www.argument-journal.eu Published online: 12.04.2016 David H. Newman, Cień Hipokratesa. Tajemnice domu medycyny Przeł. Mateusz Borowski Kraków: Wydawnictwo Znak, 2010, 264 s. ISBN: 978–83–240–1408–8 [wydanie pierwsze, oprawa miękka ze skrzydełkami] Książka Davida H. Newmana tylko z pozoru jest skierowa- na do czytelników w szczególny sposób zainteresowanych problemami medycyny bądź uprawiających medycynę za- wodowo. Krąg odbiorców w przypadku tej publikacji może być szeroki, a ze względu na jej walory edukacyjne i pod- noszące świadomość medyczną, wydaje się, że właśnie taki być powinien. Jest to przykład pisarstwa popularyzator- skiego rodem zza oceanu, które w znakomity sposób prze- mówić może zarówno do ludzi bezpośrednio związanych z medycznymi profesjami, jak również do klientów tej ka- tegorii zawodowej, a więc szerokiej rzeszy pacjentów. W recenzowanej książce można znaleźć również wątki interesujące zarówno z perspektywy filozoficznej, jak i socjologicznej. Zostały w niej zaprezentowane między innymi zagadnienia związane z socjologią komunikowania (zwłaszcza w relacjach: lekarz - pacjent oraz lekarz - rodzina pacjenta), pewne aspekty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w gospodarce kapitalistycznej (rynek usług medycznych, w którym w relację lekarz - pacjent ingeruje element z zewnątrz, czyli firmy farmaceu- tyczne ze swoim dążeniem do zysków i wszechobecną reklamą środków leczni- czych) oraz elementy teorii zarządzania (rynek usług medycznych w gospodarce kapitalistycznej, gdzie podlega on określonym zasadom nie zawsze przyczynia- jącym się do skuteczności leczenia, ale na pewno wspomagającym finansowe korzyści koncernów farmakologicznych). Przede wszystkim jednak autor po- dejmuje problem natury filozoficznej i zastanawia się nad współczesną kulturą medycyny, odnosząc ją do starożytnego pierwowzoru. Vol. 5 (2/2015) pp. 525–531 e -ISSN 2084 –1043 p-ISSN 2083 –6635 526 Book reviews and notes / Recenzje książek i noty Autorem książki jest Dawid H. Newman, urodzony w 1970 roku w Nowym Jorku, praktykujący obecnie jako lekarz w Sekcji Ratownictwa Medycznego (szpital St. Luke's -Roosevelt w Nowym Jorku) i wykładający na Uniwersytecie Columbia. Newman studiował nie tylko medycynę (Albany Medical College), ale i filozofię (Uniwersytet Stanowy Binghamton). Ma za sobą również do- świadczenia ze Szpitala Polowego nr 344 działającego w Iraku przy armii ame- rykańskiej. Jako lekarz jest więc obserwatorem wewnętrznym systemu, w ja- kim działa. W swojej książce rozprawia się też z pewnymi medycznymi mitami, przedstawiając szereg zagadnień stricte medycznych, opisanych na konkretnych przypadkach jednostek chorobowych bądź zespołów chorobowych występu- jących u jego pacjentów. Jednocześnie, mając wykształcenie filozoficzne, pre- zentuje daleko idącą empatię i zrozumienie dla sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent podejmujący procedurę leczenia. W tej roli jest wnikliwym krytykiem problemów narastających w relacji lekarz - pacjent i pisząc o zerwanej po- między nimi więzi, stara się znaleźć antidotum na tę niekorzystną dla obydwu stron sytuację. Głównym przesłaniem książki jest bowiem stwierdzenie, że dro- gi lekarzy i pacjentów rozeszły się, a stało się to głównie z powodu olbrzymiego wsparcia, jakie medycyna otrzymała od nauki i technologii. Mówiąc obrazowo, chociaż na drodze od kliniki na wyspie Kos w starożytnej Grecji do współcze- snego szpitala specjalistycznego dokonała się ogromna zmiana, to nie oznacza to wcale, że w relacji lekarz - pacjent nie można przywrócić pewnych zapo- mnianych i zagubionych elementów, które mogą korzystnie wpływać na samą procedurę postępowania leczniczego. Przepaść, jaka wytworzyła się pomiędzy lekarzami a pacjentami - grupami współzależnymi od siebie - spowodowana jest również pewną tendencją do zachowywania przez tych pierwszych dystansu wobec wszystkich innych ludzi i utrzymywania aury tajemniczości wokół wie- dzy z własnej dziedziny1. Współczesna praktyka medyczna pełna jest zdaniem autora tajemnic, których odkrycie i zdemaskowanie może w konsekwencji pro- wadzić do lepszej komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Rozważania filozoficzne przewijają się w recenzowanej publikacji od jej pierwszych stron. Osią przewodnią książki jest rozróżnienie pomiędzy starożyt- ną sztuką leczenia (uprawianą przez tytułowego Hipokratesa) a nowoczesnymi metodami profilaktyki i leczenia opartymi głownie na badaniach (medycy- na oparta na badaniach i technologii). Na tle tych zagadnień ukazane zostały niedoskonałości i mankamenty współczesnego świata medycyny (tytułowego domu medycyny), głównie z uwzględnieniem amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Dość powiedzieć, że starożytne rozumienie uprawiania nauki ści- słej i technicznej włączało w swoje ramy uprawianie sztuki filozoficznej i tak właśnie, zgodnie z zasadami sztuki, postępował Hipokrates. Znamienny jest 1 Na podobnym założeniu Jerzy Zięba opiera swoje poradnictwo, stosuje terapie i propaguje naturalne sposoby zapobiegania i leczenia chorób nowotworowych. Por. Zięba, 2014. 527Book reviews and notes / Recenzje książek i noty pod tym względem tekst Przedmowy zatytułowany Doktor Hipokrates, w której można znaleźć opis postępowania badawczego, jakie stosował ojciec medycyny. Celem tego opisu jest nie tyle przywołanie archaicznej i niedoskonałej metody badania pacjenta, lecz uzmysłowienie tych elementów sztuki medycznej, któ- re zostały utracone na drodze rozwoju naukowej medycyny opartej na faktach (ang. evidence based medicine, EBM). Newman pisze, być może z pewną dozą przesady: „Współczesna medycyna w tak ogromnym stopniu polega na bada- niach różnego typu, że zaczęły one zastępować leczenie" (s. 118). Chodzi tu między innymi o holistyczne podejście do pacjenta, które we współczesnej wy- soce wyspecjalizowanej medycynie jest raczej postulatem niż codzienną prak- tyką, zainteresowanie społecznym środowiskiem pacjenta (sytuacja rodzinna i domowa), które zanika obecnie z prozaicznej przyczyny ograniczonego czasu w kontakcie z chorym, a także o nawiązanie rzeczywistej relacji w rozmowie z nim, której to umiejętności - jak twierdzi Newman - współcześni lekarze po prostu nie posiadają2. Nazywa ich nawet „chodzącymi komunikacyjnymi koszmarami", posługującymi się chłodnym (bardziej „naukowym", jak pisze) modelem interakcji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Posługując się słowami Newmana: „Podczas, gdy Hipokrates traktował medycynę jako naukę o ca- łym organizmie, zarówno ciele, jak i umyśle, współczesna medycyna opiera się na modelu kartezjańskim, zakładającym rozdzielenie ciała i umysłu" (s. 168). Fragmentaryczność i wysoka specjalizacja, charakteryzujące wysoko rozwinięte społeczeństwa współczesne, mają swoje miejsce także we współczesnej kulturze medycznej, a napędzane są jeszcze wzrastającą abstrakcyjnością rzeczywistości społecznej oraz dynamiką (przyspieszeniem) odczuwania czasu (Eriksen, 2003). Relacja lekarza z pacjentem ulega spłyceniu, obie strony przejawiają nieufność, skraca się czas kontaktu lekarza z chorym, co siłą rzeczy nie służy poprawie i tak nie najlepszej sytuacji. Analogicznie do odmiennych kultur uprawiania medycyny ( jako sztuki i jako naukowego rzemiosła) zarysowują się dwa odmienne typy ról lekarza: mistrza w sztuce uzdrawiania oraz lekarza alopaty, wychowanego w wierze we współczesne metody badań naukowych i ich rezultaty. Utracenie elementów sztuki medycyny leży u podstaw głębokiego rozdźwięku pomiędzy dwiema gru- pami, który być może udałoby się zniwelować głównie przez szczerą komuni- kację (otwartą, uczciwą interakcję) oraz ujawnianie tajemnic. Niestety forma 2 Należy jednak zauważyć, że współcześnie nasilają się tendencje holistycznego podejścia do pacjenta, również w medycynie opartej na badaniach, a nie tylko w tak zwanej medycynie alternatywnej. Wspomina o tym między innymi Carl Honore, który jako jeden z twórców ruchu Slow docenia zmiany pozwalające wyjść poza wzrastającą dynamikę życia w wysoko rozwiniętych społeczeństwach. Pisze on: „Podejście holistyczne opłaci się również w medycynie, gdzie fizyczne objawy często mają głębsze podłoże. Wykorzystując związek między ciałem a umysłem, wiele szpitali ucieka się teraz do sztuki, muzyki, a nawet zatrudnia klaunów, żeby pomóc rozładować stres, zapanować nad bólem i przyspieszyć proces leczenia" (Honore, 2014: 86). 528 Book reviews and notes / Recenzje książek i noty współczesnej kultury medycznej opiera się na „sekretach i kłamstwach", które są utrwalanie w międzypokoleniowym przekazie w grupie lekarzy. Autor wymie- nia tu, dla przykładu, omijanie niekonsekwencji i wewnętrznych sprzeczności współczesnej medycyny, zacieranie czy wręcz tłumienie ciekawości poznawczej wśród lekarzy różnych specjalności, stosowanie wymijających odpowiedzi lub zastępczo milczenia w przypadku uświadomienia sobie niedoskonałości własnej wiedzy. Wszystkie te kwestie powodują nieszczere relacje pomiędzy lekarzem a pacjentem i w konsekwencji brak porozumienia i wzajemnego szacunku. Jakie tajemnice „domu medycyny" odkrywa Newman i jaka wiedza wynika z tego dla pacjentów (czytelników)? Czytelnik znajdzie w omawianej książce interesujące informacje na temat nadużywania metody leczenia antybiotykami w sytuacjach zachorowań wirusowych. Wzajemnie stymulowane oddziaływanie lekarza i pacjenta daje się zauważyć w tej kwestii szczególnie wyraźnie. Pacjenci przekonani o skuteczności tej metody przychodzą do gabinetu z roszczeniem zalecenia antybiotyku, a lekarze, nie chcąc pogłębiać i tak panującego pomiędzy nimi a chorymi rozdźwięku, przepisują oczekiwany lek, który z założenia nie przynosi w tego rodzaju schorzeniach korzystnego efektu, a co więcej, może powodować zgoła przeciwne skutki. Chęć uniknięcia niezadowolenia u pacjenta powoduje, że lekarz (niejednokrotnie świadomie) przyczynia się do niechcia- nych konsekwencji zdrowotnych u pacjenta. Potwierdzona statystyką krytycz- na analiza dotyczy też badań mammograficznych, które stały się sztandarową (wręcz zalecaną i szeroko propagowaną) procedurą, mającą zminimalizować ryzyko późnego rozpoznania nowotworu piersi. W rzeczywistości badanie to częstokroć prowadzi do fałszywego wyniku pozytywnego lub negatywnego, a związany z nim stres nie tylko nie zmniejsza ryzyka rzeczywistego zacho- rowania, lecz przyczynia się do podjęcia terapii, która de facto nie jest w stu procentach uzasadniona. W konsekwencji operacje amputacji piersi (mastekto- mia) wykonywane są bezcelowo w takich przypadkach, w których wystarczające byłyby inne (mniej inwazyjne) metody i zabiegi lecznicze. Wychodzenie z tajemniczości medycyny autor demonstruje także na innym istotnym przykładzie, a mianowicie efekcie placebo. Co ważne, nie ogranicza się w tym przypadku do prezentacji statystycznych danych odnoszących się do skuteczności oddziaływania tego sposobu postępowania. Newman analizuje tę kwestię dostatecznie wnikliwie, żeby pokazać nie tylko zależność wyniku lecze- nia od zastosowanego placebo w porównaniu z zastosowaniem rzeczywistych środków leczniczych czy zabiegów, ale również zależność rezultatu leczenia przy użyciu placebo od nastawienia samego lekarza stosującego tę metodę. W tym przypadku widać wyraźnie, że rolą lekarza -mistrza jest raczej współuczestni- czenie w leczeniu pacjenta niż tylko zalecanie określonej procedury. Niuanse w postępowaniu uwzględniającym większe zaangażowanie leczącego dają bo- wiem różnice w samych efektach stosowanej terapii. Unaocznił to eksperyment, w którym przy zastosowaniu w dwóch grupach pacjentów zastrzyków placebo 529Book reviews and notes / Recenzje książek i noty w przypadku jednej z nich lekarz został poinformowany o braku „prawdziwego" leku, natomiast w drugiej wiedział o możliwym zastosowaniu „autentyczne- go" lekarstwa. Silniejsze oddziaływanie placebo w drugiej grupie wyjaśniono tą jedyną różnicą - wiarą lekarza. Uznanie ogólnego nastawienia lekarzy do pacjentów za czynnik przekładający się na rezultat leczenia może wzbudzać wąt- pliwości. Jednak istotne różnice wykazane w entuzjazmie lekarzy (określające ich na podstawie sposobu komunikacji z pacjentami jako „entuzjastów" i „scep- tyków") dość znacząco wpływały na złagodzenie bólu i wyleczenie choroby ser- ca u pacjentów, u których zastosowano fikcyjne operacje (chirurdzy entuzjaści uzyskiwali czterokrotnie lepsze wyniki). Podobne rozważania dotyczą stosowania akupunktury w leczeniu bólu. Newman pisze wprost: „leczenie ma wymiar zarówno biologiczny, jak i psy- chospołeczny, dokonuje się bowiem dzięki interakcji, ceremonii, więzi między lekarzem i pacjentem" (s. 181–182). Tak zwana reakcja na znaczenie jest okreś- leniem, za którym idzie prawdopodobny sukces terapeutyczny. Dlatego też na- leży uznać, że interakcja pomiędzy lekarzem a pacjentem może pomóc temu drugiemu wrócić do zdrowia. Niejednokrotnie zwraca się uwagę na to, że zależ- ność od reakcji na znaczenie wykazują niektóre (a może nawet wszystkie) działy medycyny alternatywnej, co zdaniem Newmana nie wyklucza stosowania tych metod, gdyż w wielu przypadkach okazują się one niezwykle pomocne i sku- teczne (Wilber, 2011). Być może potwierdza się tutaj zarysowana powyżej kwe- stia, że specjaliści od akupunktury działają w dużej mierze powodowani wiarą w swoją skuteczność, nawet wbrew temu, co twierdzi o tej metodzie nauka. Po- wszechna i niezachwiana wiara w moc pigułek, jaka charakteryzuje współczesną medycynę i system edukacyjny w tej dziedzinie, nie pozwala na włączenie do nich reakcji na znaczenie, a efekt placebo traktuje się jako zło konieczne lub ostateczność (niekiedy nawet jako nieuczciwość czy działanie nieetyczne). Tym- czasem autor powołuje się na badania, które wskazują, że w przypadku chorób serca i głębokich stanów depresyjnych placebo działa o wiele bardziej skutecznie niż leki „prawdziwe". Interesujących nie tylko dla statystyka informacji dostarcza rozdział książki, który traktuje o możliwościach oceny skuteczności leczenia, a ściślej stosowania konkretnych leków, badań bądź terapii. Wskaźnik NNT (ang. number needed to treat) określa tę skuteczność poprzez statystyczne obliczenie liczby pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby uzyskać wyleczenie jednej osoby (im wyż- szy NNT, tym określona terapia mniej skuteczna). Jakkolwiek jest to pojęcie statystyczne, to z punktu widzenia krytyki współczesnej kultury medycznej opierającej się na badaniach i wierze we fragmentaryczne badania diagnostyczne przez zastosowanie tego wskaźnika skuteczność niektórych powszechnie stoso- wanych procedur zostaje odarta ze wszelkich złudzeń. Za przykład niech po- służy rozpoznawalny niemal na całym świecie symbol współczesnej medycyny, jakim jest aspiryna. Przekonanie o jej zapobiegawczych właściwościach, jeśli 530 Book reviews and notes / Recenzje książek i noty chodzi o występowanie zawału i udaru mózgu, jest na tyle powszechne, że jej spożycie w Stanach Zjednoczonych (i nie tylko) wykazuje wręcz masowy cha- rakter. Tymczasem wskaźnik NNT aspiryny wynosi osiemdziesiąt, co oznacza, że tylko u jednej osoby na osiemdziesiąt wykazuje się pozytywne oddziały- wanie tego leku. Biorąc pod uwagę efekty uboczne stosowania aspiryny oraz zażywanie jej w grupie podwyższonego ryzyka zachorowań na choroby układu krążenia, NNT wzrasta nawet do stu, co oznacza, że dziewięćdziesiąt dziewięć osób na sto, przyjmując ten lek codziennie, nic nie zyskuje. Znaczące jest to, że zazwyczaj lekarze znają wskaźnik NNT w odniesieniu do pewnych terapii lub konkretnych leków i zakładając szczerość interakcji z pacjentami, byliby w sta- nie rozmawiać z nimi o szansach skutecznego oddziaływania proponowanej im terapii (lub leków). W wielu przypadkach jednak tego nie robią, co jest zda- niem Newmana jednym ze sposobów utrzymywania tajemniczości medycyny. Oczywiście należy mieć na uwadze odpowiednie podejście do danych staty- stycznych i tym samym starać się zrozumieć decyzje lekarzy, którzy w relacji z pacjentem nie informują go o niewielkich szansach na skuteczność stosowania danego leku. Jeśli nawet w odniesieniu do poszczególnych leczonych osób nie będzie pożądanego efektu, to w dużej skali skuteczność leku wzrasta. Jakkol- wiek podejście do tego typu badań statystycznych można uznać za czyste dzia- łania na liczbach, to z punktu widzenia funkcjonowania obiegowych opinii na temat niektórych terapii, leków lub badań zapoznanie się z podanym wykazem NNT jest interesujące. Do problemu braku zrozumienia w relacji lekarz - pacjent Newman do- daje również inną, ciemną stronę współczesnej medycyny. Jest nią poddanie systemu opieki zdrowotnej zasadom działania rynku i konkurencyjności. Składa się na to duży wachlarz zjawisk i procesów powodujących komercjalizację dzia- łań i usług medycznych, wynikających wprost z urynkowienia służby zdrowia. Wchodzą tu w grę nie tylko dotacje państwowe, które docierają tam, gdzie wykazano rzekomo większą skuteczność leczenia, a więc gdzie zastosowano nie- koniecznie sprzyjające pacjentom metody leczenia, lecz najbardziej propagowa- ne rodzaje terapii. W tym kontekście na rynku usług medycznych pojawia się trzeci z pomijanych dotychczas członów relacji lekarz - pacjent, a mianowicie farmaceuta. Należy go rozumieć tu szerzej, raczej jako firmę farmaceutyczną, a więc realnego gracza na konkurencyjnym rynku produkcji i sprzedaży leków, a także oferowania usług medycznych. Jako takie, firmy farmaceutyczne dążą do uzyskania jak najwyższych zysków ze sprzedaży swoich produktów, co bez wątpienia kształtuje także to, co dzieje się w relacji lekarz - pacjent. Jak pisze Newman: „Medycyna w samej swojej istocie to głęboko ludzkie przedsięwzię- cie, pełne pięknych porażek, a tylko czasem odnoszące spektakularne triumfy" (s. 11). Lub w innych słowach: „Na polu medycyny każdy sukces sąsiaduje o miedzę z porażką" (s. 186). Jeśli więc jego książka jest w stanie uwrażliwić zarówno lekarzy, jak i pacjentów na wspólne problemy obu stron relacji, to 531Book reviews and notes / Recenzje książek i noty korzyść będzie obopólna, a współczesna medycyna ma być może szanse zyskać rangę sztuki (przez duże S). BIBLIGRAFIA Eriksen, T. H. (2003). Tyrania chwili. Szybko i wolno płynący czas w erze informacji. (Przeł. G. Sokół). Warszawa: Państwowy Instytut Wydawniczy. Honore, C. (2015). Bez pośpiechu. Jak mądrze rozwiązywać problemy i nie zwariować w szybkim świecie. (Przeł. W. Mitura). Warszawa: Drzewo Babel. Wilber, K. (2011). Śmiertelni, nieśmiertelni. Prawdziwa opowieść o życiu, miłości, cierpieniu, umieraniu i wyzwoleniu. (Przeł. A. Możdżyńska). Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca. Zięba, J. (2014). Ukryte terapie. Czego ci lekarz nie powie. Warszawa: Sowa. Anna KARNAT ‐NAPIERACZ* * Doktor socjologii, adiunkt w Katedrze Socjologii Kultury, Instytut Filozofii i Socjologii, Wydział Humanistyczny Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie. E -mail: karnat@up.krakow.pl.