egyének ellátását) egy IBR valóban abban érdekelt, hogy minél egészségesebbek legyenek a hozzá tartozó állampolgárok, hiszen ez az egyetlen módja annak, hogy csökkentse a költségeit, és hogy megtakarítson, amely megtakarítással jobbára maga rendelkezik. A gyakorlatban az IBR-ek ellátórendszerei ugyanazokból a háziorvosokból, szakorvosokból, szakrendelôkbôl, kórházakból állnak, amelyek korábban a „hagyományos" rendszerben is szolgáltatást nyújtottak. Se tulajdonlásuk, se irányításuk, se finanszírozásuk forrásai nem változtak meg – vagyis intézményileg nem kerültek „közelebb" magukhoz a közösségekhez, nem váltak szükségszerûen demokratikusabbá. Az ösztönzôrendszer sajátosságai ugyanakkor óhatatlanul elindítottak bizonyos közeledési folyamatokat a szolgáltatók és a lakosság, a szolgáltatók és az önkormányzatok között. Ahhoz ugyanis, hogy kellôképp hatékony, a lakosság egészségi állapotát a megfelelô mértékben javító szolgáltatást tudjanak nyújtani, legalábbis információhoz kellett jutniuk errôl a lakosságról, mégpedig tudatos és szisztematikus módon. Ez pedig, ha csak csíraállapotban is, de magában hordozza az ellátás demokratizálásának lehetôségét. Annál is inkább, mivel az egyes rendszerek mûködtetôje akár maga a közösség, az önkormányzat is lehetne. 4. Az érdem szerepe az ellátáshoz való hozzájutásban A közösségelvûséggel kapcsolatban egy érdekes és talán kevésbé nyilvánvaló szempontot emelnénk még ki, éspedig az érdem szempontját, amely (tetszôlegesen definiálható) érdem nagyon meghatározó lehet egy közösség és a közösséget alkotó egyének életében. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáféréssel összefüggésben az érdem általában úgy jut szerephez, amikor valaki, jellemzôen adott egészségügyi problémájával összefüggésben, nem tanúsít kellôképp „érdemes" magatartást, esetleg éppen ezért alakul ki maga az egészségügyi probléma is. Ilyenek lehetnek például a drogabúzus áldozatai: aki „maga választotta magának a rossz sorsot", az nem érdemli meg, hogy ha aztán bajba kerül, a közösség gondoskodjék róla. Valószínûleg ez a logika húzódik meg annak hátterében, hogy Magyarországon az alkoholos detoxikálás és a kábítószer hatása alatt álló személy akut ellátása térítésidíj-köteles. Megdöbbentô példa erre az, ahogy az 1960-as években az Egyesült Államokban vesedialízisre választották ki a pácienseket. 63 Miután a jelentkezôk közül egy orvoscsoport kiszûrte a klinikailag alkalmatlanokat, egy laikusokból és orvosokból álló, héttagú bizottság vizsgálta meg a bent maradtakat, és döntött arról, ki kapjon közülük ellátást. A bizottság által követendô szempontok elôre meghatározottak és világosak voltak – és az egyik legfontosabb az volt közülük, hogy mennyire értékes a beteg a közösség számára. A bizottsági tagok késôbbi beszámolói alapján ennek nyomán zártak ki a dialízisbôl prostituáltakat (vagy annak hírében álló nôket), illetve például egy nem kellôképpen szorgalmas és elhivatott fôiskolai hallgatót. Bár az „érdem" egészen más értelmezésére épül, mégis ide kívánkozik a magyar egészségügyi rendszerbôl annak megemlítése, hogy az „extrém sport" közben megsérült embereket csak térítés ellenében látják el az egészségügyi intézmények. A jogszabályi szöveg nem fûz különösebb magyarázatot a rendelkezéshez, így azt illetôen csak találgatni tudunk. Feltehetôen nem takarékossági szempontok állnak az ilyen sérültek kizárásának hátterében – ezek a sérülések összességében aligha terhelnék meg különösebben az egészségkasszát. Ha nem hatékonysági, akkor viszont csak etikai megfontolások indokolhatják a rendelkezést. Nem gondoljuk, hogy ab ovo a társadalomra nézve károsnak, az összhasznosságot csökkentônek tartaná a törvényhozó az extrém sportokat, és azt sem, hogy valamiért úgy gondolná, hogy az ilyen sérülések kevésbé sürgôs szükségletet jelentenének, mint ha például leesik valaki a lépcsôn, és úgy töri össze magát. Egyetlen, etikai gyökerû indokot tartunk elképzelhetônek: azt, hogy az extrém sportot ûzôk 63 Kovács 2006, 177.; a leírt példa a seattle-i Mûvese Központból származik. 26 megsértik a közösséggel szembeni felelôsség implicit normáját, mert önként vállalnak olyan kockázatot, amely a közösségre terheket róhat – és ezáltal érdemtelenné válnak az ellátásra. Ez a megközelítés, lévén az egyén saját egészségével szembeni felelôsségére helyezi a hangsúlyt, számunkra alapvetôen szimpatikus. Jelen formájában azonban, vagyis úgy, hogy az összes létezô, tudatos egészségkárosító magatartás közül ezt az egyet emeljük ki és szankcionáljuk, nem több egyszerû diszkriminációnál. Valamelyest hasonló a hatályos egészségügyi törvényben meglebegtetett, és egyelôre csak a nem tbtámogatott, fogpótló ellátásokkal kapcsolatban valóra váltott azon lehetôség is, amely szerint „Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot (...) szûrôvizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggô ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti." 64 Ugyanezen törvény szövege szerint annak, aki a jogszabályban elôírt módon részt vett fogászati szûrôvizsgálaton, csak a megszabott térítési díj 85 százalékát kell fizetnie. Ez esetben is ugyanaz a helyzet, mint az imént 65 . A mindenki számára elérhetô, sôt elôírt, a betegség idejekorán történô felismerését és lényegesen olcsóbb kezelését lehetôvé tevô szûrôvizsgálatot nem igénybe venni felelôtlenség az egyén részérôl. Etikailag védhetô álláspont, hogy aki ezt a kötelességét nem teljesíti a közösséggel szemben, az megérdemli, hogy többet fizessen vagy más szankcióban részesüljön. Az azonban, hogy a jogaszbályalkotó miért éppen a fogászati szûrôvizsgálattal és nem – mondjuk – a méhnyakrákszûréssel vagy a mellrákszûréssel kapcsolatban érvényesíti, pontosabban nem érvényesíti ezt a szankciót, érthetetlen és átláthatatlan. 66 2.6 Egyenlôségelvûség Az utolsó tárgyalandó elmélet, az egyenlôségelvûség a leggyakrabban használt megközelítés az egészségpolitika elosztási kérdéseivel kapcsolatban. Ez nem meglepô: az egyenlôségelvû elméletek lényegi mondanivalója megegyezik az egészségügyi ellátási javakkal kapcsolatban talán legáltalánosabban elfogadott, intuitív állásponttal, vagyis azzal, hogy mindenkinek joga van az egyenlô egészségügyi ellátáshoz, de legalábbis valamilyen tisztességes ellátási minimumhoz. Hogy ez pontosan mit jelent, és miért van így, azt a különbözô egyenlôségelvû elméletek többféleképpen magyarázzák. A kiindulópont azonban minden esetben azonos: éspedig az, hogy morálisan minden ember egyenlô. 67 Minden emberben van ugyanis valami közös, mégpedig – John Rawls szerint – az erkölcsi érzék, a helyes életrôl való elképzelések kialakításának, felülvizsgálatának képessége, ami erkölcsi szempontból végsô soron egyenlôvé teszi ôket. Ez az erkölcsi egyenlôség az alapja például a törvény elôtti egyenlôségnek, az emberi jogi értelemben vett egyenlôségnek vagy az életesélyek egyenlôségének is. Az emberek erkölcsi egyenlôsége megköveteli, hogy életesélyeiket ne befolyásolja semmilyen erkölcsileg önkényes tényezô, azaz semmilyen olyan tényezô, amelyért nem tehetôk felelôssé: nem alakulhat másoknál rosszabbul a sorsa valakinek csak azért, mert például valamilyen fogyatékossággal született, vagy mert szegény családban nôtt fel. Szigorúan el kell tehát különítenünk egymástól az emberi felelôsség körébe tartozó és az attól független, mondhatni a szerencsén múló elemeket. 64 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezô egészségbiztosítás ellátásairól 10.§ (3) 65 Ezt a rendelkezést tisztán hatékonysági szempontokat szem elôtt tartó gazdasági ösztönzôként is értelmezhetjük, vagyis nem okvetlenül „kell" benne etikai indíttatásokat keresnünk. A fenti, elméleti fejtegetés ugyanakkor jobbára megállja a helyét az „intuitív" etikák tükrében is. 66 Talán elfogadható indok volna például az, hogy mivel az egészségtudatosság elsajátítása egy hosszabb tanulási folyamat, a jogszabályalkotó ezen folyamat egyik elsô lépéséül szánta, hogy egyelôre csak a relatíve (például egy onkológiai kezeléshez képest) olcsó fogpótló ellátásban szankcionáljon. Csakhogy ez a jogszabály már tíz éves, és ami talán fontosabb, az emberek többségének fogalma sincs arról, hogy ez a szankció egyáltalán létezik. 67 Veatch 1991; Beauchamp és Childress 1994, 339-355; Tanyi 2000, 2004, 2007ab. 27 2.6.1 Ronald Dworkin aukciója és hipotetikus piaca Ronald Dworkin saját, az erôforrások egyenlôségérôl szóló elméletét alkalmazza az egészségügy területére. 68 Azokra a helyzetekre, amelyek az egyén felelôsségi körébe utalhatók, vagy épp ellenkezôleg, a szerencsének tudhatók be, Dworkin az ambíció és a körülmény fogalompárját használja. A körülmények közé sorol minden, az egyén ellenôrzésén kívül álló tényezôt (családi háttér, balszerencse, velünk született képességek stb.), az ambíció pedig az egyéni karakterre (ízlések, preferenciák, meggyôzôdések stb.) vonatkozik. Azt az elosztást tekinthetjük igazságosnak, amely a körülményeket kiegyenlíti, míg az ambíciót hagyja szabadon érvényesülni. Dworkin a szabad piac segítségével modellezi ezt az igazságos elosztást. Képzeljünk el egy lakatlan szigetet – mondja Dworkin –, ahová hajótörötteket sodor a sors! A „társadalmi balszerencsét" ezzel hatástalanítjuk, hiszen a társadalmi háttér, a születési helyzet, a származás ezen a helyen nyilvánvalóan nem számít. Tegyük fel, hogy a szigeten bôségesen állnak rendelkezésre a jóléthez szükséges erôforrások. Ebben az esetben egyfajta „aukció" biztosíthatja az igazságos elosztást. Kiindulásként mindenki kap valamennyi – azonos mennyiségû – kupont, majd amíg ezekbôl futja, a saját ambíciója szerint licitál a rendelkezésre álló erôforrásokra. Az aukció végén kapott elosztás azonban még nem lehet igazságos, mivel vannak olyan, nem az ambíciótól függô erôforrások – tehetség, képességek –, amelyek nem átruházhatók, így elosztásuk sem valósítható meg. Ennek a „természeti balszerencsének" a kiküszöbölésére vezet be Dworkin egy újabb gondolatkísérletet, a hipotetikus biztosítás piacát. Ezen a piacon mindenki köthet biztosítást a „balszerencsés" kimenetelek ellen, vagyis kuponjait felhasználva biztosíthatja magát arra az esetre, ha esetleg tehetségtelen, fogyatékos vagy bármilyen más szempontból hátrányos helyzetû lenne. Fontos feltétel, hogy a piac egyetlen szereplôje sem tudja, hogy milyen adottságokkal, képességekkel, vagyis nem elosztható javakkal rendelkezik a valóságban 69 . Ezzel az emberek tulajdonképpen pénzbeli értéket rendelnek a fenti, „rossz" körülményekhez, vagyis beárazzák az azok által okozott kárt, hátrányt. A két gondolatkísérlet valódi jelentôsége, hogy a segítségükkel megszerkesztett elosztási rendszer révén igazságos elosztást lehetne megvalósítani a valós körülmények között. Kiderül, hogy milyen életet kívánnak maguknak az emberek, és az is, hogy mekkora veszteségnek tekintik például az egyes fogyatékosságokat vagy bizonyos képességek hiányát. 1. Dworkin modellje az egészségügyre alkalmazva A fenti modellt egyszerûen alkalmazhatjuk az egészségügy szférájára is. Dworkin szerint az alábbi három feltétel teljesülése esetén egyszerûen hagyni kell érvényesülni a szabad, korlátozások nélküli piacot, vagyis hagyni kell az embereket, hogy saját értékítéletük alapján biztosítást köthessenek 70 : a) A jövedelem és a vagyon igazságosan oszlik el a társadalomban, vagyis az ambícióktól függnek, a körülményektôl pedig nem. b) Minden releváns információ az emberek rendelkezésére áll az egyes egészségügyi beavatkozások értékét, költségét, mellékhatásait illetôen. c) Senki sem tudhatja, ideértve a biztosítótársaságokat is, hogy az egyes egyének esetében mekkora a betegségek, balesetek bekövetkezési valószínûsége. 68 Dworkin 1993; 2000, Chapter 6.; Dworkin 2000, Chapter II; magyarul ld. Tanyi 2000, 5. fejezet. 69 Ez a konstrukció sokban hasonlít a rawlsi struktúrában fontos szerepet betöltô „tudatlanság fátylához". 70 Dworkin 2000, 311-2. 28 Dworkin szerint ezzel a módszerrel számos konkrét döntés modellezhetô 71 – a döntésekbôl kialakuló struktúra pedig a közösségi egészségügyi rendszer alapjául szolgálhat. Ebben a struktúrában a megfontolt egyének nem vásárolnának minden elképzelhetô, akár nagyon kicsi valószínûségû eshetôségre kiterjedô biztosítást, mivel az arra fordított pénzt más, fontosabb célokra is el tudják költeni az életük folyamán. Hasonló okokból nem vásárolnának drága biztosítást arra, hogy nagyon idôs korukban még néhány hónappal meghosszabbítsák az életüket 72 . És ugyanazért nem biztosítanák magukat például arra az eshetôségre sem, hogy agyhalál esetén ellátást kapjanak. Ugyanígy valószínû – Dworkin szerint legalábbis –, hogy a nagyon magas költségû vagy nem minden kétséget kizáróan bizonyított hatású technológiák közül csak azokat tartalmazná a biztosítás, amelyek az élet relatíve korai idôszakában nyújthatnak viszonylag nagy eséllyel sikeres segítséget. Ezeket az ellátásokat tehát egy igazságos állami egészségügyi rendszernek sem kéne okvetlenül tartalmaznia. 73 Technikailag mindez valószínûleg egy versengô biztosítókból álló rendszerben valósulna meg, amely versenyt az állam szabályozza. Dworkin szerint azonban a megfelelô finanszírozási rendszer megtalálása már nem annyira igazságossági, hanem inkább politikai és gazdasági kérdés. 2. Dworkin modelljének kritikája 74 Az, hogy a dworkini igazságos egészségügyi rendszer bôkezû alapellátásaihoz mindenkit megillet a hozzáférés, megfelel az egyenlôségelvûség intuitív egészségügyi alkalmazásának. Ennek az az alapja, hogy mivel az egészségügyi problémák java része a balszerencse, nem pedig tudatos döntések következménye, egy igazságos társadalomban az egyén jogosan igényel értük bizonyos kompenzációt. Csakhogy ezt a kompenzációt pénzben és természetben – egy bizonyos egészségbiztosítási csomag formájában – is el lehet képzelni. Márpedig Dworkin elmélete, éppen ellentétes szándékának dacára, alapvetôen a pénzügyi transzfereket tûnik elônyben részesíteni – pontosan azért, mert végsô soron az egyéni, bár néha hipotetikus döntésekre hagyatkozik. A pénzügyi transzfert preferálva azonban nem tudjuk levezetni az egészségügyi ellátáshoz való egyenlô, társadalmi-gazdasági helyzettôl, nemi, faji, osztálybeli hovatartozástól független jogot, mert az maga lenne a természetbeni kompenzáció. Márpedig Dworkin modelljében nincs semmi biztosíték arra, hogy a döntéshozó egyének nem áldozzák fel a nekik járó egészségügyi ellátást más, pénzzel megvásárolható javakért – még ha nem is igazolható, hogy az emberek döntô többsége így tenne. Felmerülhet ugyanakkor a kérdés, hogy miért ne lehetne az egészségügyi ellátáshoz való jog gyakorlati formája az, hogy mindenki kap valamilyen, a kompenzáció mértékének megfelelô pénzösszeget, amit aztán arra fordít, amire csak akar? Az, hogy a létezô egészségügyi rendszerek nem nagyon élnek a megoldással, nem annyira igazságossági szempontoknak, mint inkább annak tudható be, hogy az egészségügyi ellátást (akárcsak az oktatást) úgynevezett meritokratikus jószágnak tekintik, vagyis olyannak, amire az emberek önszántukból várhatóan kevesebbet fordítanának, mint az „társadalmilag optimális" lenne. 71 Dworkin 1993, 891-4; 2000, 313-6. 72 Ez a kérdés természetesen nem egyértelmû: ahogy az egyén az idôben a kérdéses életkor felé halad, valószínûleg egyre inkább hajlana egy ilyen biztosítást megkötni, még ha fiatal korában elutasítja is azt. A preferenciák idôbeli torzításának ezzel a formájával itt most nem foglalkozunk bôvebben, az olvasóra bízzuk annak megfontolását. 73 Néhányan minden bizonnyal szembehelyezkednének a fenti döntésekkel, mondván, az igazságos elosztásnak inkább egy kétszintû egészségügyi rendszer felelne meg. Ez tartalmazná egyrészt a fentiekhez hasonló, az emberek túlnyomó többsége által elfogadott döntések alapján kialakított, kötelezô alapellátást mindenki számára, és egy kiegészítô ellátás lehetôségét azok számára, akik az alapnál többet akarnak, például a fent bemutatott eshetôségekre is kötnének biztosítást. 74 Jacobs 2004. 29 2.6.2 Norman Daniels méltányos esélyegyenlôsége Szemben Dworkinnal, aki saját, általános egyenlôségelvû elméletébôl vezeti le az egészségügyre vonatkozó igazságossági elveket, Norman Daniels – más szerzôkkel egyetemben – úgy gondolja, hogy az egészségügyi ellátási javak nem sorolhatók be a többi, az általános elméletek alapján elosztott jószágok – jellemzôen pénz, anyagi javak és hasonlók – közé, hanem valamilyen értelemben és okból – például mert az egészségügyi ellátás mértéke és színvonala jelentôsen befolyásolja az esélyek egyenlôségét – különlegesek 75 . Daniels kiindulópontja John Rawls méltányos esélyegyenlôség fogalma 76 ; ezt bôvíti ki az egészségügyi ellátás területére. Szerinte az egészségügyi ellátás jelentôsége abban áll, hogy meghatározza egészségi állapotunkat 77 , amely egészségi állapot viszont a lehetôségek azon „normális halmazát" befolyásolja, amelyet ésszerû emberek élettervként maguk elé tûznének 78 – vagyis magát az esélyek egyenlôségét. Bár Rawls az esélyegyenlôséget csak az állások és hivatalok viszonylatában értelmezi, természetesnek tûnik – véli Daniels –, hogy tágabban, általában a normális lehetôségek halmazaként fogjuk azt fel, hiszen az egészségügyi problémák nagy része is – mint arról már volt szó – erkölcsileg önkényes. 79 1. Az egészségügyi rendszer Daniels szerint Daniels szerint elmélete általános hozzáférést követel meg az egészségügyi ellátáshoz, és a hozzáférést nem a fizetési képesség határozza meg. 80 Az elmélet ugyanakkor kompatibilis a többszintû egészségügyi rendszerrel, de nem kívánja meg azt. Ha mégis többszintû lenne a rendszer, akkor Daniels szerint abban a mindenki számára biztosított alapszint az alapvetô egészségügyi ellátási szükségleteket elégítené ki, míg a többi szint a kevésbé fontos egészségügyi ellátási szükségletekrôl gondoskodna, piaci alapon. Az alapszint azonban itt nem valamiféle, például a haszonelvûségnél megismert, tisztességes minimumot jelentene. Ez ugyanis Daniels véleménye szerint elégtelen lenne – bár ebbôl a szempontból nyilvánvalóan kulcskérdés ennek a „minimális" ellátásnak a pontos tartalma. 81 Végül a finanszírozást Daniels egyaránt el tudja képzelni állami, szabályozott magán vagy a kettô keverékébôl álló, vegyes formában. Dworkin álláspontja Daniels szerint is érvényes: a konkrét finanszírozási rendszer kiválasztása nem igazságossági, hanem hatékonysági-gazdasági, politikai kérdés 82 . Igazságossági szempontból mindössze annyit mondhatunk el, hogy a tisztán piaci, versengô magánbiztosítókra épülô, az állami szabályozást (a standard szerzôdéskötési szabályozáson kívül) teljes mértékben nélkülözô finanszírozás csak a libertariánus felfogás szerint kifejezetten igazságos. 83 A libertariánus rendszerben ugyanis azt tekintik méltányosnak, ami biztosítási szempontból az: amikor tehát mindenki a kockázatának 75 Daniels széles körben ismert elmélete mellett létezik egy másik, az úgynevezett „egyenlô részesedés" felfogás is. Eszerint minden embernek azonos mennyiségû pénzzel kellene rendelkeznie, amelyen aztán mindenki a saját ízlése szerinti egészségügyi ellátást vásárolhatná meg. Ezek azonban kevésbé jelentôs elméletek, ezért itt nem foglalkozunk velük. 76 A méltányos esélyegyenlôség az esélyegyenlôség azon formája, amikor az (élet)esélyeket nem befolyásolják erkölcsileg önkényes természeti vagy társadalmi tényezôk. John Rawls (A Theory of Justice, Cambridge, Massachusetts, 1971; magyarul Az igazságosság elmélete, Budapest, Osiris, 1999), az egyik legnagyobb hatású egyenlôségelvû elméletet megalkotó szerzô maga az egészségügy kérdésével nem foglalkozott. Egyes követôi szerint az egészségügyi ellátási javak Rawls úgynevezett elsôdleges javai közé tartoznak (ezek Rawlsnál: jog és szabadság; lehetôség és hatalom; jövedelem és vagyon; az önbecsülés társadalmi alapjai), amelyek elosztását Rawls igazságosságelveinek, konkrétan pedig az úgynevezett különbségelvnek kell szabályoznia. Eszerint minden olyan Pareto-hatékony elmozdulás igazolt, amely a társadalom legrosszabb helyzetû rétegének helyzetét javítja. (Veatch 1981; Gauthier 1983.) Alternatívaként az is lehetséges, hogy a különbségelv helyett a szociális minimumelvet alkalmazzuk. Eszerint bizonyos jószágokat illetôen mindenkinek biztosítanunk kell valamilyen minimumot. Ennek megfelelôen az egészségügyi ellátás valamilyen tisztességes minimuma is kijárna mindenkinek. (Green 1976.) Mindkét, a különbségelvre és a szociális minimum elvére építô megközelítés is számos problémát vet fel, ezért a rawlsi elmélet kiterjesztését ma a legtöbben a méltányos esélyegyenlôség elve mentén képzelik el. 77 Daniels szerint az egészség nem más, mint a betegség hiánya, ahol a betegség eltérés a faj tipikus egyedére jellemzô normális szervezeti mûködéstôl. (Daniels 1985, 26-8) 78 Daniels 1985, 28-35; 1996a, 214-5; 1996b, 269-71. 79 Daniels 1985, 39-48. 80 Daniels 2001, 4. 81 Daniels 1985, 78-80. 82 Lásd például DeGrazia 1996 érvelését az állami, egybiztosítós rendszer mellett. 83 Daniels 1990. 30 megfelelô biztosítást kötheti meg. A most bemutatott egyenlôségelvû felfogás magva ezzel szemben éppen az, hogy az egészséggel kapcsolatos kockázatok nem tekinthetôk magánkockázatnak, hanem az egész közösségnek kell viselnie azokat. Az egészségügyi ellátás ilyen szempontból is speciális jószág. 2. Daniels modelljének kritikái a) Egyes elemzôk szerint Daniels „specialitás-tézise" egyszerre túl szûk és túl tág 84 . Túl szûk, mert például az életük végén járó, idôs emberek esetében az egészségügyi ellátás nem azért speciális, mert lehetôséget teremt számukra valamilyen életterv megvalósítására, hanem sokkal inkább azért, mert segít nekik elkerülni a szenvedést, és kitolja a halál idôpontját. És túl tág is egyben, mivel az életesélyeket nem annyira az egészségügyi ellátás, hanem inkább az egészség maga határozza meg. Az pedig, mint arról korábban már szóltunk, sokkal inkább a különféle társadalmi tényezôktôl, mint az egészségügyi ellátástól függ. b) Egy másik ellenvetés szerint 85 nincs okunk azt feltételezni, hogy egy ember – még ha csak egy igen magasra helyezett határt túllépve is – ne cserélné el a neki járó egészségügyi ellátást valamilyen más, pénzért megvásárolható jószágra, amely ítélete szerint ugyanúgy vagy még jobban növeli életesélyeit. Daniels elméleti konstrukciója nem zárja ki ezt a lehetôséget, maximum a cserehatárt teheti magasabbra, mint Dworkin és más hasonló elméletek. c) A harmadik probléma, hogy az egyenlôségelvûek jogértelmezése alapesetben nem terjed ki az egészségügyet illetô minôségi ismérvekre. Úgy tûnik, hogy szerintük mindenkinek joga van a létezô legjobb egészségügyi ellátáshoz. Ez pedig elfogadhatatlan, többek között azért is, mert a társadalomnak más, fontos közjavakat is finanszíroznia kell, nem költhet minden pénzt az egészségügyre. 86 Daniels esetében röviden úgy summázhatnánk a problémát, hogy nehéz belátni, rendszerében mi szabna határt az egészségügyi szükségletek elburjánzásának. Erre az ellenvetésre már ismerjük a tipikus választ, miszerint valamilyen minimumellátást kell bevezetni, azaz csak bizonyos – különösen sürgôs, fontos – szükségleteket kell kielégíteni. Nem egyszerû azonban eldönteni, hogy mely szükségletek legyenek ezek, vagy hogy hol húzzuk meg a határt. A kérdés tehát az, hogy van-e megfelelô módszer arra, hogy megmondjuk, ki és mikor részesülhessen a korlátozott erôforrásokból. Ez azonban már egy másik, nagy terület témája, az úgynevezett porciózásé (rationing). Írásunk második részében ezzel a kérdéskörrel foglalkozunk. 2.6.3 Gyakorlati példák az egyenlôségelvûség megjelenésére a hozzáférésben Európa legtöbb országában, így Magyarországon is az egyenlôségelvûség képezi az egészségügyi ellátás és általában a jóléti rendszerek etikai alapját, menjenek át ezek a jóléti rendszerek bármekkora változásokon is az idôk során. Ugyanakkor az egészségügy finanszírozásának konkrét módja – összhangban a Dworkin és Daniels által is sugalltakkal – nagyon változatos képet mutat még az alapvetôen az intézményes szolidaritásra alapozó, európai egészségügyi rendszerek esetében is. Az elmúlt évek, illetve évtized fejleményei – amelyek során Európa-szerte mindenhol egyre fokozódik az egyéni felelôsségés szerepvállalás az egészségüggyel kapcsolatosan – nem etikai megfontolásoknak, inkább az egészségügy finanszírozhatóságával kapcsolatos kérdéseknek tudhatók be. Az egészségügyi technológia megállíthatatlannak tûnô fejlôdése, vagyis az, hogy egyre több betegség válik gyógyíthatóvá, sôt korábban nem betegségnek tekintett állapotok is medikalizálódnak, és hogy mindezek kezelésére egyre jobb, egyre kényelmesebb, egyre hatásosabb eljárások állnak rendelkezésre, összességében a költségek exponenciális növekedését okozza. Oka ennek az is, hogy nemcsak az egészségügyi rendszerekbe, de a társadalom tagjainak tudatába is mélyen beivódott a „mindenkinek mindent" elve. Az egészségügyi ellátás azon kevés szolgáltatások egyike, amivel kapcsolatban az emberek szinte semmiféle önkorlátozást nem gyakorolnak. Amikor az egész84 Segall 2007. 85 Jacobs 2004. 86 Halper 1991,136-141; Emanuel 1991, 110-2. 31 ségügyi ellátás csak néhány, egészen egyszerû szolgáltatást volt képes nyújtani, ez nem okozott gondot. Ma azonban nincs a világon olyan egészségügy, ami valóban képes volna mindenkinek minden szükségletét kielégíteni, még akkor sem, ha meg is van erre az elméleti lehetôsége. 1. A magyar egészségügyi rendszer Ami a magyar egészségügyi rendszert illeti, abban valóban a teljes egyenlôség képezi a hozzáférés általános alapelvét. A hozzáférés alapja ugyan – egyre inkább – a társadalombiztosítási jogviszony, ez azonban gyakorlatilag teljes körû hozzáférést eredményez, hiszen a nem piaci jövedelembôl élô eltartottak (legyenek azok a család vagy a társadalom eltartottai) is jogosultak. A biztosítottak ingyenesen juthatnak hozzá az egészségügyi ellátások meglehetôsen széles köréhez, sôt még azok többségéhez is, amelyeket Dworkin inkább a rendszer második, kiegészítô biztosítás révén vásárolható körébe utalna, mert úgy véli, nem javítják annyira az egyes egyén életesélyeit, hogy önszántából feláldozna értük más javakat. Az alapmodell nyilvánvaló egyenlôségelvûsége azonban elfedi annak két, nagyon is problémás jellegzetességét, amelyek az egészségnek azzal a fenti definíciójával kapcsolatosak, miszerint az egészség nem más, mint az ember életlehetôségeinek körét alapjaiban befolyásoló jellemzô: a) A magyar egészségügy az egészségi állapotra ható tényezôk csak egy nagyon szûk területére képes és akar egyáltalán hatni. Ez a leszûkített megközelítés a köztudatba is mélyen beivódott. A napi vitákban minduntalan felbukkanó, az egészség = egészségügy, egészségügy = kórház, kórház = sebészet (de legalábbis valami látványos és heroikus ellátási forma) egyenletrendszer híven leírja azt, milyen korlátozottan értelmezi a magyar lakosság és velük együtt a döntéshozók többsége az egészségügy szerepét. b) A másik domináns megközelítés, amely fôleg a szakpolitikai vitákat uralja, az egészségügy szerkezetét, finanszírozási rendszerének részleteit illeti. És bár a viták során elsôsorban a szakmai jellegû érvek jellemzôek, magukban a kérdésfelvetésekben nem ezek, sokkal inkább az egyes szereplôk (szakmacsoportok, intézmények) lobbiereje a döntô. Mindez csak azért problémás, mert így éppen az az egyetlen szempont sikkad el, ami miatt – valójában – magát a rendszert kialakítottuk és fenntartjuk, nevezetesen maga az egészség. Bár azt leszögeztük, hogy az egészség maga nem elosztható, és hogy az egészségügyi rendszer csak egy az arra hatni tudó tényezôk közül, annál azért lényegesen szélesebb körû lehetôségei vannak, mint amit a mai magyar egészségügyi rendszer használ. 2. Még egyszer a finn egészségügyi rendszerrôl A vázlatosan már bemutatott finn egészségügyi rendszer példáján keresztül talán kézzelfoghatóbbá válnak ezek a Magyarországon mindmáig leginkább figyelmen kívül hagyott lehetôségek. Finnországban az 1970-es évek elejéig egy alapvetôen kórházközpontú és meglehetôsen drága – valamint folyamatosan, a GDP növekedését jelentôs mértékben meghaladó ütemben dráguló – egészségügyi rendszer létezett, miközben a lakosság egészségiállapot-mutatói alig változtak. 87 Az 1972-es Alapellátási Törvény elsôdleges célja az volt, hogy olyan ellátórendszert alakítson ki, amely valóban az egészség ügyét szolgálja, vagyis képes javítani az általános egészségi állapoton. Ennek érdekében sokkal nagyobb súlyt helyeztek az alapellátásra, a megelôzésre, a környezet-egészségügyre, valamint az egészségügyi szolgáltatások területi és társadalmi egyenlôtlenségeinek csökkentésére. Igyekeztek minél közelebb „delegálni" az ellátásokat az ellátandó lakossághoz, magas fokú, helyi szintû koordinációt valósítva meg az egészségre hatni tudó tényezôk alakításában. Hogy a változás volumenét érzékeltessük: az 1973-ban létrehozott Egészségügyi Központok költségvetése az indulás évében a kórházi kiadások 29,5 százalékának megfelelô összeg volt, tíz évvel késôbb pedig már 70,4 százaléka. Nagyjából ez volna az a recept is, amit Magyarországnak – még ma, az egészségügyi reformok több hullámán túl – alkalmaznia kellene. 87 Orosz 1992, 152. 32 Az egészségügyi rendszernek bármely más szféránál jobb lehetôségei vannak arra, hogy befolyásolja az egészségi állapot társadalmi meghatározóit. Ha azonban ezt nem teszi meg, soha nem lesz képes valóban hatással lenni a társadalom egészségi állapotára, vagyis alapvetô célját, feladatát nem tudja majd teljesíteni. Márpedig ma Magyarországon a népegészségügy, az egészségfejlesztés még mindig a rendszer leginkább elhanyagolt területei, amelyek iránt csak az egészségfejlesztés néhány elhivatott szakembere viseltetik valódi elkötelezettséggel. „Rendszerre" lefordítva ez elsôsorban a háziorvosi rendszer fejlesztését jelentené, mind mennyiségi, mind minôségi értelemben. A háziorvos az, aki elméletileg akkor is látja a pácienseit, amikor azok egészségesek, míg az ellátórendszer magasabb szintjeire már csak betegen jutnak el az emberek. Sajnos ez egyelôre elmélet: párját ritkítja az a háziorvos, aki valóban figyelmet fordít a „családgondozásra" is. Hogy ez a források hiányával, az idô, illetve az elkötelezôdés hiányával vagy valamilyen más hiánnyal magyarázható, nem könnyû kérdés – valószínûleg leginkább minddel egyszerre. Nem is azt gondoljuk, hogy a rendszer megreformálása a háziorvosok feladata volna. Ehhez annál sokkal magasabb szintû és valódi politikai akarat szükségeltetik. 3. Egészséggel kapcsolatos egyenlôtlenségek Magyarországon A másik súlyos probléma az egészséggel kapcsolatos egyenlôtlenségeké, amelyek mind területi, mind társadalmi értelemben jól leképezik az egyéb (fejlettségi szintben, jövedelemben tapasztalható) egyenlôtlenségeket. Bár a (társadalmilag érzékeny) közvélekedés szerint a hátrányos helyzetû (alacsony jövedelmû és jellemzôen rosszabb egészségi állapotú) társadalmi csoportok általában kevésbé jutnak hozzá az egészségügyi ellátáshoz, ennél bonyolultabb a helyzet. A háziorvosi ellátást és a kórházi ellátást nem veszik kevésbé igénybe, mint a magasabb jövedelmûek, akár még egészségi állapotukhoz képest sem, egyedül a járóbeteg-szakellátásban alulreprezentáltak. Ha megpróbálunk tartalmat adni mindennek, akkor azonban elkeserítô eredményt kapunk. Az egyetlen ésszerû magyarázat erre a jelenségre ugyanis az, hogy bár a háziorvoshoz ôk is eljutnak, sokkal kisebb valószínûséggel kerülnek onnan tovább a járóbetegszakellátás állapotukat adekvátan kezelni képes szintjére – például mert kevésbé tudják leírni egészségi állapotukat vagy képviselni saját érdekeiket. Illeszkedik ehhez az is, hogy a kórházi ellátásban felülreprezentáltak, mert egy idô után állapotuk annyira leromlik, hogy már csak ott kezelhetô. Márpedig ez a legkevésbé sincs összhangban az egyenlô hozzáférés követelményeivel. Hasonló a helyzet a területi egyenlôtlenségekkel. Az ország gazdaságilag fejletlenebb területein relatíve kisebb sûrûségben találhatók meg az egészségügyi ellátórendszer tetszôleges intézményei, mint például Budapesten vagy NyugatMagyarországon. Bár ezek a jellegzetességek elsô ránézésre túlnyúlnak az egészségügyi rendszer jogszabályilag kialakított keretein, leszögezhetjük, hogy jelen pillanatban egészen egyszerûen álszentség volna kijelenteni, hogy a magyar egészségügy mindenki számára egyenlô hozzáférést biztosít az ellátásokhoz, pláne hogy – az egyenlôségelvûség szubsztantív értelmezését követve – az egészség egyenlô elosztását valósítja meg. 33 3. RÉSZ: MAKROALLOKÁCIÓ Az eddigiekben azt mutattuk be, hogy miként foglalnak állást az egyes etikai, filozófiai irányzatok abban a kérdésben, van-e az embereknek joga, mégpedig elidegeníthetetlen, erkölcsi normákban gyökerezô joga az egészségügyi ellátáshoz. Most azt vesszük majd szemügyre, hogy ha a fenti kérdésre igenlô választ adnak – tekintet nélkül a jog pontos tartalmára –, akkor milyen szempontokat érvényesítenének magának az egészségügyi ellátásnak a kialakításában, pontosabban hogy a különféle megközelítések miként osztanák fel a rendelkezésre álló forrásokat. Az úgynevezett porciózás (rationing) kifejezéssel a nemzetközi szakirodalom magát az erôforrás-allokációt, vagyis az egészségügyi ellátási javak elosztását jelöli. Maga az egészségügyi makroallokáció az alábbi három különbözô szinten értelmezhetô 88 . A. A költségvetés forrásainak megosztása az egészség és más jószágok (oktatás, kultúra, védelem, lakhatás stb.) között. B. Az egészségre szánt források megosztása az egészségügy és más, az egészségi állapotra ható tényezôk (környezetvédelem, lakhatás, életmódbeli tényezôk stb.) között. C. A szigorúan vett egészségügyi ellátásra szánt források megosztása a lehetséges szolgáltatások között. Mi most csak a harmadik, a szigorúan vett egészségügyi rendszer forrásainak elosztására vonatkozó kérdéskör tárgyalásával foglalkozunk. Egyrészt azért, mert itt merülnek fel leginkább praktikus, ezért politikailag talán érzékenyebb és érdekesebb problémák, másrészt pedig mert ennek a területnek az áttekintése nélkül semmilyen, a gyakorlatban létezô egészségügyi elosztási rendszert nem lehet megfelelôen értékelni. 89 Hozzá kell tennünk ugyanakkor, hogy ez a terület a gyakorlatban ritkán válik el egyértelmûen a mikroallokáció körébe tartozó kérdésektôl, és ez az alábbi oldalakon is jól érzékelhetô lesz. Bár elsôsorban makroallokációról írunk, példáinkat gyakran a mikroallokáció tárgykörébôl kölcsönözzük majd. Mielôtt áttérnénk az egyes irányzatok álláspontjának bemutatására, érdemesnek tartjuk röviden még egyszer nekifutni az alapvetô kérdésnek, hogy miért is fontos a fenti értelemben vett makroallokáció területe. Ezt már csak azért is hasznosnak tartjuk, mert mind az elméleti irodalomban, mind – sôt talán még inkább – a politikában igen erôteljes és befolyásos hangok szólnak a makroallokáció ab ovo erkölcstelensége mellett. Ezen tendencia alól a magyar politikai élet sem kivétel. A legtipikusabb, makroallokáció elleni érvelés 90 szerint a makroallokáció több okból is problémás lehet erkölcsileg: tisztán gazdasági okok miatt szükséges és potenciálisan hasznos kezelést tagad meg konkrét, jellemzôen sérülékeny (beteg) emberektôl, akiknek ráadásul nincs beleszólásuk ezekbe a döntésekbe. Egy másik érvmenet szerint nincs is elengedhetetlen szükség a makroallokációra: a pazarlás, a csalás és a korrupció „szentháromságát" kezelhetjük hatékonysági ellenôrzéssel, a felhasznált technológiák értékelésével, az adminisztratív pazarlás csökkentésével, vagy azzal, ha megtiltjuk az orvosoknak, hogy külsô kontroll nélkül, önmagukra hivatkozva döntsenek 91 . 88 Gyakran felmerülnek olyan elosztási kérdések is, amikor konkrét személyek konkrét problémái esetében kell döntést hozni. Ez a kérdéskör szorosan összekapcsolódik az alábbiakkal, különösen az egészségügy forrásainak allokációjával, de megközelítésében eltér azoktól: míg az elsô három kérdéskör makroallokációs, addig az utolsó mikroallokációs ügyekkel foglalkozik. 89 A makroallokációs kérdések aktualitásáról lásd például a Figyelônet alábbi cikkét: http://www.fn.hu/belfold/20080319/vitatkoznak_emberelet_ararol/ 90 Fleck 1994, 370-1 91 A makroallokáció maga is alkalmazhatja ezeket az eszközöket, lényegi célja azonban nem egyszerûen az ezek által elérhetô költségcsökkentés, hanem magának az elosztásnak az ésszerûsítése. Ezért jelentenek ezek alternatívát. 34 Mindkét érvmenet támadható. Egyszerûen nem igaz, hogy a makroallokáció alternatíváját jelentô, költségcsökkentô eszközök elegendôek lennének 92 . Ma már számos olyan életmentô vagy életet meghosszabbító kezelés létezik, amelyeknek a terheit a világ egyetlen egészségügyi rendszere sem tudja korlátlanul vállalni. Az elsôként bemutatott erkölcsi tézis sem tartható 93 : erôforráskorlátokra hivatkozni nem pusztán gazdasági indok, hanem nagyon is erkölcsi, hiszen egyetlen erkölcsi elmélet sem követelhet annyit, hogy másra, jelen esetben az egészségügyön kívüli közjószágokra ne jusson a költségvetésbôl. Másodszor: a döntések nem jelentenek szükségszerûen kényszert vagy az egyenlô jogok semmibevételét, mivel minden attól függ, hogyan születik meg az adott döntés – egyedi alapon és diszkriminatívan vagy pedig szisztematikusan, racionálisan és nyilvánosan, vagyis informált és demokratikus módon. A korábban megismert négy igazságosságelmélet közül a haszonelvûség, az egyenlôségelvûség és a közösségelvûség ajánl valamilyen porciózási mechanizmust, elsôként tehát ezeket tekintjük át részletesen 94 . A megközelítések bemutatásakor az elôzô fejezetben már megismert struktúrát alkalmazzuk, vagyis az elméletek bemutatására helyezzük a hangsúlyt, és csak érintôlegesen szólunk azok kritikáiról. A fejezet végén a röviden áttekintjük a demokratikus, méltányos folyamatok mibenlétét és jellegzetességeit, lévén hogy egyes gondolkodók – elsôsorban a már idézett Daniels legújabb írásai – szerint ezek jelenthetik a probléma kulcsát, amennyiben az egészségpolitikai igazságosságelméletek nem nyújtanak határozott megoldást a porciózás problémájára. 3.1 Haszonelvûség A haszonelvû megközelítés, mint az az elôzô fejezetbôl már kiderült, azt a helyzetet tekinti optimálisnak, amely a valamiféleképpen értelmezett, aggregált egyéni hasznokat maximalizálja. A makroallokáció területén legáltalánosabban használt módszerei a költség-haszon elemzés, a költség-hatékonyság elemzés és a kockázat-haszon elemzés 95 , de ez utóbbi javarészt beépül a két másik módszerbe. 1. Költség-haszon elemzés A költség-haszon elemzés (cost-benefit analysis) csak annyiban tér el a késôbb bemutatandó költség-hatékonyság elemzéstôl (cost-effectiveness analysis), hogy a hasznokat pénzbeli egységben méri, vagyis pénzbeli értéket rendel az emberi élethez, az egészséghez. A költség-hatékonyság elemzés viszont magukat a nyert életéveket, az életévek minôségét vagy éppen a betegségek számának csökkenését tekinti haszonnak. A költség-haszon elemzés egy emberi élet pénzbeli értékének meghatározásához két eljárást használ leginkább: a diszkontált jövôbeni keresetek módszerét és a fizetési hajlandóság módszerét. 96 A diszkontált jövôbeni keresetek módszere azt becsüli meg, hogy az adott betegség kockázatának kitett személy mennyit keresne jelenértéken a hátralevô életében, ha a betegségébôl felgyógyulna 97 , és ezzel megegyezônek tekinti az illetô életének pénzbeli értékét, ami sok szempontból igencsak támad92 Fleck 1994. 373 93 Fleck 1994. 370-380 94 A libertarianizmus, lévén legszélsôségesebb formájában eleve elutasít bármiféle állami kényszeren alapuló egészségügyi rendszert, ennek elosztási elveit illetôen sem fogalmaz meg ajánlásokat. 95 Költségnek azokat az erôforrásokat tekintjük, amelyek valamely hasznos kimenetel eléréséhez szükségesek. Mindkét költség alapú megközelítés monetáris egységben méri a költségeket. Kockázatnak ezzel szemben a lehetséges jövôbeli károkat hívjuk, ahol „kárnak" az egészséggel, az élettel és a jóléttel kapcsolatos érdekek sérülését tekintjük. Az „ésszerû kockázat", „minimális kockázat", „magas kockázat" kifejezések a károk bekövetkezésének valószínûségére vonatkoznak, bár néha a károk nagyságát is értjük alattuk. Végül a haszon a kockázattal ellentétben nem valószínûségi alapú fogalom, hanem a kár ellentéte – a kockázat ellentéte ezért a haszon valószínûsége. (Beauchamp és Childress 1994, 292) 96 Beauchamp és Childress 1994, 306-8 97 Azoknak, akik nem járatosak a jelenérték-számításban, azt javasoljuk, gondoljanak például arra, hogy egy egységnyi mai jövedelmet már ma befektethetünk, így az potenciálisan többet ér, mint egy egységnyi „holnapi" jövedelem. A diszkontálás eljárásának az a lényege, hogy a piaci hozamokat figyelembe véve, mai értékre „konvertálja" a jövôbeli jövedelmeket. 35 ható 98 . Ezért az élet értékének kalkulálásakor a legtöbben a fizetési hajlandóság (willingness to pay) módszerét preferálják. Eszerint az élet értékét az határozza meg, hogy az egyes egyén mennyit volna hajlandó fizetni, hogy elkerülje a halált vagy egészségének bármely károsodását 99 . Ez a módszer persze csak akkor mûködik jól, ha az emberek egyrészt „megfelelôen" értékelik a kockázatokat és – részben ezzel összefüggésben – a hasznokat és a költségeket is, ami pedig közel sem nyilvánvaló. Komoly problémát jelent azonban az is, hogy a megkérdezettek életkoruktól, jövedelmüktôl és egyéb tényezôiktôl függôen nagyon eltérô válaszokat adnak. A megközelítéssel kapcsolatos legalapvetôbb probléma ugyanakkor, mint már említettük, hogy sokak számára erkölcsileg önmagában már az kifogásolható, hogy az emberi élet pénzbeli értékérôl beszéljünk. Bizonyos (például a közösségvagy egyenlôségelvû) gondolkodók szerint például az embereknek erkölcsi értéke van, de pénzügyi értéke nincs. Ráadásul nem is minden esetben hasznos monetáris eszközök segítségével értékelni az egészségügyi programokat: az ilyen, kvantitatív megközelítés helyett sok esetben jobb a kvalitatív módszer. 2. Költség-hatékonyság elemzés A költség-hatékonyság elemzés éppen ezekben az esetekben jelent megoldást. A legismertebb és leggyakrabban alkalmazott költséghatékonyság-elemzési módszer a minôségi életévek módszere (quality adjusted life years vagy QALY). 100 A QALY vezérlô gondolata, hogy az életnek nemcsak a hossza, hanem a minôsége is mérvadó: egy betegen töltött év nem ér fel egy egészségben töltött évvel. Makroszinten létezik tehát valamiféle átváltás az élet hossza és minôsége között – az életévek számának és az életévek minôségének növelése két külön, akár egymásnak ellentmondó cél is lehet. Az egészségügyi forrásallokációnak azt kell célul tûzni, hogy összesen minél több minôségi életévet vagy QALY-t állítson elô 101 . Ehhez azonban meg kell találni a megfelelô egyensúlyt az élet meghosszabbításának, illetve az életminôség javításának céljai között. A kérdés az, hogy miként találjuk meg ezt az egyensúlyt. Mivel a QALY az életminôség koncepciójára épül, az életminôség fogalmát kell tartalommal feltöltenünk. Három domináns megközelítés létezik ezzel kapcsolatban 102 : a) Meghatározhatjuk az életminôséget az egyén tudatosan megélt élményeinek viszonylatában, ahol az élmény lehet például a boldogság, az öröm vagy a vágyak kielégülésével járó élvezet. Ez tehát egy alapvetôen hedonista elmélet, amely megfelel a haszonelvûség klasszikus változatának. b) A második megközelítés is szubjektív, amennyiben az ember vágyainak/preferenciáinak kielégülésére épít, de nem várja el, hogy ez tudatosan megélt élmény legyen. c) A harmadik megközelítés ezekkel szemben objektív, mert nem az egyéni reakciókra vagy élményekre épít, hanem valamilyen normatív ideálra, életeszményre. Az a leggyakoribb, amelyben a „jó élet" egyik legfontosabb komponense az egyéni autonómia, de ez a megközelítés elismeri, hogy a jó életrôl többféle elképzelés létezhet. 98 Ezen felfogás szerint azoknak az élete, akik nem rendelkeznek jövedelemmel, nem értékelhetô, azok életének pedig, akik a társadalom erôforrásain élnek (munkanélküliek, nyugdíjasok, elzárt mentális betegek, bûnözôk) negatív értéke van, vagyis a módszer igencsak elfogult azokkal szemben, akik várhatóan többet fognak keresni. Erkölcsileg azonban ennél lényegesen nagyobb problémát jelent, hogy egy ember életének az értékét tisztán keresete mértéke határozza meg. A társadalom erôforrásait használókról vagy a keresettel nem rendelkezôkrôl mondott fenti vélemény például védhetetlen. 99 A módszer egyik verziója szerint az emberek ítélete a társadalomban tetten érhetô, empirikus kutatással feltárható preferenciákból szûrhetô le. Az alapján például, hogy az emberek mennyit hajlandóak fizetni különféle, a testi épségüket óvó biztonságtechnikai berendezésekért, egészségügyi termékekért, vagy éppen hogy mennyivel magasabb fizetésért vállalnak egészségükre nézve kockázatosabb munkát, következtethetünk arra, mennyire értékelik az egészséget. Egy másik változat ezzel szemben a kinyilvánított preferenciákra hagyatkozik, vagyis hipotetikus kérdéseket tesz fel az embereknek azzal kapcsolatban, hogy mennyit volnának hajlandóak fizetni például eg y évvel hosszabb életért, vagy épp mennyi pénzért volnának hajlandóak lemondani egy életévükrôl. 100 Beauchamp és Childress 1994, 308-310; Lockwood 1988/2006, 452-4 101 A módszer lehetôséget ad a „minôség-egyenértékesre" átszámított évek összegzésére, vagyis egy évnyi teljes minôségû élet (1 QALY) ugyanannyit ér, mint két évnyi, feleolyan jó minôségû élet (2 ! 0,5 QALY). 102 Brock 1993ab 36 A leggyakrabban használt QALY alapú mérôszámok a fenti megközelítések mindegyikét használják, tipikusan keverve azokat egy adott mérôszámon belül 103 . A QALY típusú megközelítésekkel azonban sokkal nagyobb problémák is vannak, mint hogy az életminôség tartalmilag meglehetôsen kevéssé tisztázott fogalmára alapoznak 104 : a) Nem csak az életminôség számít! Az egészségügyi programok közötti, tényleges választások során más tényezôket is figyelembe veszünk, nem csak az illetô beteg életminôségét vagy az adott kezelés életminôségre gyakorolt hatását 105 . Sokan fontos szempontnak tartják például az egyes programok, intézkedések társadalmi értékét, annak tágabban értelmezett hatásait 106 . Intuitív, személyes véleményekben, sôt néha egészségügyi döntéshozó testületekben is gyakorta megjelenik az érdem szempontja, vagyis az, hogy egy allokációs döntésnél az is nyomjon a latban, mit tett a múltban a kedvezményezett személy. Ezek mind olyan megfontolások, amelyeket a QALY nem képes figyelembe venni 107 . b) A QALY diszkriminatív A másik gyakori vád a QALY-módszerrel szemben az, hogy – például életkor szerint – diszkriminál: A. Minden egyéb tényezô azonossága esetén egy fiatal és egy öreg ember közül a fiatalt részesíti elônyben, lévén neki – sikeres beavatkozás esetén – potenciálisan több éve van hátra 108 . B. A módszer elônyben részesíti a jobb általános egészségi állapotúakat is, mert nekik több esélyük van a magasabb minôségû életre 109, 110 . c) A rosszabb helyzetûek nem kerülnek elônybe Ez utóbbi probléma egy speciális esete ráadásul további erkölcsi dilemmákat vet fel. 111 Bár legtöbbünk erkölcsi ítélete szerint a súlyosabb egészségi állapotban lévô személynek prioritást kell élveznie, a QALY-módszer alapján két konkrét személy állapotának azonos mértékû javulását egyenlônek és egyenlôen „fontosnak" kéne értékelnünk, tekintet nélkül arra, hogy a kérdéses egészségügyi probléma az egyiküknél esetleg súlyosabb volt, mint a másiknál. Intuitíve valószínûleg még akkor is biztosítanánk némi prioritást a súlyosabb állapotú egyénnek, ha tudjuk, hogy a beavatkozás csak kisebb életminôségbeli javulást okoz, mint a másiknál. 112 d) Életek helyett életévek Súlyos probléma lehet az is, hogy a QALY nem az egyes emberi életekkel, hanem az életévekkel törôdik. Ha például egy ember életét egy bizonyos beavatkozás öt QALY-val (vagyis öt minôségi életévvel) képes meghosszabbítani, tíz másik emberét pedig összesen néggyel, akkor az egyet kell megmentenünk, a tizet pedig veszni hagynunk. Hasonlóképpen, ha ketten aspirálnak egy beavatkozásra, amely az egyiküknek két tökéletes minôségû évvel, vagyis 2 QALY-val hosszabbítaná meg az életét, a másikukét viszont öttel – igaz, csak kicsivel kevesebb mint 40 „százalékos" minôségben (vagyis egy életéve mondjuk 0,39, az öt éve pedig 1,95 QALY-t „érne") –, akkor szintén az elsônek kellene ítélnünk az ellátást. 103 Brock 1994ab szerint általánosságban is ez a megfelelô haladási irány: mindhárom megközelítést valamilyen olvasatban, megfelelô összehangolásban kell egy elméleten belül használni – ezért is gondolja azt, hogy a három közül az objektív elmélet a legjobb, mivel az megengedi ezt a fajta pluralizmust. A különféle QALY-számítási módszerek részleteit lásd Brock 1993a, 294-311 és 1993b, 341-31. 104 Ráadásul ez az ellenvetés nem is teljesen méltányos, hiszen a felrótt hiányosság általános, filozófiai gyökerû probléma, amihez hasonló ellenvetésekkel szinte minden alternatív megközelítéssel kapcsolatban élhetünk. 105 Lockwood 1988/2006, 456-7 106 Lehetséges például, hogy másként ítélnénk meg egy kezelés értékét egy egyedülálló személy, és másként olyasvalaki esetében, akinek vannak hozzátartozói, akikért esetleg felelôs is. 107 Természetesen nem kívánjuk azt sugallni, hogy a fenti szempontok mindegyikét „helyes"-nek tartanánk, sôt. 108 Beauchamp és Childress 1994, 311; Lockwood 1988/2006, 454, de ô aztán késôbb visszavonta ezt az állítást. 109 Lockwood uo. 457, 458-9 110 Meg kell jegyeznünk ugyanakkor, hogy magának a QALY-megközelítés gyakorlati alkalmazásának is több módja van, és ezeknek nem mindegyikére állnak ezek a kritikák. Amikor nem az adott beavatkozást követôen hátralevô összes életév QALY-értékét veszik figyelembe, csak azt a változást, ami ebben az adott beavatkozás hatására beáll, akkor az életkor és egészségi állapot szerinti diszkriminiáció jelentôsen mérséklôdik. 111 Daniels 1996c, 320-1 112 Az ehhez hasonló kérdésekkel kapcsolatban azonban megoszlanak a vélemények: nincs egyértelmû, „közmegegyezéses" határ, amely alatt már nem helyeznénk az egészségesebb egyén elé a betegebbet. Ez a bizonytalanság azonban csak tovább rontja a QALY esélyeit. 37 e) Az aggregálás problémái A QALY alapján mûködô makroallokációs rendszerekre ugyanakkor ennek éppen a fordítottja is jellemzô. Az oregoni rendszer például prioritás szempontjából gyakran a rutinbeavatkozások mögé sorolta az életmentô beavatkozásokat. 113 Annak, hogy a QALY ilyen, sokszor ellentmondásos gyakorlati megoldásokhoz vezethet, az az oka, hogy erkölcsileg relevánsnak tekinti az aggregálást: ha sok kicsi beavatkozás pozitív hatását összeadjuk, az mértékében felülmúlhatja a kevesebb, de nagyobb volumenû beavatkozások hasznát. 114 Ez azonban igencsak vitatott erkölcsi alapállás: sokak szerint legalábbis kontextusfüggô, hogy mikor alkalmazható az aggregálási elv. f) Szükségletek és méltányos esély Az egészségügyi ellátással kapcsolatos döntéseket sokak szerint az emberi szükségletek határozzák meg, nem pedig életminôségi megfontolások. Legjobban talán a kizárólag szépészeti célokat szolgáló kozmetikai beavatkozások szemléltetik ezt az állítást: bár feltehetôleg javítják a páciensek életminôségét, nincs a világon olyan egészségügyi rendszer, ami finanszírozná ezeket. Mások szerint pedig a szigorúan matematikai értelemben vett hasznossági megfontolások helyett sok esetben inkább az a kérdés, hogy adtunk-e méltányos esélyt az érintetteknek. A QALY alapján hozott döntések esetében sokszor érezhetjük úgy, hogy a kárvallott fél joggal „tiltakozik": ha például az adott beavatkozás az ô életét is megmenthette volna, de a másik fél a beavatkozás után nagyobb eséllyel él hosszabb ideig, és a különbség a két élethossz között nem túl markáns. Bármit gondolunk is az itt felsorolt szempontokról, egyvalamit egyértelmûen megmutatnak 115 , mégpedig azt, hogy ezekben az esetekben erkölcsi ítéleteink nem nyújtanak egyértelmû fogódzót. Ennek híján azonban a QALY erkölcsi szempontból ingoványos talajra épül, ezért döntési módszerként csak nagy körültekintés mellett javasolható. 3.2 Közösségelvûség A hozzáférésrôl szóló fejezetben nagy vonalakban már bemutattuk Ezekiel Emanuel liberális közösségelvû koncepcióját. Minthogy a makroallokációt illetôen is ez a leginkább kidolgozott, most – ahogy korábban jeleztük – ennek az elméletnek a konkrét, a finanszírozás, az elosztás mikéntjét leíró részleteit ismertetjük 116 . 3.2.1 A CHP-k kialakítása és felépítése Emanuel egy tipikus CHP hat, az allokáció szempontjából releváns jellemzôjét emeli ki 117 : 1. Az adminisztratív és deliberatív keretek a) A tagok közösen osztott értékeik (vagyis a jó/helyes életrôl alkotott koncepciójuk) alapján kidolgozzák a CHP egészségügyi alapelveit. Ennek folyamán elkerülhetetlen, hogy permanensen tisztázzák általános elveiket is. 113 Beauchamp és Childress uo., 311-2 114 Daniels uo., 322. 115 Daniels 1996c, 318-320 116 Elôre kell bocsátanunk, hogy ez az elmélet – lényegébôl, az egyes közösség általi meghatározottságból fakadóan – nem ír le például a fent bemutatott haszonelvûséghez hasonló, konkrét allokációs elveket. Kizárólag azokat a mechanizmusokat határozza meg, amelyek minden, az elmélet alapján kialakított, közösségi egészségprogram (CHP) allokációs folyamata szempontjából relevánsak, például hogy minden CHP-nek meg kell határoznia mûködési elveit, tagfelvételi eljárását és így tovább. Ezeket azonban az egyes CHP-k közösségének kell feltöltenie konkrét tartalommal – és ez a tartalom egyaránt lehet az ismertetett elméletekével egyezô, de azoktól teljesen különbözô is. 117 Emanuel 1991, 178-197. 38 b) Ezt követôen kidolgozzák az elvek alapján szükségesnek ítélt egészségpolitikát. Emanuel a minél demokratikusabb döntéshozatalt támogatja, ezért az egyes szakmai ügyekben bizottságok létrehozását javasolja. Ezek a közösség teljes nyilvánossága elôtt mûködnek, szerepük pedig a vita és a döntéshozatal elôsegítése – tulajdonképpen a szakmai háttér biztosításával (szakmai véleményekkel, információszolgáltatással stb.). Javaslataikat a CHP teljes nyilvánosságának teszik meg, és az aztán többségi szavazással vagy konszenzusosan dönt azokról hosszú, akár több havi vita után. c) Az immár kialakított egészségügyi rendszert a gyakorlatban megtapasztalva a tagok – saját korábbi döntéseiket felülvizsgálva – korrigálhatják annak esetleges hibáit, tisztázhatják a nyitva maradt kérdéseket és így tovább. Bár az így leírt procedúra idealizált, lényegi üzenete megvalósítható: a demokratikus döntéshozatal révén a CHP tagjai nem egyszerûen elszenvedik a döntéseket, hanem részt vesznek azok meghozatalában, ezáltal valódi polgárokká válnak, akik felelôséggel tartoznak döntéseikért, és tiszteletben tartják a közösség akaratát. Így válik a CHP egyszerû egészségügyi szolgáltatóból politikai közösséggé. 2. Tagság és tagtoborzás E tekintetben a CHP-k szintén önkormányzóak. Saját maguk határozhatják meg nagyságukat, továbbá azt, hogy kiket alkalmaznak, milyen tagtoborzási szabályokat használnak, és milyen szabályok vonatkoznak a tagokra. Jellegükbôl fakadóan nem lehetnek túl nagyok 118 , és rendszeres idôközönként (Emanuel szerint ötévente) felülvizsgálják tagságukat és a tagságra vonatkozó szabályaikat anélkül, hogy lehetôségük volna „megszabadulni" aktuális tagjaiktól. 3. Finanszírozás A CHP-k finanszírozását Emanuel kuponos rendszerben képzeli el. Ezek szerint minden személy vagy család kap egy kupont a szövetségi kormányzattól 119 , amely öt évnyi tagdíjnak felel meg, és amit mindenki a választása szerinti CHP-ban használhat fel. A kupon fejében a választott CHP öt éven keresztül megkapja az egyének után járó fejpénzt – ennek mennyiségét a rendelkezésre álló források függvényében, esetleg bizonyos demográfiai (például kor vagy nem szerinti) súlyokat alkalmazva kalkulálják. Az Egyesült Államokban ez a szövetségi költségvetésbôl az egészségügy finanszírozására fordított összeg átcsoportosításával volna megvalósítható: az új rendszerben egyszerûen a CHP-k finanszírozására használják fel a pénzt. A CHP-k dönthetnek arról, hogy ennél a forrásmennyiségnél többet vagy kevesebbet vesznek-e igénybe. Többletforráshoz helyi adó kivetésével juthatnának, ha pedig megtakarítanak, akkor maguk dönthetik el, hogy mit kezdenek a felszabaduló összeggel 120 . 4. Kapcsolat más szervezetekkel Méretükbôl következôen a CHP-k kénytelenek kapcsolatba lépni más szervezetekkel, hogy megfelelô szolgáltatást tudjanak nyújtani tagjaiknak. Társulnának kórházakkal, kutatási-fejlesztési céljaikat elôsegítendô kapcsolatba lépnének orvosi egyetemekkel, sôt valószínûleg más CHP-kkel is partnerséget alakítanának ki, hogy biztosíthassanak bizonyos szolgáltatásokat – otthoni ápolás, gondozóotthonok –, amelyeket egyedül nem, de közösen képesek volnának finanszírozni. Végül, felismerve, hogy az egészségi állapotot befolyásoló tényezôk között az egészségügyi ellátás és annak színvonala csak egy a sok közül, együttmûködnének oktatási intézményekkel, lakásügyi, munkahelyteremtô programokkal és más szociális intézményekkel. 118 Emanuel, mint korábban már megjegyeztük, 20-25 ezer fôs felsô határt javasol. 119 A rendszert Emanuel az Egyesült Államokra dolgozta ki. 120 Mivel a konstrukció szerint a tagoknak bármikor lehetôségük van elhagyni az adott CHP-t, a rájuk esô forrásmennyiség hozzájuk, nem pedig az egyes CHP-khez kötôdik, vagyis „hordozható". 39 5. Az orvosok szerepe A CHP-kban az orvosok három lehetséges szerepben jelennek meg: A. A CHP tagjaként, mint minden más tag, részt vesznek a döntéshozatalban. B. Kórházi orvosként dolgozhatnak olyan intézményben, amellyel az adott CHP társult. C. Végül független, önállóan praktizáló orvosként is szerzôdést köthetnek a CHP-vel. 6. A CHP-k felügyelete Emanuel elképzelései szerint kétszintû szabályozórendszer biztosítaná a CHP-k felügyeletét. Tagállami szinten 121 az egészségügyi felügyeleti szervek azt biztosítják, hogy minden állampolgár tagja legyen valamilyen programnak, és kezelik az egyes egészségügyi rendszerek szereplôi közötti, esetleges konfliktusokat is. A szövetségi szintû felügyeleti szerv a finanszírozás területével foglalkozik. 3.2.2 A CHP megvalósíthatósága Magától értetôdôen felmerül egy további, egészen gyakorlati kérdés is: a CHP-k megvalósíthatóságának kérdése. Emanuel a megvalósíthatóság és a mûködtethetôség három dimenzióját vizsgálja 122 : 1. Az átmenet Emanuel két fázisban gondolja megvalósíthatónak a váltást: a) Az elsô, tárgyalási szakaszban a CHP-k megtervezése és alapstruktúrájuk kidolgozása zajlik, központilag biztosított forrásokból. Ekkor vitatják meg és fektetik le a tagok az egyes CHP-k szabályait, alakítják ki a szervezeti alapokat, ekkor kötnek a CHP-k szerzôdést más egészségügyi szervezetekkel, és ekkor folyik a CHP-k reklámozása, a tagtoborzás is. b) A második, megvalósítási szakaszban – Emanuel szerint körülbelül egy évvel az elsô szakasz kezdete után – a CHP-k elkezdhetnek szolgáltatást nyújtani. A tagok megkapják kuponjaikat, megtörténik az ellenôrzési rendszer beüzemelése. Emanuel szerint a két szakasz során fokozatosan kell csak bevonni a potenciális tagokat: elôször a legelesettebbekre, aztán a már létezô egészségügyi programok résztvevôire 123 (akikrôl feltételezhetô, hogy egyrészt tudatosabban viseltetnek egészségükkel szemben, másrészt tehetôsebbek), illetve a CHP-alapítást már a kezdetekkor célul tûzô közösségek tagjaira kell koncentrálni. Csak miután belôlük kialakultak a CHP-k „magvai", azután kell kiterjeszteni a rendszert az összes állampolgárra. Így egyrészt biztosíthatjuk, hogy a legszegényebbek mindenképpen hozzájussanak a szolgáltatáshoz, másrészt azáltal, hogy rajtuk kívül a társadalom tehetôsebb tagjainak egy része is a „maghoz" tartozik, elkerülhetôk a közsegélyprogramokkal kapcsolatos politikai csapdák, vagyis a CHP-k nem „gettósodhatnak". 2. Képes-e ellátni a CHP a funkcióját? Az átmenet legfontosabb kérdése az, hogy a CHP-k valóban képesek lesznek-e biztosítani az egészségügyi szolgáltatásokat. Emanuel szerint igen: méretükbôl, finanszírozásukból következôen nem jelenthet számukra problémát, hogy szerzôdéseket kössenek, vagy társuljanak az egészségügy más szereplôivel, intézményekkel, orvosokkal. Stabil ügyfélkörük, állandó és nagyjából egyenletes „keresletük" miatt való121 A tagállami szint bevonása úgyszintén azt tükrözi, hogy a koncepciót Emanuel alapvetôen az Egyesült Államokra dolgozta ki. A rendszer ezen vonásának általános relevanciája ugyanakkor, hogy egy, a szövetséginél (országosnál) alacsonyabb, az egyes CHP-k szintjénél azonban magasabb szintre delegálja a szakmai ellenôrzés és konfliktuskezelés funkcióit. 122 Emanuel 1991. 222-233. 123 Iitt újfent az „Egyesült Államokra-szabottság" korlátjába ütközünk: mivel az USA-ban az emberek jelentôs része nem vesz részt szervezett, struktúrált egészségügyi ellátásban, hanem rendelkezik (vagy épp nem rendelkezik) valamilyen biztosítással, és ha beteg, akkor többé-kevésbé ennek a biztosításnak a terhére látják el ôt valamely egészségügyi intézményben. Magyarországon, a kötelezô társadalombiztosítás rendszerében, ahol az egészségügyi ellátás szigorú struktúra szerint épül fel, és viszonylag kevés szabadságot biztosít a betegnek, a „szervezett egészségügyi rendszerben vesz részt" kitétel nem értelmezhetô. Gondolhatunk itt ugyanakkor például azokra, akik Magyarországon a kötelezô, állami rendszer mellett részt vesznek más egészségügyi programokban is, így például tagjai önkéntes egészségpénztáraknak. 40 színûleg költséghatékonyak is, hiszen a kórházaktól csökkentett díjakat tudnak kialkudni. Hosszú távra biztosított költségvetésük és az egészségügy más szereplôivel való együttmûködéseik lehetôvé teszi számukra, hogy ápolási, gondozási, valamint más olyan, nem a szorosan vett egészségügy körébe tartozó, de az egészségre és az életminôségre közvetlenül ható szolgáltatásokat 124 is nyújtsanak, amelyek korábban nem voltak elérhetôk. Végül a CHP-modell szerkezete lehetôvé teszi az elzárt falusi közösségek ellátását is. Egy falusi CHP, központilag garantált költségvetése révén, dönthet úgy, hogy akkor is fenntartja a helyi kórházat, ha az veszteséges, vagy hogy képzési programokat indít azzal a céllal, hogy az elzárt területeken a helyi lakosok orvosi segítség nélkül is elláthassák alapvetô egészségügyi szükségleteiket. 3. Ki fog részt venni a CHP-kben? Emanuel szerint az orvosok (közremûködôi) részvétele azért várható, mert miközben a CHP-k nem akarnak beleszólni a szigorúan orvosi kérdésekbe, az etikai ügyek – a páciens beleszólási, hozzájárulási joga, a makroallokációs kérdések, a döntésképtelen betegek ellátása – közösségi tisztázása az orvosok helyzetét teszi könnyebbé 125 . A közösség (nem orvos) tagjai valószínûleg szintén részt fognak venni a döntéshozatalban – végsô soron az ô egészségi állapotukról van szó, ôk maguk is bármikor rászorulhatnak az ellátásra, ráadásul Emanuel szerint folyamatosan növekszik a bioetikai kérdések iránti „civil" érdeklôdés. Azt azonban ô is elismeri, hogy a részvétel végsô soron attól függ majd, mennyire része ez az igény a tagok értékrendszerének, valamint hogy mennyire hatékony, vagyis érzékelhetô-e a konkrét döntésekre gyakorolt hatása. Emanuel szerint ezért valószínû, hogy szükség lesz a részvételt támogató beruházásokra, amelyek segítségével megteremthetôk a részvétel különbözô fórumai, megoldható a tagok demokratikus „nevelése", és biztosítható, hogy – értelmes viták után – a tagok életét meghatározó, értelmes döntések szülessenek. 3.3 Egyenlôségelvûség A korábban már megismert Norman Daniels szerint az egyenlôségelvû gondolkodók számára három lehetséges makroallokációs módszer áll rendelkezésre 126 . Mindhárom módszer alapvetô célja azonos. Mind ahhoz kívánnak fogódzót nyújtani, hogy pontosan mikor és mely ellátások nyújtásával valósítható meg az egyenlô hozzáférés, vagyis hogy miként nézne ki pontosan egy igazságos, „megfelelô" egészségügyi ellátórendszer. Ugyanakkor, mint azt alább bemutatjuk, az egyenlôségelvûek minduntalan saját korlátaikba ütköznek, amikor az elveikbôl akarnak levezetni valamiféle allokációs mechanizmust. A . Az elsô lehetôség egy lista összeállítása, amely az összes alapvetô egészségügyi szolgáltatást tartalmazza, méghozzá prioritási sorrendben. B . A második egy kritériumrendszer felállítása, amelynek segítségével eldönthetô, hogy mely egészségügyi szolgáltatás fontos, vagyis biztosítandó, és melyik nem. C . A harmadik pedig egy, még az elôzônél is kevésbé mechanikus, demokratikus döntési folyamat felvázolása, amelyet alkalmazva megválaszolhatók az alapszolgáltatásokra vonatkozó kérdések. 127 124 Például az otthoni ápolás, az ápolóotthonok kiterjedtebb rendszere. 125 Egyrészt: az orvosok maguk is felismerik már, hogy ezek elsôsorban közösségi ügyek, amelyekben egyedül az orvosok nem dönthetnek. Másrészt az, hogy az etikai problémákat maga a közösség tisztázza, olyan, relatíve letisztult intézményi és szabályozási keretet teremt a számukra, amelyben sokkal könnyebben végezhetik munkájukat. Harmadrészt ugyanakkor a közösség tagjaiként ôk maguk is részt vehetnek ezeknek az etikai standardoknak a kidolgozásában, és nem külsô szabályozószervek mondják meg nekik, hogy mit kell tenniük. 126 Daniels 1985, 74 127 A harmadik módszerrel ezen a ponton nem foglalkozunk, az ugyanis népszerûsége és jelentôsége miatt külön tárgyalást érdemel: ez lesz a következô, egyben utolsó szakasz témája. 41 1. Listák Taxatív listákból – legalábbis az Egyesült Államokban – számos található, de nekünk most nem ezek részletei érdekesek 128 , mert az ördög ez alkalommal nem a részletekben rejlik 129 . Az alapvetô probléma ugyanis magának a listának az intézményével kapcsolatban merül fel. Mivel a listák, természetük szerint, a nyújtható ellátások között szelektálnak, jogosan merül fel a kérdés, hogy mi igazolja a válogatást. Az egyenlôségelvûség alapvetése, hogy a közösség tagjai erkölcsileg egyenlôk, ami megköveteli, hogy a lista összeállítói koherens és az egyenlôségelvûséggel összeegyeztethetô etikai érvekkel legyenek képesek megvédeni módszerüket 130 . A lista tehát nem alkalmazhat önkényes szelekciós kritériumokat, és ebbôl a szempontból nem kielégítô válasz az sem, hogy azt szakértelemmel bíró orvosok vagy a szabályozó hatóság állították össze. Miért volnának az orvosok vagy a politikusok bárki másnál kompetensebbek etikai kérdések eldöntésében 131 ? Nem jelent okvetlenül megoldást a pénzügyi korlát alkalmazása sem, vagyis ha csak egy bizonyos kezelési költség (vagy más költségegység, például egységnyi egészségjavulásra esô költség) alatti ellátások kerülnek fel a listára. Itt is felmerül a kérdés ugyanis, hogy honnan származik ez a határ. Nem fogadható el az a válasz, hogy ezáltal biztosítható a „megfelelô" egészségügyi ellátás, hiszen éppen annak érdekében állítjuk össze magát a listát, hogy kiderítsük, mit is érthetünk „megfelelô" alatt. A leginkább elfogadhatónak tûnô – és valóban leggyakrabban is használt – érv az, hogy a lista egy kompromisszumos javaslat, amely az adott közösségben segít kialakítani valamiféle konszenzust a nyújtandó ellátások körérôl. A „helyes életrôl" alkotott, egymással összeegyeztethetetlen, versengô koncepciók pluralizmusának körülményei között azonban valószínûtlen, hogy kialakítható lenne ilyen konszenzus konkrét egészségpolitikai kérdésekben – pusztán elméleti céllal legalábbis nem feltételezhetjük, hogy létezik. A lista összeállítói számára marad egy további lehetôség: hivatkozhatnak valamely konkrét értékrendszerre, ami a lista szelekciós kritériumának alapját képezi. Meghatározhatnák például, hogy mik azok az elvárások, amelyeket bárki joggal támaszthat a saját életével, lehetôségeivel kapcsolatban: milyen, orvosilag befolyásolható egészségi, fizikai-mentális állapot az, amire mindenki joggal tart igényt, és amit ezért az egészségügyi rendszernek biztosítania kell. Ezzel azonban a semlegesség liberális kritériumát sértenék meg. Hiszen ha az emberek erkölcsileg egyenlôk, akkor életterveik között nem lehet erkölcsileg szignifikáns különbség, azaz egyikük életkoncepciója sem érhet kevesebbet a másikénál: az állam nem mondhat ítéletet az élettervek értékessége felett. Semmilyen, az egyes egyénnek az erkölcsi egyenlôség kritériumait tiszteletben tartó élettervéhez 132 szükséges ellátás (akár a szépészeti beavatkozások, erônlétfokozó készítmények stb.) sem zárható ki tehát az egészségügyi ellátásból. 2. Kritériumrendszer Végsô soron ugyanehhez a problémához jutunk a második, egyenlôségelvû allokációs módszer kapcsán is. Ez a megközelítés egy liberális törvényhozót vesz igénybe, aki az igazságosság – liberális és egyenlôségelvû – elvei segítségével, az összes releváns információ birtokában megtervezi a szükséges egészségügyi rendszert, többek között elvégzi a porciózást is. Emanuel szerint a „törvényhozó" három megközelítést alkalmazhat 133 : 128 Emanuel 1991, 114-5 bemutat néhányat közülük, és a releváns hivatkozásokat is közli. 129 Uo., 116-119. 130 Ellenkezô esetben igen valószínû az is, hogy az önkényes szelekció jelentôs politikai ellenállást váltana ki, és már csak ezért sem lehetne keresztülvihetô. 131 Ráadásul, ha például az orvosok döntenének, igen valószínû, hogy egy majdnem végtelenített listát kapnánk, mivel ôk elsôdlegesen a gyógyításban, nem pedig a lehetôségeik körét szûkítô szelekcióban érdekeltek. 132 Vagyis az egyetlen kizáró ok az lehet, ha az egyén azzal indokolja életterve jogosságát, hogy az ô élete értékesebb másokénál. 133 Emanuel uo., 129-139 42 a) Technikailag értékelheti a különbözô egészségügyi szisztémákat. Ebben az esetben olyan megfontolásokra hagyatkozik például, hogy melyik séma vezethetô be a legkönnyebben, melyik tartható fenn a legkönnyebben, melyik a legolcsóbb és a leghatékonyabb. Csakhogy a hatékonyság és a hozzá hasonló technikai kritériumok, bár kétségkívül fontosak, nem mondanak semmit az adott rendszer igazságosságáról. A döntési mechanizmus folyamatában ezért csak akkor jön el az idejük, amikor már több, egyaránt igazságos séma is a rendelkezésünkre áll, és ezek között kell döntenünk. Ez azonban azt feltételezi, hogy már tudjuk, milyen is lenne pontosan egy igazságos rendszer – holott éppen ez az a kérdés, amire a választ keressük. b) A törvényhozó által alkalmazható második módszer a lehetséges makroallokációs sémák kvantitatív (de nem hatékonysági) értékelése. Így például használhatná Rawls különbségelvét oly módon, hogy az egészségügyi ellátások közül azt választja, amelyik a legnagyobb mértékben javítja a legszegényebbek 134 helyzetét, vagy alkalmazhatná a kvantitatív megközelítést a másik rawlsi elvre, a méltányos esélyegyenlôség 135 követelményére is 136 . Ez esetben azokat az ellátásokat kell kiválasztania, amelyek a legnagyobb esélyegyenlôség-romlást elôidézô problémákat kezelik. 137 Több okból is megkérdôjelezhetô azonban, hogy létezik-e olyan skála, amely mentén az esélyegyenlôség romlása mérhetô. 138 Elôször is pontosan definiálnunk kell, hogy mit értünk lehetôség alatt, vagyis hogy mely esélyek egyenlôségérôl beszélünk – márpedig ez ismét csak nem megy anélkül, hogy értékítéletekre ne hagyatkoznánk, amit azonban a semlegesség követelménye tilt. 139 De még ha a „lehetôséget" magát pontosan tudnánk is definiálni, a pluralizmus körülményei közt valószínûtlen, hogy létezne egy bizonyos, mindenki által elfogadható skála, amelyen összehasonlíthatnánk ezen lehetôségek romlásának mértékét. Ugyanis az emberi élettervek – amelyek viszonylatában a lehetôségeket értelmezzük – minôségben, nem pedig mennyiségben különböznek egymástól: nem homogének és nem összemérhetôk – legalábbis az egyenlôségelvûek szerint. Végül pedig, még ha mennyiségi szempontból valami módon mégis össze tudnánk mérni a lehetôségek romlását, felmerül egy újabb, a QALY esetében már említett probléma, bár más formában. A kvantitatív összehasonlításnál ugyanis csak a lehetôségek romlása, annak mértéke számít, az nem, hogy kinek a lehetôségérôl van szó. A konkrét mechanizmus szempontjából az ember maga lényegtelen, ô csak – mondjuk így – hordozója a lehetôségnek. Ez a fajta, tipikusan haszonelvû gondolkodás – amelyet Rawls a haszonelvûség legsúlyosabb erkölcsi problémájának tekint 140 – pedig merôben idegen az egyenlôségelvû eszmétôl. c) Nem marad tehát egyéb, mint az egyes makroallokációs szisztémák kvalitatív összehasonlítása. Ez azonban azt kívánná, hogy megmondjuk, mely lehetôségek azok, amelyek érdemesek a támogatásra, és melyek azok, amelyek kevésbé fontosak. 141 Márpedig ez ismét csak értékítéletet kíván, és így nem egyeztethetô össze a semlegesség követelményével. Kiutat jelenthet, ha feltételezzük, hogy a liberális törvényhozó az átlagembert testesíti meg, és úgy dönt, ahogy a legtöbb ember döntene az adott szituációban. Csakhogy ez a megoldási javaslat is feltételezi, hogy a társadalomban létezik valamiféle konszenzus vagy legalábbis kompromisszum az egész134 A különbségelv kifejezetten szegényekrôl szól – felvethetô kérdés, hogy értelmezhetô-e általánosabban, a „legrosszabb helyzetet" nem kifejezetten anyagi, hanem más szempont, például egészségi állapot szerint határozva meg. 135 Talán még emlékszünk rá: a méltányos esélyegyenlôség az esélyegyenlôség azon formája, amikor az (élet)esélyeket nem befolyásolják erkölcsileg önkényes természeti vagy társadalmi tényezôk. 136 Idézzük fel: többek között Daniels is ezt terjesztette ki az egészségpolitika területére. 137 Daniels 1985, 35; 1987, 112, 128. 138 Emanuel 1991, 130-135. 139 Ésszerû követelmény például, hogy az emberek hallhassák a hangokat. De vajon ezen „lehetôség" jegyében azt is lehetôvé kell tennünk – költséges mûtétek segítségével – a halláskárosodottak számára, hogy tökéletesen élvezhessék a szimfonikus koncerteket? Vagy csak annyit követel az elv, hogy részt tudjanak venni a mindennapi beszélgetésekben? 140 Rawls 1971, 26. 141 Emanuel uo. 136. 43 ségügyi szolgáltatásokat és esélyeket illetôen. Márpedig ez, mint arról korábban már volt szó, egészen valószínûtlen 142 – egy plurális társadalomban nem feltételezhetô ilyen egyetértés konkrét egészségpolitikai kérdésekben. Kiegészíthetjük ugyanakkor a liberális törvényalkotó konstrukcióját azzal a feltételezéssel, hogy nem tud sem a saját, sem mások jó életrôl alkotott koncepciójáról, és ezért feltételezhetô, hogy bárkinek a helyébe képzelje is magát, mindig ugyanúgy fog dönteni. Rawls maga is használ hasonló megszorítást. Az ô döntéshozója azonban nem egy konkrét egészségügyi rendszer konkrét forrásainak konkrét elosztásáról dönt, hanem absztrakt igazságossági elvek után kutat. Minél kevésbé elvont egy döntési helyzet – mutat rá Rawls 143 –, annál kevésbé alkalmazható és alkalmazandó ez a döntéshozóra vonatkozó absztrakció. 3.4 Makroallokáció és annak elvei a gyakorlatban A makroallokációval kapcsolatban sokkal kevésbé különíthetôk el az egyes irányzatok által diktált elvek a gyakorlatban, mint a hozzáféréssel kapcsolatban. Ennek elsôdleges oka az, hogy egy tetszôleges elvek mentén kialakított rendszerrel szemben minden bizonnyal az volna az egyik legfôbb elvárás, hogy – amellett, hogy az elveknek maguknak megfelel – minél kevesebb forrást felhasználva, minél szélesebb körû (vagy éppen minél jobb) ellátást legyen képes nyújtani, vagyis legyen hatékony – ami alapvetôen haszonelvû felfogás. Minthogy az egészségügyi költségek követhetetlen növekedésével a világ összes egészségügyi rendszere szembesül, nincs olyan ország, ahol ne merülne fel valamilyen formában a valamiképpen értelmezett költséghatékonyság kívánalma az ellátásokkal kapcsolatban, függetlenül attól, az adott rendszer milyen alapon biztosít hozzáférést az ellátásokhoz. A konkrét elosztási elvek ideális forrásának ugyanakkor a közösségelvû rendszer egyértelmûen, de – mint hamarosan látni fogjuk – bizonyos értelemben a haszonelvû és végsô soron az egyenlôségelvû megközelítés is valamiféle demokratikus procedúrát tart. A közösségelvûek a teljes egészségügyi ellátást valamilyen deliberatív folyamat során alakítanák ki, a haszonelvûek a közösség véleményére alapoznak az egyes ellátások hasznosságának meghatározásakor, az egyenlôségelvûek pedig, saját korlátaikba beleütközve, úgyszintén a közösségre bíznák annak eldöntését, mire és mennyit is kellene költenie az egészségügynek – mint azt tanulmányunk utolsó fejezetében majd bemutatjuk. Ennek megfelelôen mi sem választjuk szét élesen a három megközelítés makroallokációt illetô javaslatait. 1. Az oregoni kísérlet A fenti álláspont jogosságát talán a szakirodalomban az egyik legtöbbet idézett makroallokációs rendszer, a már említett, 1990-ben történt oregoni kísérlet bemutatásával érzékeltethetjük leginkább. Az oregoni Medicaid finanszírozásának átalakítása alapvetôen az ellátott lakosság egészségügyi ellátásra vonatkozó értékítéleteinek feltárásán alapult, ami többé-kevésbé megfelel a közösségelvûség deliberatív felfogásának 144 . Ugyanakkor, mivel az ezekbôl a lakossági értékelésekbôl származó elvek alapján tulajdonképpen egy explicit listát állítottak össze, többé-kevésbé egyenlôségelvûnek is tekinthetô. A mérlegelés egyik legfontosabb kritériuma ugyanakkor az egyes beavatkozások QALY-értéke volt (amihez szintén a lakossági megkérdezés alapján jutottak hozzá), ami viszont merôben haszonelvû megközelítés. Sôt a mechanikus és haszonelvûek által is gyakorta megkérdôjelezett QALY-n túlmenve, az ellátásokat mintegy szubsztantív, tényleges társadalmi hasznosságukat figyelembe véve igyekeztek rangsorolni. 145 142 Emanuel uo. 137-9. 143 Rawls 1971, 31§ 144 Jóllehet, magukat az ellátási prioritásokat aztán az ezen ítéleteket figyelembe vevô szakértôk alakították ki. 145 Kovács 2006, 221. 44 A rendszer kialakításának a menete a következô volt: a) Elôször képeztek 17 nagy diagnózis-, illetve kezeléscsoportot, amelyeket három szempont szerint (a kezelés társadalmi és egyéni haszna, valamint az alapján, hogy az mennyire tekinthetô az alapvetô egészségügyi ellátásba tartozónak) pontoztak, majd rangsoroltak. A rangsor felállításához lakossági fórumok, viták eredményeit használták fel. b) Miután a rangsort felállították, egy 709 elemû diagnózis-kezeléslista összes elemét besorolták a 17 kategória valamelyikébe. A kategóriákon belül is kialakítottak rangsorokat, éspedig az egyes kezelések nettó haszna alapján. Ezt úgy állították elô, hogy kiszámolták, hány QALY-val képesek javítani az egyes betegek életminôségét az egyes kezelések ahhoz képest, ha az illetô nem kapott volna kezelést, majd a kapott értéket beszorozták a várhatóan hátralevô évek számával. Ahhoz az információhoz is a lakosságot megkérdezve jutottak, hogy az egyes állapotok milyen életminôség-csökkenést jelentenek. c) Végül az így kialakult sorrendet bizonyos „ésszerûségi" megfontolások alapján kissé átszabták. Olyan szempontokat vettek figyelembe például, mint a betegség kezelésének közegészségügyi hatása, a betegség elôfordulási gyakorisága vagy a nem kezelés költségei. Az így összeállított, a prioritásokat tükrözô kezeléslista lehetôséget adott arra, hogy az aktuálisan rendelkezésre álló források függvényében meghatározzák, melyik ellátásokat nyújthatják, és melyeket nem. Az oregoni rendszert sok támadás érte, elsôsorban a QALY alkalmazása miatt. Ezek hatására végül javarészt el is távolították a rendszerbôl a QALY elemét. 2. Makroallokáció a magyar egészségügyben – költséghatékonyság Ami a magyar egészségügyet illeti, nálunk csak valamikor a múlt évtized közepe táján merült fel, hogy az új eljárások, gyógyszerek befogadásánál ne csak a hatásosságot, hanem a hatékonyságot is figyelembe vegyék. Az Egészségügyi Minisztérium irányelve szerint 146 a hatékonyságot a költségminimalizációs, költség-hatékonysági (elsôsorban QALY-alapú) vagy költség-haszon elemzések közül azzal kell igazolni, amely az adott esetben a leginkább megfelelô. Az elemzéseket jellemzôen a már létezô eljárások sajátosságaihoz mérten kell elvégezni, vagyis nem önmagában azt kell igazolni, hogy egy eljárás hatékony/hasznos, hanem hogy hatékonyabb, hasznosabb vagy relatíve olcsóbb, mint az aktuálisan alkalmazott eljárás. a) Befogadott eljárások felülvizsgálata Az egészség-gazdaságtani elemzések alkalmazása ugyanakkor mindmáig nem általános a magyar egészségügyben. Az irányelv eleve csak az újonnan befogadást kérô eljárásokra vonatkozik – semmi sem biztosítja tehát, hogy a már hosszú idô óta alkalmazott eljárások költséghatékonyak lennének. Minden egészségügyi rendszer vagy társadalom meghoz bizonyos, bár általában implicit döntéseket arra vonatkozóan, hogy mennyit „ér" a számára egy beteg élete vagy – maradva a bemutatott QALY-módszernél – minôségi életéve. Ezek az implicit határok jelölik ki a nyújtható egészségügyi ellátások körét: ami ennél (arányosan, vagyis életre, életévre vetítve) költségesebb, az nem kerülhet (pontosabban a konkrét döntések során általában nem kerül) be újként a finanszírozott ellátások körébe. Ha azonban a már befogadott ellátásokat nem tekintjük át egészség-gazdaságtani szempontból, könnyen lehet, hogy ezek révén túl sokat fogunk áldozni bizonyos ellátásokra, legalábbis más ellátásokhoz képest. 146 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez (Egészségügyi Közlöny, LII. évfolyam 11. szám, 2002. május 23.) 45 b) Eljárások tényleges alkalmazása Jelentôs különbség van aközött, hogy egy eljárás bekerül a támogatotti körbe, és hogy valóban alkalmazzák is azt. Az azonban, hogy ki, hol és milyen volumenben fogja valóban nyújtani az adott ellátást, egy másik és magánál a befogadásnál sokkal kevésbé áttekinthetô folyamat. Az egyes szolgáltatóknak (vagy az ôket fenntartó önkormányzatoknak) – azon kívül, hogy ellátást kell biztosítaniuk a hozzájuk tartozó lakosságnak – meglehetôsen nagy autonómiája van annak meghatározásában, hogy pontosan milyen tartalommal, vagyis ellátásokkal töltik fel ezt a kötelezettséget. Bár az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak minden egyes ellátást engedélyeznie kell 147 , maga a döntési folyamat meglehetôsen átláthatatlan, és sokkal inkább az egyes szolgáltatók, illetve önkormányzatok érdekérvényesítô képessége határozza meg az eredményt, mint az, hogy valódi szükségletet kielégítô, tényleges hasznot hozó ellátásról van-e szó. c) Az ellátások árazása Arra, hogy a szolgáltatók milyen ellátásokat kívánnak nyújtani, kétségkívül nagy (ha nem a legnagyobb) hatással van azok díjazása, vagyis az az „ár", amit az OEP kifizet a szolgáltatónak az ellátásért. Ez az ösztönzô nagyban meghatározza az ellátórendszer egészének hatékonyságát, hasznosságát. Az ár mellett a finanszírozási metódus is döntô fontosságú. Magyarországon az ellátórendszer különbözô szintjeit különbözô logika szerint finanszírozzák. Hogy csak a három nagy rendszert említsük: a háziorvosok a hozzájuk bejelentkezettek után kapnak szabott összegû fejkvótát, függetlenül attól, konkrétan hány beteget láttak el az adott idôszakban. Ôk tehát – leegyszerûsítve – abban érdekeltek, hogy minél kevesebb ellátást nyújtsanak, hiszen a fejkvótát mindenképpen megkapják, és minél kevesebbet költenek belôle, annál több marad meg a praxisnak. A járóbeteg-szakellátás finanszírozása a forgalom alapján történik: minden egyes beavatkozás egy bizonyos pontszámot, illetve az annak megfelelô pénzösszeget éri. Ennek megfelelôen a járóbeteg-szakellátó érdeke az, hogy minél több betegen minél többféle beavatkozást elvégezzen. A fekvôbeteg-ellátás finanszírozása bizonyos értelemben a kettô kombinációja: a kórházak aszerint kapnak pénzt, hogy hányat láttak el bizonyos típusú betegségekbôl. Az egyes „betegségcsoportok" finanszírozása más és más, egy adott betegségcsoportba ugyanakkor nagyon különbözô aktuális állapotú emberek kerülnek. A kórházak ennek megfelelôen abban érdekeltek, hogy minél több beteget felvegyenek, de minél kevesebb konkrét beavatkozást végezzenek el rajtuk. Jól láthatók az egyes finanszírozási metódusok hatékonysági problémái: míg (pusztán a financiális érdekeltséget tekintve) a háziorvos abban érdekelt, hogy ne nyújtson ellátást, a járóbeteg-szakellátó abban, hogy minden lehetséges szolgáltatást megadjon a betegeinek, függetlenül attól, szükségük van-e azokra vagy sem, a kórházakat pedig – paradox módon – a két kezelési anomáliára egyszerre serkentik az anyagi ösztönzôk 148 . A másik kérdés az, hogy konkrétan mennyit kapnak a szolgáltatók az OEP-tôl az egyes ellátások nyújtása fejében, vagyis hogyan árazódnak be a különféle beavatkozások. Anélkül, hogy a probléma mélyére ásnánk, le kell szögeznünk, hogy a szolgáltatások árazása csak hozzávetôleg követi azok tetszôlegesen értelmezett értékét, legyen szó piaci, társadalmi vagy éppen a tényleges bekerülési értékrôl. A finanszírozási tarifákat eredendôen a különbözô szakmai testületek részvételével alakították ki, amely szakmai szervezetek különbözô érdekérvényesítési képességgel rendelkeznek. Ennek eredményeképp bizonyos szakmák, illetve azok ellátásai pénzügyileg túlértékeltek, míg mások olyannyira alulértékeltek lettek, hogy szinte 147 Az engedélyezés azt jelenti, hogy az OEP megítél egy bizonyos, az ellátott lakosságszámtól és az ellátás jellegétôl függô, heti óraszámot, amelyben a szolgáltató az ellátást nyújthatja. Ehhez egyrészt ellenôrzi, hogy alkalmas-e (kellôképpen felszerelt és képzett) az adott szolgáltató az ellátásra, és elméletileg azt is, hogy valóban szükséges-e az ellátás az adott területen. 148 Éppen a „túlkezelés", az úgynevezett „teljesítménypörgetést" kivédendô vezette be az Egészségügyi Minisztérium 2003-ban az úgynevezett teljesítményvolumen-korlátot, ami puszta adminisztratív eszközökkel igyekezett (egyébként hatásosan, jóllehet a legtöbb intézmény számára nagyon nehezen kezelhetô módon) visszaszorítani az ellátások túlzottnak ítélt növekedését. Itt nem kívánunk ezzel a kérdéssel részletesebben foglalkozni, mindössze annyit mondanánk el a módszerrôl magáról, hogy az csak egy bizonyos szintig finanszírozza a nyújtott ellátásokat az alapértelmezett mértékben, efelett degresszív finanszírozást alkalmaz. 46 a saját rezsiköltségüket sem tudják kigazdálkodni. Addig, amíg komplex, sok szakmás, egységes intézmények mûködtek, ez nem volt különösebb probléma. Ahogy azonban egyre diverzifikálódik az egészségügy szerkezete, és még a nagy intézményeknek is egyre nagyobb lehetôsége van arra, hogy saját szolgáltatási profiljukat alakítsák, egyre nagyobb az ilyen egyenlôtlenségek jelentôsége. Ráadásul az intézmények esetleges profilbôvítésénél az egyik legfontosabb szempont az egyes ellátások jövedelmezôsége. A tudatos, a társadalmi összhasznosságot szem elôtt tartó egészségpolitikának tehát az egyik leghatásosabb eszköze lehetne az egyes, konkrét ellátások finanszírozásának a prioritásoknak megfelelôen történô alakítása. 3. A procedurális hagyományok Magyarországon Ami a prioritások felállításának procedurális jellemzôit illeti, Magyarországon a demokratizmusnak ezen a téren nincsenek nagy hagyományai. Ez elsôsorban annak tudható be, hogy retorikai szinten a magyar egészségügy még mindig ragaszkodik a „mindenkinek mindent" elvéhez, holott az a gyakorlatban, mint azt korábban részletesen is bemutattuk, nem teljesül, nem is teljesülhet. Ennek következtében azonban semmiféle társadalmi vitának sincs reális alapja. Az egyetlen jele valamiféle társadalmi érdekérvényesítésnek az, amikor egyes intézkedések nyomán bizonyos civil szervezetek – jellemzôen betegszervezetek – felemelik a hangjukat más, kiterjedtebb ellátást, illetve bizonyos új eljárások befogadását szorgalmazva. Egy valódi, az egészségügyi rendszer konkrét tartalmával kapcsolatos, társadalmi szintû vitához azonban nem csupán a döntéshozói oldal nagyobb nyitottságára volna szükség, hanem arra is, hogy maga a társadalom belássa: önérdeke, hogy az egészségüggyel szembeni elvárásait illetôen bizonyos önkorlátozást gyakoroljon. Tanulmányunk utolsó fejezetében azt mutatjuk be, hogy miként képzelik el az egyenlôségelvûek egy, a szûkösség körülményei között mûködô, mégis igazságos egészségügyi rendszer forrásainak demokratikus elosztási procedúráját. 47 4. RÉSZ: MÉLTÁNYOS DEMOKRATIKUS PROCEDÚRA Az egyenlôségelvûség által diktált elosztási elvek és a korábbi elemzésben bemutatott buktatók sokakat vezetnek oda, hogy a porciózás megoldásában ne az igazságosságelméletek felé tekintsenek. Az alternatíva a méltányos keretek között zajló demokratikus döntési folyamat. Ugyanakkor nem kizárólag a szkepticizmus lehet a procedurális megközelítés igazolása. Sôt – mivel a szkeptikusok egyetlen oka a procedurális megközelítés választására az, hogy le akarják zárni a porciózási kérdésekkel kapcsolatos vitát 149 – érdemes ennél komolyabb alapokat keresnünk. 150 Az egyik ilyen lehetôség – Rawls nyomán – az, hogy mivel az igazságosságelméletek alapján az egészségügyi források elosztásának gyakorlati kérdéseiben nem juthatunk egyértelmû, hanem csak sok elfogadható megoldáshoz, ezért a demokratikus procedúrára van szükségünk ahhoz, hogy válasszunk ezek közül a megoldások közül. 151 Mivel egyedül csak a procedúra számít, hiszen nincs – de legalábbis nem ismerünk – a procedúra értékelésére alkalmas, tartalmi kritériumrendszert, ezért a procedúrát magát kell úgy alakítani, hogy elkerüljük az emberi preferenciák bevonásával járó, már említett problémákat 152 . Eszerint a makroallokációs kérdések, Rawls szavaival élve, a tiszta eljárási igazságosság körébe tartoznak: döntési folyamat van, a kimenetel értékelésének azonban nem léteznek kritériumai. Elôre kell bocsátanunk, hogy a fentiek értelmében ez a megközelítés sem ad tartalmi támpontokat az allokációs döntések meghozatalához, csupán azt írja le, milyen formai szempontoknak megfelelô procedúra során hozott allokációs döntések felelhetnek meg leginkább egy tetszôleges értékalapokon álló, de mindenképpen demokratikus társadalom ideáljának. Daniels (és bizonyos esetekben szerzôtársként James Sabin) szerint négy feltétele van annak, hogy ez a feladat teljesíthetô legyen. 153 A feltételek szerepe az, hogy a tágabb nyilvánosság elé vigyék a magánpiaci, illetve közösségi egészségügyi döntéseket, társadalmi vitát generálva arról, hogyan osszák el a korlátozott erôforrásokat, és elégítsék ki a versengô szükségleteket 154 . Fel kell hívnunk a figyelmet, hogy a társadalmi vita még nem maga a döntési folyamat – „pusztán" a politikai, formális döntéshozatal legitimitását biztosító eljárás. 149 Ezt nevezi a szakirodalom „closure"-nek. 150 Daniels 1996c, 327; Daniels és Sabin 1997, 314-322; Daniels 2001, 9. 151 Rawls 1971, 201, 54§. 152 Itt az idôvel kapcsolatos torzításra, a kockázattal szembeni preferenciák szerepére és hasonló „torzító" tényezôkre gondolunk. 153 Daniels 2001, 11-13; Daniels és Sabin 1997, 323-350; vö. Fleck 1994, 383-4. 154 Ez nem okvetlenül jelent konkrét, szervezett keretek között az egészségügy kérdéseirôl folyó vitát, sokkal inkább azt, hogy a kérdés megjelenik és folyamatosan jelen van a társadalom legkülönbözôbb szféráiban (a politikai, gazdasági szférában, médiában stb.), jóllehet konkrét vitákra, „lakossági fórumokra" is sor kerülhet. 48 A négy feltétel közül az elsô kettô – a nyilvánosság és a relevancia feltétele – mögött ugyanaz a demokrácafelfogás húzódik meg 155 , amirôl Emanuel közösségelvû elmélete kapcsán már említést is tettünk. Deliberatívnak szokás nevezni ezt a koncepciót, mert – szemben a demokrácia aggregatív felfogásával – a demokráciát nem egyszerûen az egyéni preferenciák összegzésének folyamataként fogja fel, hanem a vitára, eszmecserére helyezi a hangsúlyt. Ezen vita során pedig – a fent említett igazolási kényszer miatt – a puszta preferenciákból valódi értékek születnek. A többség döntése így semmiképp nem lehet diktatórikus, hiszen olyan indokokon alapul, amelyek mindazok számára elfogadhatók, akik elhivatottak a méltányos együttmûködés mellett. A méltányos demokratikus procedúra négy feltétele a következô: 1. Nyilvánosság A nyilvánosság kritériuma szerint a makroallokációs döntéseket megalapozó indokoknak minden érintett számára elérhetônek kell lenniük. A különféle érveknek minden potenciálisan vitás esetben – még akkor is, ha azt gondoljuk, hogy helyes döntés született – nyilvánosnak kell lenniük. Éppen azért van ugyanis szükség a vitára, mert az egyes emberek véleménye eltérhet egymástól, így a döntés helyességérôl lehetôleg mindenkit meg kell gyôzni. A feltétel egyik legfontosabb következménye, hogy a nyilvános vita egyfajta esetjogot produkál, amennyiben a meghozott döntések mintát szolgáltatnak késôbbi döntések számára. Ezzel pedig megjelenik az átláthatóság és a koherencia követelménye is, amely nagyban növeli a vita plauzibilitását és elfogadhatóságát a közösség számára. 2. Relevancia A relevancia feltétele szerint ugyanakkor ezeknek a nyilvános indokoknak meggyôzô ésszerûséggel kell igazolniuk, hogy a közösség által biztosított forrásokat a rendszer jól – hatékonyan, mindenki által elfogadható prioritási struktúrát alkalmazva, ésszerû erôforráskorlátok között, az adott keretbôl a lehetô legtöbbet „kinyerve" – fogja elosztani. Ez a feltétel tulajdonképpen nem mást jelent, mint azt, hogy a rendszer az egészségügytôl mindenki által elvárt módon járuljon hozzá a közjó vagy a jólét eléréséhez. Mivel az indokoknak mindenki számára elfogadhatóknak kell lenniük, nem is egyszerûen indokokat kell keresni, hanem bizonyos típusú indokokat: olyanokat, amelyek elfogadhatók az egészségügyi szükségletek méltányos kielégítését célul kitûzô emberek számára. Nem elfogadható indok például az (tetszôleges kontextusban), hogy valakit egy bizonyos egészségügyi szolgáltatással kapcsolatos döntés hátrányosan érint, hiszen ez szinte minden döntésrôl elmondható. A döntések okozta károknak csak azon formája nyújt megfelelô hivatkozási alapot, amikor úgy szenved valaki hátrányt, hogy közben minden tekintetben azonos azokkal, akik a döntés révén jól jártak. Az az állítás is, hogy valamilyen szolgáltatás „sokba kerül", csak akkor releváns, ha arra utal, hogy a kérdéses technológia a költség-hatékonyság valamilyen védhetô, közmegegyezéses határa alá esik. Azon interpretáció, hogy valami azért túl drága, mert túlságosan rontja a versenyképességet, vagy épp – például egy magánintézmény esetén – csökkenti a profitot, nem elfogadható. 156 155 Vö. Benhabib 1994, 1996; Cohen 1991, 1996; Gutman és Thompson 1996, 2000. 156 Meg kell jegyeznünk ugyanakkor, hogy bizonyos határok között a szolgáltató vagy biztosító intézmények puszta jövedelmezôsége is releváns szempont lehet: ha például már a fennmaradásukat teszi kérdésessé. Ez esetben ugyanis maga az ellátás kerül veszélybe. 49 3. Fellebbezés Léteznie kell olyan mechanizmusnak, amely biztosítja, hogy szükség esetén meg lehessen támadni a makroallokációs döntéseket, illetve lehetôséget kell teremteni arra is, hogy a felek rendezhessék az esetleges vitás kérdéseket. Ezt egy iteratív korrekciós folyamat biztosíthatja, aminek során a felmerülô, új információk, érvek és bizonyítékok tükrében a döntések felülbírálhatók. Ezáltal azok is, akik korábban nem hallatták a hangjukat, lehetôséget kapnak arra, hogy beavatkozzanak a döntési folyamatba. 4. Kikényszerítés Végül a kikényszerítés feltétele megköveteli, hogy létezzen valamilyen önkéntes vagy közösségi garancia arra, hogy az elsô három feltétel teljesüljön. A négy feltétel együttes teljesülése biztosítja, hogy a makroallokációs döntések a minél szélesebb nyilvánosság ellenôrzése alá kerüljenek, miközben – a korábban elmondottaknak megfelelôen – mindez nem pótolja, csupán kiegészíti a valódi döntéseket meghozó demokratikus folyamatokat. A procedurális megközelítés két ponton támadható: a) Egyrészt megkérdôjelezhetô maga a kiindulópont, miszerint a létezô igazságosságelméletek nem nyújtanak megoldást a makroallokáció problémájára. Tudomásunk szerint azonban egyelôre nem létezik olyan tartalmi kritériumrendszer, amelyre ne állna ez a kritika. b) A másik támadási felületet a megközelítés vállalt összekapcsolása jelenti a deliberatív demokrácia gondolatával. Bár maga a deliberatív demokrácia modellje számunkra attraktív, közel sem problémamentes. A fenti feltételek közül különösen a relevancia kritériuma az, amely számos kérdést vet fel. Az a követelmény ugyanis, hogy a vitában felhozott érveknek minden résztvevô számára megfelelô igazolásként kell szolgálniuk, úgy tûnik, kiüresíti a vitát 157 . Csak semmitmondóan általános érvek fogadhatók el mindenki számára. Rawls, aki egy egész könyvet szentelt ennek a követelménynek, absztrakt igazságossági elvek bevonásával képzeli el a vitát. Ezen elvek olyan, a nyugati politikai kultúra mélyén létezô alapgondolatokra épülnének, amelyek bármilyen plurális – nyugati – értékrendszer számára elfogadhatóak lehetnek. 158 Csakhogy éppen abból a feltételezésbôl indultunk ki, hogy a makroallokációs kérdésekben az igazságosságelméletek nem nyújtanak támpontot. A rawlsi megoldás ezért – konstrukciója szerint – alkalmatlan a probléma megoldására. Alternatívaként elképzelhetô, hogy a makroallokációs döntések meghozatalakor a résztvevôk megkeresik és nyilvánossá teszik az egyes döntési lehetôségek hátterében meghúzódó, a „helyes életrôl" alkotott koncepciókat, majd vitatkoznak ezekrôl – vagyis arról, hogy az adott megoldás hogyan illeszkedik a helyes életbe, miért sürgôsek az általa megkövetelt intézkedések és kielégítendô szükségletek. A pluralizmus körülményei közt azonban mindig lesz valaki, aki ésszerû keretek között sem ért egyet az igazolásként felhozott koncepcióval, mert a saját „helyes életrôl" alkotott elképzelése nagyon eltér attól, vagyis nem fog teljesülni az igazolási követelmény (ami, mint látjuk, feltételezi a liberális semlegesség követelményét). Egy további megoldási lehetôség, ha nem a helyes életrôl alkotott koncepciók teljesülésére, hanem az érdekek sérelmére helyezzük a hangsúlyt. Eszerint a makroallokációs döntések meghozatalakor arra kell tekintettel lenni, hogy kinek, hogyan és mennyiben sértik az egyéni érdekeit – ha úgy tetszik, mennyire költségesek számára – az adott döntések. Dworkin egyértelmûen ezen megoldás mellett van 159 , és ahogy korábban láttuk, Daniels is hasonló megoldást hoz fel elsôdleges példaként. Ennek ellenére ez is prob157 Vö. Emanuel 1991, 148-150. 158 Rawls 1993, Introduction, Chapter 1; Tanyi 2004 részletesebben szól errôl az elméletrôl. 159 Ld. pl. Dworkin 1978, Chapter 11. 50 lematikus. Felvetôdik például, hogy egy, az érdeksérelmekrôl zajló vita és az annak nyomán meghozott döntések mennyiben tekinthetôk erkölcsileg értékes ideálnak, és nem inkább piaci alkudozáshoz hasonlítanak-e. 160 Persze, ahogy azt Daniels kapcsán megjegyeztük, az érdekekre csak bizonyos formában megengedett hivatkozni 161 , és ez már közelebb visz valamiféle ideálhoz. Így azonban lassanként visszajutunk eredeti kérdésünkhöz, azaz hogy mennyire lehet érdemi egy ilyen vita, mennyire képes kezelni a különféle makroallokációs problémákat. Számos más, általánosabb kérdés is felvetôdik a demokrácia deliberatív felfogásával kapcsolatban. Például miért vennének részt a polgárok a vitában, és fôképp miért tennék ezt a fenti, egyéni lehetôségeiket erôsen korlátozó körülmények között. Az alapvetô nehézség azonban – hiszen a motivációs kérdéseket is fôképp ez veti fel – a fent vázolt probléma. Sokak szerint a liberális semlegesség elve, az igazolási kényszerrel karöltve, megfosztja a vitát, sôt magát a liberalizmust is a legfôbb erényétôl és üzenetétôl: hogy tudniillik valamit, éspedig valami igen vonzót akar mondani arról, hogy mi is tenné jóvá, helyessé egy ember életét. Ha a liberalizmusra magára és a liberális elveket elfogadó emberekre ráerôltetjük a fenti „absztinenciát", ez az üzenet eltûnik. Erre a kiüresedésre reagálhatunk úgy, hogy feladjuk a liberalizmust, és úgy is, hogy bár a liberalizmushoz magához ragaszkodunk, lemondunk a semlegesség követelményérôl – miként azt egyes liberális perfekcionisták teszik. Tudomásunk szerint azonban az utóbbi opciónak nincsen kidolgozott makroallokációs – sôt semmilyen egészségpolitikai – alkalmazása, míg a liberális elméletnek alternatívát nyújtó, befolyásosabb elméleteket – a haszonelvûséget és fôképp a közösségelvûséget – már tárgyaltuk. 160 Ez utóbbi ugyan néha szükséges, de a döntések elfogadtatásához minden bizonnyal nem elegendô. 161 Vagyis egy döntés nyomán létrejövô érdeksérelem erkölcsileg csak akkor tekinthetô relevánsnak, ha a sértett fél minden más szempontból ugyanolyan, mint azok, akik az adott döntés révén jól jártak. 51 5. RÉSZ: ÖSSZEGZÉS Mint az mostanra az olvasó számára is kiderülhetett, ugyanolyan megalapozott, átgondolt etikák nagyon különbözô következtetésekre vezethetnek - attól függôen, hogy milyen értékeket tekintenek a maguk számára kiindulási alapnak. Ugyanakkor ezek az elméletek mégsem tökéletesen összebékíthetetlenek, hiszen még a legszigorúbb libertarianizmus is eljuthat az egészségügyi ellátáshoz való valamiféle joghoz, ha felad valamit rigorózusságából (az egyébként általa is nagyra becsült hatékonyságért cserébe). Valamiféle minimális, elméletrôl elméletre változó mértékben bôkezû ellátás például valamennyi bemutatott elmélet számára elfogadható vagy épp kívánatos – feltételezve, hogy a közösségelvûség közösségei is osztják az itt bemutatott alapelvek valamelyikét. Meggyôzôdésünk, hogy bármely társadalom egészségügyi rendszerének többé-kevésbé követnie kell a társadalom alapértékeit, vagyis az egészségügyi rendszer kivagy átalakításának elsô lépéseként ezeket az értékeket kell feltérképeznie, egyértelmûvé tennie. Ez nem egyszerû feladat. A saját cselekedeteiket meghatározó etikai alapok sokszor a cselekvôk, a társadalom tagjai elôtt is rejtve maradnak, ráadásul különbözô helyzetekben különbözô mércéket használhatunk, ami tovább nehezíti, hogy azonosítani tudjunk egyetlen fô vezérlôelvet. A döntéshozóknak pedig a mindig sürgetô, és valljuk be, sokkal látványosabb szerkezeti kérdések mellett nehézkesnek és feleslegesnek tûnhet az etikai kérdések boncolgatása. Csakhogy ez a szemlélet – ami rövid távon a döntéshozóknak is sokkal kényelmesebb – oda vezet, hogy a mindenféle (etikai) kívánalomnak eleget tenni akaró egészségügyi rendszer végül semmiféle kívánalomnak nem fog tudni megfelelni. Egyenlôtlen is lesz, az önrendelkezést is korlátozó, ráadásul nem is hatékony. A magyar egészségügy alapvonalaiban, elsôsorban a hozzáférés jogi kereteit illetôen, megfelel a magyar társadalom – véleményünk szerint – alapvetôen egyenlôségelvû felfogásának. Ugyanakkor nagyon fontos pontokon vannak komoly problémák, és ezek a végletekig eltorzítják az alapstruktúrát. Véleményünk szerint a legfôbb baj az, amit már korábban is említettünk, hogy Magyarországon a társadalom (éspedig annak minden szintje, beleértve ebbe a döntéshozókat is) az egyenlôséget az egészségüggyel kapcsolatban a mindenkinek mindent elvével azonosítja, nem pedig az egyenlôen azt, ami rendelkezésre áll sokkal reálisabb, és az egyenlôségelvûségnek is megfelelô kívánalmával. Ez az elsôdleges oka annak, hogy az egészségügy ellátásaival kapcsolatban gyakorlatilag nincs tere valós társadalmi vitának. Jó példa erre a kórházak kapacitáselosztásának átalakítása körüli botrányok sora. Legalább ilyen komoly probléma, hogy a döntéshozók maguk sem nyitottak az etikai kérdések tisztázására. Szerintünk és a bemutatott etikai elméletek szerint is természetesen fontos vezérlôelv a hatékonyság, ám nem az egyetlen. Az etikai szempontok figyelmen kívül hagyásával, és méginkább anélkül, hogy azokat explicitté tennék, nem várható, hogy a társadalom támogatná vagy legalább elfogadná a hozzáférést is érintô hatékonysági döntéseket. A tanulmány során több alkalommal is kiderült már, hogy nem elsôsorban a magyar egészségügy formális kereteivel van probléma, nem azok között feszülnek a fô etikai ellentmondások. A keretek alkalmasságát azonban egyedül az méri, hogy képesek-e elôsegíteni azon célok megvalósulását, amiért kialakíttattak. Nem kérdéses, hogy a magyar egészségügy keretei ez ügyben nem teljesítenek túl jól. Az egészségüggyel kapcsolatos egyenlôtlenségek szintje – tekintsük azok bármely dimenzióját – talán a legjobb igazolás erre. Meggyôzôdésünk, hogy a probléma orvoslásához nem elegendô a már létezô rendszert alakítgatni, 52 érintetlenül hagyva az alapstruktúrát és annak mélyrétegeit. A valóban egyenlôségelvû egészségügy felé vezetô, elsô lépést például, legyen szó a hozzáférésrôl vagy az – ebben a tanulmányban a korábban részletezett okok miatt nem tárgyalt – egészségi állapot javításáról és az ezekkel kapcsolatos egyenlôtlenségek csökkentésérôl, valószínûleg az alapellátás és a tágan értelmezett közegészségügy fejlesztése jelenthetné. Ha etikai szempontból is átgondolnánk a saját céljainkat, nem csak a hatékonyság és a pénzügyi fenntarthatóság szempontjából, talán egészen más irányba indulnánk el, mint anélkül. Megfontolni mindenképpen érdemes, nem jelölnek-e ki ezek a szempontok járhatóbb utakat – vagy nem teszik-e járhatóbbá a göröngyöset. 53 HIVATKOZOTT IRODALOM ANAND, SUDHIR (2002) 'The Concern for Equity in Health' in. Journal of Epidemiology and Community Health 56 (2002), pp. 485-7 BENHABIB, SEYLA (1994) 'Deliberative Rationality and Models of Democratic Legitimacy', in. Constellations, 1 (1994), pp.26-52 BENHABIB, SEYLA (1996) 'Toward a Deliberative Model of Democratic Legitimacy', in. Amy Gutman és Dennis Thompson (eds.): Democracy and Disagreement, Princeton: The University Press, pp. 67-94 BEUCHAMP, TOM L. AND CHILDRESS, F. (1994) 'Principles of Biomedical Ethics, 4th ed. New York: Cambridge University Press BEAUCHAMP, TOM L. (1991) ''The Right to Health Care in a Capitalistic Democracy' in. T. J. Bole III and W. B. Bondeson (eds.): Rights to Health Care, Amsterdam, The Netherlands: Kluwer, pp. 53-81 BROCK, DAN W. (1993a) ''Quality of Life Measures in Health Care and Medical Ethics' in. Dan W. Brock: Life and Death: Philosophical Essays in Biomedical Ethics, New York: Cambridge University Press, pp. 268-324 (1993b), 'The Problem of Low Benefit/High Cost Health Care' in. Life and Death, pp. 325-355 BROCKMANN, HILKE (2000) 'Why is health treatment for the elderly less expensive than for the rest of the population? Health care rationing in Germany, MPIDR Working Paper WP 2000-001 http://www.demogr.mpg.de/Papers/Working/WP-2000-001.pdf BRODY, BARUCH A. (1991) ''Why the Right to Health Care Is Not a Useful Concept for Policy Debates', in. Rights to Health Care, pp. 113-131 BUCHANAN, ALLEN E. (1981/2006) ''Justice: A Philosophical Review' in. Thomas A. Mappes and David DeGrazia: Biomedical Ethics, 6th ed. Boston: McGraw-Hill, pp. 628-639 (1984), 'The Right to a Decent Minimum of Health Care' in. Philosophy and Public Affairs, 13:1 (Winter 1984), pp. 55-78 (1991), 'Rights, Obligations, and the Special Importance of Health Care' in. Rights to Health Care, pp. 169-184 COHEN, JOSHUA (1991) ''Deliberation and Democratic Legitimacy' in. A. Hamlin és P. Pettit (eds.): The Good Polity, Oxford: Oxford University Press COHEN, JOSHUA (1996) ''Procedure and Substance in Deliberative Democracy' in. Benhabib és Thompson (eds.): Democracy and Difference, Princeton: The University Press, pp. 95-119 CULYER, A. J. and WAGSTAFF, ADAM (1993) ''Equity and Equality in Health and Health Care' in. Journal of Health Economics 12 (1993), pp. 431-457 DANIELS, NORMAN (1985) 'Just Health Care, New York: Cambridge University Press (1987), Am I My Parents' Keeper? An Essay on Justice between the Young and the Old, New York: Oxford University Press (1990), 'Insurability and the HIV Epidemic: Ethical Issues in Underwriting' in. The Milbank Quarterly 68:4 (1990), pp. 497-525 (1996a), 'Equality of What: Welfare, Resources, or Capabilities?' in. Justice and Justification: Reflective Equilibrium in Theory and Practice, New York: Cambridge University Press, pp. 208-232 (1996b), 'The Prudential Life-Span Account of Justice Across Generations' in. Justice and Justification, pp. 257-284 (1996c), 'Rationing Fairly: Programmatic Considerations; Postscript: Fair Procedures and Just Rationing' in. Justice and Justification, pp. 317-333 (2001), 'Justice, Health, and Healthcare' in. American Journal of Bioethics, 1:2 (March 2001), pp. 2-16 DANIELS, N., KENNEDY B., KAWACHI I. (1999) 'Why Justice Is Good for Our Health: Social Determinants of Health Inequalities' in. Daedalus 128:4 (1999), pp. 215-251 DANIELS, N., SABIN, J. E. (1997) ''Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation, and the Legitimacy Problem for Insurers' in. Philosophy and Public Affairs 26 (1997), pp. 303-350 DeGRAZIA, DAVID (1996) ''Why the United States Should Adopt a Single-Payer System of Health Care Finance' in. Kennedy Institute of Ethics Journal 6:2 (1996), pp. 145-160 DURÁN A., LARA JL, VAN WAVEREN M (2006) 'Spain: Health system review, Health Systems in Transition, 2006 DWORKIN, RONALD (1978) 'Taking Rights Seriously, Cambridge, Mass.: Harvard University Press (1993), 'Justice in the Distribution of Health Care' in. McGill Law Journal 38 (1993), pp. 883-898 (2000), Sovereign Virtue: The Theory and Practice of Equality, Cambridge, Mass.: Harvard University Press EMANUEL, EZEKIEL J. (1991) 'The Ends of Human Life: Medical Ethics in a Liberal Polity, Cambridge, Mass.: Harvard University Press 54 ENGELHARDT Jr., H. TRISTRAM (1986) 'The Foundations of Bioethics, New York: Oxford University Press (1991), 'Rights to Health Care: Created, Not Discovered' in. Rights to Health Care, pp. 103-111 FLECK, LEONARD M. (1994) ''Just Caring: Oregon, Health Care Rationing, and Informed Democratic Deliberation' in. Journal of Medicine and Philosophy 19 (1994), pp. 367-388 GREEN, RONALD M. (1976) ''Health Care and Justice in Contract Perspective' in. Ethics and Health Policy, ed. Robert M. Veatch and Roy Branson, Cambridge, Mass.: Balinger, pp. 111-126 GIBBARD, ALLAN (1984) ''Health Care and the Prospective Pareto Principle' in. Ethics, 94:2 (January 1984), pp. 261-282 GUTMAN, AMY és THOMPSON, DENIS (1996) 'Democracy and Disagreement, Cambridge, Mass.: Belknap Press (2000), Why Deliberative Democracy is Different, in. Social Philosophy and Policy, 1 (2000), pp. 161-180 HALPER, THOMAS (1991) ''Rights, Reforms, and the Health Care Crisis: Problems and Prospects' in. Rights to Health Care, pp. 135-168 HARRIS, JOHN (1996) ''What is the Good of Health Care?' in. Bioethics 10:4 (1996), pp.469-491 (1999), 'Justice and Equal Opportunities in Health Care' in. Bioethics 13: 5 (1999), pp. 392-413 HAUSMAN, DANIEL M. (2007) ''What's Wrong With Health Inequalities?' in. The Journal of Political Philosophy 15:1 (2007), pp. 46-66 JACOBS, LESLIE E. (2004) 'Pursuing Equal Opportunities: The Theory and Practice of Egalitarian Justice, Cambridge: Cambridge University Press KAWACHI, I., KENNEDY P., WILKINSON R. (eds.) (1999) 'Income Inequality and Health: A Reader, New York: The New Press KHUSHF, GEORGE P. (1991) ''Rights, Public Policy, and the State' in. Rights to Health Care, pp. 355-374 KIS, JÁNOS (1998) ''Az igazságosság elmélete' in. Világosság, 39: 8-9 (1998), pp. 3-65. KOVÁCS JÓZSEF, Dr. (1999) 'A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. Medicina könyvkiadó. Budapest. 2006. LE GRAND, JULIAN (1987) ''Equity, Health, and Health Care' in. Social Justice Research 1:3 (1987), pp. 257-274 LOCKWOOD, MICHAEL (1988/2006) ''Quality of Life and Resource Allocation' in. Kuhse, Helga and Singer, Peter (eds.), Bioethics: An Anthology, 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishers, 2006, pp. 451-464 NOZICK, ROBERT (1974) 'Anarchy, State and Utopia, Cambridge, Mass.: Harvard University Press OROSZ ÉVA (1992) 'Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok Intézete Alapítvány, Budapest, 1992. PETER, FABIENNE (2001) ''Health Equity and Social Justice' in. Journal of Applied Philosophy 18:2 (2001), pp. 159-170 POGGE, THOMAS (1989) 'Realizing Rawls, Ithaca: Cornell University Press RAKOWSKI, ERIC (1991) 'Equal Justice, Oxford: Oxford University Press RAWLS, JOHN (1971) 'A Theory of Justice, New York: Oxford University Press, magyarul: Az Igazságosság elmélete, fordította: Krokovay Zsolt, Budapest: Osiris, 1997 (1993), Political Liberalism, New York: Columbia University Press SEGALL, SHLOMI (2007) ''Is Health Care (Still) Special?' in. The Journal of Political Philosophy, online early article SREENIVASAN, GOPAL (2007) ''Health and Justice in Our Non-Ideal World' in. Politics, Philosophy and Economics. 6:2 (2007), pp. 218-236 TANYI, ATTILA (2000) 'Piac és igazságosság? A Piaci társadalom erkölcsi követelményei, Budapest: Napvilág Kiadó (2004), 'Erkölcsi igazolás és politikai kötelezettség' in. Jogelméleti Szemle 2004/4 December (2007a), 'A Harmadik út értékrendszere' in. Progresszív politika, 2007 Ôsz, pp. 55 (2007b), 'Rawls különbözeti elve' in. Politikatudományi Szemle, 16:3 (2007), pp. Ten Have, Henk and KEASBURRY, HELEN (1992) ''Equity and Solidarity: The Context of Health Care in the Netherlands' in. The Journal of Medicine and Philosophy 17:4 (August 1992), pp. 463-477 VEATCH, ROBERT (1991) ''Justice and the Right to Health Care: An Egalitarian Account' in. Rights to Health Care, pp. 83-102 (1997), 'Single Payers and Multiple Lists: Must Everyone Get the Same Coverage on a Universal Health Plan?' in. Kennedy Institute of Ethics Journal 17:2 (1997) WALZER, MICHAEL (1983) 'Spheres of Justice: A Defense of Pluralism and Equality, London: Blackwell WILLIAMS, ALAN and COOKSON, RICHARD (2000) ''Equity in Health' in. A. J. Culyer and J. P. Newhouse (eds.): Handbook of Health Economics, Volume 1, Chapter 35, pp. 1864-1910 WILLIAMS, BERNARD and SMART, J. J. (1973) 'Utilitarianism for and against, Cambridge: Cambridge University Press WILKINSON, RICHARD (1996) 'Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality, London: Routledge (2006), 'Társadalmi korrózió, egyenlôtlenség és egészség' in. Anthony Giddens and Patrick Diamond (szerk.): Írások az egyenlôtlenségrôl, az egyenlôsdirôl – és az új egyenlôségrôl, Demos Magyarország, Budapest: Napvilág Kiadó WILKINSON, R. and MARMOT, M. (2006) 'Social Determinants of Health, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press WILLIAMS, BERNARD (1973) ''A Critique of Utilitarianism' in. J. J. Smart és Bernard Williams: Utilitarianism, For and Against, Cambridge: The University Press, pp. 77-151 WOODWARD, ALISTAIR and KAWACHI, ICHIRO (2000) ''Why Reduce Health Inequalities?' in. Journal of Epidemiology and Community Health 54 (July 2000), pp. 923-929 D E M O S M A G YA R O R S Z Á G 1027 Budapest, Fekete Sas u. 2. +36 1 332 2411 +36 1 423 0139 demos@demos.hu www.demos.hu T F E W