MEISTARANÁMSRITGERÐ Hagnýt siðfraeði Siðraenar dygðir og laeknismenntun Hugmyndalegur grunnur að mannkostamenntun laekna Svanur Sigurbjörnsson Leiðbeinandi Vilhjálmur Árnason Febrúar 2020 Háskóli Íslands Hugvísindasvið Hagnýt siðfraeði Siðraenar dygðir og laeknismenntun Hugmyndalegur grunnur að mannkostamenntun laekna Ritgerð til M.A.-prófs Svanur Sigurbjörnsson Kt.: 130265-5299 Leiðbeinandi: Vilhjálmur Árnason Janúar 2020 1 Ágrip Í þessu meistaranámsverkefni í hagnýtri siðfraeði er fjallað um hugmyndalegan grunn þess að nám í laeknisfraeði geti eflt faglega mannkosti, faerleika og dygðir nema – klínískan þroska fagmanneskjunnar. Leitað er í þann ríka grunn dygðasiðfraeðilegra hugtaka og mannskilnings sem siðfraeði Aristótelesar hefur fram að faera og einnig hagnýtra hugmynda úr fraeðaheimi heimspekinnar, sálfraeði, kennslufraeða og laeknisfraeðinnar síðustu 50 ár til að byggja upp hugmyndalega umgjörð þess sem kallað er mannkostamenntun. Sem innlegg í þá uppbyggingu fól verkefnið í sér fjölþátta megindlega rannsókn í formi könnunar á dygðasiðfraeðilegum eiginleikum og viðmiðum meðal laeknanema og laekna. Rannsóknin leiddi í ljós þá faerleika og dygðir (mannkosti) sem þátttakendur telja mikilvaegastar fyrir manngerð hins góða laeknis og þaer niðurstöður voru bornar saman við sambaerilega breska rannsókn (Jubilee-setursins). Samanburðurinn bendir til tilvistar sammannlegra þátta siðferðis sem endurspeglast í sterkri fylgni á vali fagfólks á mannkostum og vaegi þeirra milli landa. Aðrir hlutar rannsóknarinnar benda til þess að dygðir og faerleikar komi saman í starfraenum klösum í ferli ákvörðunartöku og verkum fagfólks sem þjóna góðum markmiðum, en tíðar upplifanir laekna á miklu vinnuálagi hérlendis skyggja nokkuð á að mannkostir þeirra fái að njóta sín. Samantekið úr hugmyndalegum grunni ofangreindra fraeða og niðurstöðum þessara tveggja rannsókna mátti setja saman tillögu að hugmyndalegum grunni mannkostamenntunar laekna. Helstu áskoranir framkvaemdar hennar liggja í formlegri menntun kennara um hana og skorti á áreiðanlegum leiðum til að meta árangur meðal nema. Skoðuð gögn benda til mikilvaegis mannkostamenntunar og að naerandi skilyrði þurfi í menntastofnunum og klínísku vinnuumhverfi heilbrigðisstofnana til að hún blómstri. 2 3 Abstract In this MA-thesis in applied ethics a conceptual basis or framework is examined for teaching programs in medicine to be able to enhance strengths of character, skills and virtues – clinical maturity of future healthcare professionals. Concepts of virtue ethics and human understanding are sought from Aristotle's rich theory of ethics and applied theories from philosophy, psychology, education and medicine over the last 50 years to construct a conceptual framework of virtue and character education. As input to that construction, a multifactorial quantitative study was done in the form of a questionnaire about strengths of character among medical students and medical doctors. This research revealed those virtues and skills that participants consider most important in the character of the ideal physician and the results were compared to a similar British study of the Jubilee Centre for Character and Virtues. The comparison indicated the existence of common human ethical traits which are reflected in the strong correlation of the professionals' choice of the most important strengths of character and their consequent ranked order, between the two countries. Other parts of this study indicate that virtues and skills merge in functional clusters during the process of decision-making and work of medical professionals aiming for good ends. However, the high frequency of perceived stress at work among Icelandic physicians is reported to partially subdue their moral character at work. In summary, from the structured concepts in the abovementioned theories and learned outcomes from these two studies, a suggested conceptual framework for virtue and character education in medicine is presented. The major challenges to its implementation are lack of formal education in its conceptual basis among teachers and lack of reliable ways to evaluate results among students. The evidence points to the importance of virtue and character education and that nurturing teaching environment is needed in medical universities and clinical setting of healthcare facilities, for it to flourish. 4 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 3 Efnisyfirlit Inngangsorð ................................................................................................................................ 9 Rannsóknarspurningar .......................................................................................................... 13 Efnisskipan ........................................................................................................................... 15 1. Fraeðilegur inngangur – siðraenar dygðir og laeknismenntun .............................................. 17 1.1 Grunnur dygðasiðfraeðinnar ........................................................................................... 17 1.1.1 Daemi úr klínísku starfi ........................................................................................... 17 1.1.2 Hvað eru dygðir og dygðasiðfraeði? ........................................................................ 20 1.1.3 Siðraenar dygðir. ...................................................................................................... 24 1.1.4 Þekkingarfraeðilegar dygðir og faerleikar ................................................................ 27 1.1.5 Flokkanir og rannsóknir á samspili þátta í dygðum ................................................ 31 1.2 Mikilvaegi dygða og mannkostamenntunar í laeknisfraeði ............................................. 36 1.2.1 Dygðasiðfraeðileg nálgun í menntun laeknanema og sérnámslaekna ....................... 36 1.2.2 Kennsla gegnum fyrirmyndir .................................................................................. 41 1.2.3 Um fagmennsku ...................................................................................................... 45 1.2.4 Yfirlitsskrif menntastofnana og fleiri um kennslumál ............................................ 48 2. Könnunin: Dygðir og mannkostir á meðal laeknanema og laekna ....................................... 51 2.1 Rannsókn að breskri fyrirmynd ..................................................................................... 51 2.2 Val þátttakenda og tilhögun framkvaemdar ................................................................... 51 2.2.1 Fjöldi þátttakenda og samsetning ............................................................................ 51 2.3 Svarliður A: Mannkostir og styrkleikar þátttakenda ..................................................... 54 2.4 Svarliður C1: Mannkostir hins góða laeknis .................................................................. 60 2.5 Svarliður C2: Frásagnir af dygðugum laeknum ............................................................. 66 2.5.1 Orðagreining frásagna ‒ klasar dygða og faerleika laekna ....................................... 67 2.6 Svarliður B: Siðferðisklemmur ...................................................................................... 71 2.7 Svarliður D: Vinnuumhverfi laekna ............................................................................... 72 2.8 Svarliður E: Bakgrunnur þátttakenda ............................................................................ 76 3. Túlkun rannsóknarinnar, ályktanir og samanburður tveggja landa ..................................... 77 3.1 Nánari tölfraeðileg skoðun á vali íslensku þátttakendanna ............................................ 77 3.1.1 Samanburður á vali eigin mannkosta og hins góða laeknis ..................................... 77 3.2 Mikilvaegustu dygðir hins góða laeknis – Ísland ............................................................ 82 3.3 Mikilvaegustu dygðir hins góða laeknis – samanburður tveggja landa .......................... 85 3.3.1 Niðurstöður á vali dygða í bresku rannsókninni ..................................................... 85 3.3.2 Samanburður á vaegi mannkosta hins góða laeknis milli Bretlands og Íslands. ...... 86 3.3.3 Breytileiki innan sömu heildarmyndar dygða og faerleika á milli landanna ........... 91 3.3.4 Blanda mannkosta hins góða laeknis út frá rannsóknum landanna. ........................ 94 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 4 4. Lokaorð; meginniðurstöður, ályktanir og framtíðarsýn ...................................................... 95 4.1 Grunnur hugmynda og hugmyndakerfis mannkostamenntunar .................................... 95 4.1.1 Persóna, manngerð og siðgerð ................................................................................ 95 4.1.2 Dygðir (mannkostir) og faerleikar manngerðar ....................................................... 97 4.1.3 Vaegi og blaebrigði dygða og faerleika í faglegu samhengi starfs laekna ................. 99 4.1.4 Ytri áhrifaþaettir á mannkostamenntun og faglega manngerð laekna .................... 100 4.2 Líkt og ólíkt með rannsóknarhópum kannana á dygðum ............................................ 102 4.2.1 Sammannleg heildarmynd mannkosta laekna á Bretlandi og Íslandi .................... 102 4.2.2 Munur á milli úrtakshópa rannsóknarinnar hérlendis ........................................... 103 4.2.3 Munur á milli annarra hópa ................................................................................... 104 4.3 Hugmyndaleg umgjörð mannkostamenntunar ............................................................. 105 4.3.1 Hugmyndagrunnurinn ........................................................................................... 105 4.3.2 Stefnumið í kennslu mannkostamenntunar ........................................................... 106 4.3.3 Kennslulíkan í siðfraeði og mannkostamenntun laekna ......................................... 110 4.3.4 Samofið við önnur tengd fög ................................................................................ 112 4.4 Takmarkanir og mögulegar bjaganir í rannsókninni ................................................... 112 4.5 Framtíðarsýn; hvaða rannsóknarspurningar vakna? .................................................... 113 4.6 Lokaorð. ....................................................................................................................... 113 Heimildaskrá .......................................................................................................................... 116 Viðaukar ..................................................................................................................................... 1 Viðauki I – Siðferðileg umgjörð rannsóknarinnar og leyfi viðeigandi nefnda ....................... 1 Rannsókn byggð á upplýstu óþvinguðu samþykki og persónuvernd .................................. 1 Umsögn Vísindasiðanefndar HÍ um rannsóknaráaetlunina ................................................. 2 Leyfi Kennslumálanefndar Laeknadeildar HÍ ..................................................................... 2 Varðandi nýliðun þátttakenda í gegnum hópa eða félagasamtök ....................................... 3 Viðauki II – Upplýst samþykki, tilhögun dulkóðunar og skráningu í rannsóknarhóp ........... 4 Viðauki III – Boðsbréf til laeknanema og laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ ................. 10 Boðsbréf til laeknanema um þátttöku í rannsókn við HÍ ................................................... 10 Boðsbréf til laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ ............................................................ 11 Minnisbréf til laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ ......................................................... 12 Viðauki IV – Framkvaemd könnunarinnar, þátttakendur og skipan spurninga. ................... 14 A. Taeknileg framkvaemd ................................................................................................. 14 B. Tilhögun vals á þátttakendum ..................................................................................... 14 C. Tölfraeðileg úrvinnsla gagna ........................................................................................ 18 D. Skipan spurninga í könnuninni ................................................................................... 19 Viðauki V – Þýðing og meðhöndlun meginhugtaka í ritgerðinni ........................................ 21 A. Máti þýðingar og vals á orðum fyrir spurningar könnunarinnar. ................................ 21 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 5 B. Þýðing lykilhugtaka í könnun og ritgerð ..................................................................... 24 C. Nánari lýsing á hugtökunum ....................................................................................... 25 Viðauki VI – Safn frásagna af dygðugum laeknum .............................................................. 31 Viðauki VII – Siðferðisklemmur; svör við sex spurningum ................................................ 36 Viðauki VIII – Val úrtakshópa á mannkostum (Ísland) ....................................................... 48 A. Mismunandi val úrtakshópa á eiginleikum í sínu fari. ................................................. 48 B. Mismunur á vali úrtakshópa fyrir mannkosti í eigin fari og hins góða laeknis. ............ 53 Viðauki IX – Samanburður milli Bretlands og Íslands. Varðandi mannkosti í eigin fari (allir) og samanburður meðal úrtakshópanna þriggja. .......................................................... 58 A. Samanburður á vaegi „ég hef"mannkosta á Bretlandi og Íslandi. ............................. 58 B. Atkvaeði hvers úrtakshóps fyrir sig með samanburði á milli landanna. ...................... 60 Viðauki X – Niðurstöður og samanburður innan Jubilee-rannsóknar .................................. 63 A. Samanburður á vaegi mannkosta í eigin fari og hins góða laeknis í Bretlandi ............. 63 Viðauki XI – Svarliður E: Val þátttakenda eftir mismunandi bakgrunni þeirra .................. 67 A. Munur á vali milli kynja .............................................................................................. 67 B. Munur eftir mismundi virkni í heimspekilegri hugsun eða ástundun ......................... 69 C. Munur eftir reynslu í námi eða starfi við laeknisfraeði erlendis ................................... 71 D. Munur eftir námi á sviði heimspekinnar ..................................................................... 73 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 6 Töfluskrá Tafla 1. Skilmerki Petersons og Seligmans fyrir því að eiginleikar teljist til dygða. ............. 32 Tafla 2. Staerð úrtaka úr hverju þýði þátttakenda. .................................................................. 52 Tafla 3. Kynjahlutfall þátttakenda í heild og eftir megin úrtakshópum. ................................ 52 Tafla 4. Aldursdreifing þátttakenda meðal K-Alm og RSér. .................................................. 52 Tafla 5. Niðurstöður svarliðar A allra þátttakenda (132). ...................................................... 56 Tafla 6. Röðun mannkosta sem þátttakendur telja mikilvaega í sínu fari. .............................. 57 Tafla 7. Mannkostir sem eiga að prýða góðan laekni og vaegi þeirra í vali allra hópa. ........... 61 Tafla 8. Þeir mannkostir sem heildin og úrtakshóparnir telja að eigi að prýða góðan laekni. 63 Tafla 9. Daemi um frásagnir frá þátttakendum........................................................................ 66 Tafla 10. Algengustu orð þátttakenda sem lýsa mannkostum eða siðferðisgildum. .............. 67 Tafla 11. Eftirfarandi hugtök dygða / faerleika / gilda voru nefnd einu sinni. ........................ 68 Tafla 12. Upplifun K-Alm og RSér á starfi og vinnuumhverfi sínu. ...................................... 72 Tafla 13. Upplifun þess að vinnan reyni á þolrif mannkosta laeknanna. ................................ 73 Tafla 14. Upplifun laekna um stuðning á vinnustöðum hérlendis. .......................................... 74 Tafla 15. Sjálfsákvörðun og sjálfraeði laekna í vinnu hérlendis. ............................................. 74 Tafla 16. Upplifun á því hversu tilfinningalega tengdir laeknar eru við starf sitt. .................. 75 Tafla 17. Val þátttakenda (allir hópar) á eigin mannkostum og hins góða laeknis. ................ 79 Tafla 20. Vaegi mannkosta fyrir hinn góða laekni á Íslandi og Bretlandi (UK). ..................... 88 Tafla 21. Samanburður p-gilda fyrir á vali dygða hins góða laekni á Íslandi og Bretlandi. ... 89 Tafla 22. Klasar styrkleika faglegrar manngerðar laekna. .................................................... 100 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 7 Skrá yfir stöplarit Stöplarit 1. Fjöldi laeknanema meðal þátttakenda eftir aldursbilum. ..................................... 53 Stöplarit 2. Val þátttakenda (heild) á mannkostum í sínu fari ................................................ 58 Stöplarit 3. Saeti 1–10 í vali þátttakenda á mikilvaegustu mannkostum hins góða laeknis ..... 62 Stöplarit 4. Samanburður vals mannkosta fyrir hinn góða laekni og í eigin fari .................... 77 Stöplarit 5. Tíðni vals mannkosta í 13.–24. saeti á milli „ég hef" hins góða laeknis. ............. 78 Stöplarit 8. Samanburður á tíðni vals fyrir hinn góða laekni milli Bretlands og Íslands. ....... 86 Stöplarit 9. Samanburður á tíðni vals fyrir hinn góða laekni milli Íslands og Bretlands. ....... 87 Stöplarit 7. Samanburður á tíðni vals á mannkostum í eigin fari milli landanna. .................. 58 Skrá yfir gröf Graf 1. Margliða aðhvarfsfall R2 á milli vals íslensku RSér og Lnem. .................................. 59 Graf 2. Margþátta aðhvarfslína á milli vals RSér og Lnem fyrir hinn góða laekni................. 64 Graf 3. Fylgni vals „ég hef" miðað við val mannkosta fyrir hinn góða laekni. ...................... 80 Graf 6. Fylgni á vaegi vals mannkosta hins góða laeknis milli Íslands og Bretlands. ............. 90 Graf 5. Fylgni „ég hef" mannkostanna á milli þátttakenda á Íslandi og Bretlandi. ............... 59 Myndaskrá Mynd 1. Val íslensku þátttakendanna á mannkostum fyrir hinn góða laekni. ........................ 82 Mynd 2. Val þátttakenda í rannsókn Jubilee-setursins á mannkostum hins góða laeknis. ...... 85 Mynd 3. Samanlögð tíðni vals á mannkostum hins góða laeknis – Ísland og Bretland. ......... 94 Mynd 4. Flokkun hugtaka í víðara og þrengra samhengi við manngerðarhugtakið. .............. 95 Mynd 5. Skipting manngerðar í siðgerð, fraeðimennsku og kunnáttu. ................................... 97 Mynd 6. Kennslulíkan í siðfraeði og mannkostamenntun laekna. ......................................... 110 Mynd 7. Klínísk manngerð laeknis – fagmennsku gaett á öllum sviðum. ............................. 111 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 8 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 9 Inngangsorð Í þessari ritgerð fjalla ég um þátt dygðasiðfraeðinnar í hagnýttri siðfraeði heilbrigðisstétta og þá sér í lagi þátt hennar fyrir laekna og laeknisstarfið. Síðustu þrjá áratugina eða svo hefur dygðasiðfraeði hlotið endurnýjaða athygli og áhuga á meðal fraeðimanna í siðfraeði og laekna sem skipuleggja nám í laeknisfraeði í hinum vestraena heimi. Áhuginn kviknaði nokkuð fyrr meðal fraeðimanna í heimspeki með því sem nefnd hefur verið nýdygðasiðfraeði.1 Eftir þá umbreytingu að lífsiðfraeðin (e. biomedical ethics) þróaðist úr siðfraeðinni upp úr 8. áratug síðustu aldar og varð að hagnýttri fraeðigrein (e. applied ethics) fór mikil hugsun og rannsókn fram við að baeta siðferðilega ákvörðunartöku í hinum ýmsu klínísku álitamálum.2 Þetta voru siðferðileg álitamál á borð við fóstureyðingar, ákvörðun lífsloka, takmörkun meðferðar, sjálfraeði sjúklinga og fleiri. Með aukinni taekni í laeknisfraeði (t.d. svaefingarvélum) stóðu heilbrigðisstéttir frammi fyrir áður óþekktum siðferðilegum álitamálum og kröfum frá almenningi sem kölluðu á breyttan siðferðilegan hugsunarhátt. Við siðferðilega ákvörðunartöku var í auknum maeli tekið mið af sérstökum aðstaeðum og sjálfsákvörðunarrétti sjúklinga, fremur en á ríkjandi hátt eftir innihaldi tiltekinna hefða, verkreglna eða siðareglna laekna sem höfðu einkennt eþos (siðvenju) laeknastétta víða um heim og var mikið til drifin áfram af laeknisfraeðilegri forraeðishyggju. Samkvaemt hinni hippókratísku hefð litu laeknar almennt svo á að nákvaemar upplýsingar um meingerð sjúkdóma fólks vaeru því til trafala og óþarfa áhyggna.3 Upp úr 1880 er farið að kalla þessa hefð forraeðishyggju (paternalism) og var hún áfram sterk í um eina öld til viðbótar. Uppruni orðsins vísar til hlutverks feðra í uppeldi barna sinna í tvennum skilningi; í hinum fyrra að gaeta góðvildar í öllum markmiðum og í hinum síðari að taka þaer ákvarðanir fyrir börnin sem þau hafa ekki þroska og dómgreind til að taka.4 Í ljósi faglegrar þekkingar laekna þótti ekki óeðlilegt að þeir taekju af skarið fyrir sjúklinga sína á þennan föðurlega máta en lengi framan af voru laeknar naer eingöngu karlmenn.5 Þekkingarlega (og stéttarlega) er laeknis – sjúklings sambandið ekki samband jafningja og það þótti við haefi á þessum tímum að tengslin baeru þess sterkan keim.6 Vissulega er og verður 1 Ritgerð Elisabeth Anscombe „Siðfraeði nútímans" frá árinu 1958 er talin upphafið af nýju dygðasiðfraeðinni. Sjá í Elizabeth Anscombe, „Modern Moral Philosophy," í Virtue Ethics, ritstj. Roger Crisp og Michael Slote (Oxford: Oxford University Press, 1997). 2 Tom L. Beauchamp og James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 7. útg. (Oxford, New York: Oxford University Press, 2013). vii. 3 Ludwig Edelstein, Hippocrates The Oath or The Hippocratic Oath (Chicago: Ares Publishers Inc., 1929). 4 Beauchamp Tom L. og James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics. 215. 5 Gunnlaugur Haraldsson, Laeknar á Íslandi, 4. útg., 3 bindi., bindi 1. (Reykjavík: Þjóðsaga ehf, 2000). 17. 6 R. Kaba og Prasanna Sooriakumaran, „The evolution of the doctor-patient relationship," International Journal of Surgery 5, no. 1 (2007). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 10 alltaf þekkingarlegur munur á laekni og sjúklingi en möguleikar sjúklinga til að kynna sér mál og ná utan um upplýsingar sem laeknir gefur til gagns eru allt aðrir og betri en áður, m.a. vegna almennt haerra stigs menntunar þjóða. Með breyttum áherslum faerðust sjálfsákvörðunarréttur sjúklinga og mannhelgi framar í forgang gildisviðmiða við hliðina á velferð og sanngirni. Þótt hlustað vaeri á skoðanir hvers og eins var ljóst að sá siðfraeðilegi grunnur sem fagfólk þyrfti að styðja sig við gaeti hvorki verið hlutlaus né oltið á sjálfdaemishyggju.7 Til þess að þjóna réttlaeti og heilsu allra yrði siðferði heilbrigðisstétta að hafa fótfestu í djúpstaeðum og varanlegum hagsmunum8 mannsins (gildisverðmaetum). Hér er átt við gildi og siðferði sem má með góðu móti rökstyðja að fólk almennt um allan heim styðji og lifi eftir. Tom L. Beauchamp og James F. Childress nefna þessa grundvallandi innviði mannlífsins hið sameiginlega siðferði manna9 Þau felist meðal annars í lögmálum, hugsjónum, réttindum, reglum og dygðum. Hið sameiginlega siðferði er þó ekki eins vítt hugtak og siðferði yfir höfuð sem getur birst í mörgum blaebrigðum sem fólk er ósammála um. Hið sameiginlega siðferði myndar einskonar samfélagslegt samkomulag sem stöðugleiki myndast um og á sér t.d. birtingarmyndir í almennt viðurkenndum siðareglum á borð við að: i) drepa ekki, ii) valda ekki öðrum sársauka eða þjáningum, iii) koma í veg fyrir skaða af völdum einhvers ills, iv) bjarga fólki í haettu, v) segja sannleikann, vi) naera og hlúa að börnum og ósjálfbjarga fólki, vii) stela ekki, viii) refsa ekki saklausum og ix) hlýða réttlátum lögum.10 Þessi hugmynd um sammannleg gildi og sameiginlegt siðferði (universal morals) sem gaetu sameinað menningarheima og þjóðir reis upp sterk í kjölfar hörmunga Seinni heimsstyrjaldarinnar undir kröfunni um varanlegan frið. Stofnuð voru bandalög þjóða og mikilvaegir sameinandi sáttmálar litu dagsins ljós líkt og Mannréttindasáttmáli Sameinuðu Þjóðanna. Siðareglur fengu byr undir seglin og mikilvaeg alþjóðasamtök eins og Alþjóðasamtök laekna (World Medical Association) gáfu út sínar fyrstu siðareglur og heitorð fyrir alla laekna; Genfar-yfirlýsinguna11 árið 1948. Þessi samstaða um siðferðilega fótfestu átti stóran þátt í þeirri jákvaeðu þróun sem fylgdi í kjölfarið. Á Vesturlöndum áttu sér stað endurteknar byltingar til aukins frjálsraeðis og mannréttinda. Það er ekki tilgangur þessarar ritgerðar að gera þeim skil 7 Hér er átt við það sjónarmið að siðferðileg viðmið séu ekki sameiginleg og aldgild, heldur sé það hvers og eins að ákveða hvað sé rétt eða rangt í siðferðilegu tilliti hverju sinni, óháð rökstuðningi. 8 Vilhjálmur Árnason, Siðfraeði lífs og dauða, 2. útg. (Reykjavík: Siðfraeðistofnun og Háskólaútgáfan, 2003). 41. 9 Beauchamp Tom L. og James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics. 3. 10 Fengið frá lista hjá Childress og Beauchamp. Sama rit. 3. 11 WMA, Declaration of Geneva, útg.samtök. World Medical Association, 1 útg. (Geneva, Switzerland: WMA, 1948), www.wma.net Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 11 en sá siðferðilegi tíðarandi sem af þeim leiddi hafði áhrif á allt fraeðasamfélag þjóðanna. Af þeirri akademísku grasrót urðu til leiðandi fraeðimenn á sviði siðfraeðinnar á borð við Childress og Beauchamp. Þeir og sú menning sem mótaði þá veltu stífri forraeðishyggju og valdboðsstefnu sem einkennt hafði laeknisstarf fyrri tíma smám saman úr sessi. Í bók sinni Grundvallarlögmál lífsiðfraeði12 árið 1977 kynntu þeir til sögunnar fjögur siðalögmál: sjálfraeði, velgjörð, skaðleysi og réttlaeti – sem í ljósi málavöxtu hvers vanda vaeru leiðbeinandi í siðferðilegri ákvörðunartöku innan heilbrigðisþjónustu. Hagnýting þeirra og fleiri fraeðimanna á siðfraeðinni fyrir heilbrigðisstéttir og sú alda „sigurs sjálfsákvörðunarréttarins"13 sem reið yfir alla vestraena menningu upp úr stríðsárunum gjörbreyttu siðferðismenningu heilbrigðisstétta, heilbrigðisstofnana og sjúklinga víða um heim til betri vegar. Þessi þróun breytti einnig undirstöðu siðareglna fagstétta í heilbrigðisþjónustu og laga um heilbrigðismál hjá mörgum þjóðum. Nefna má sem daemi Lissabon-yfirlýsingu Alþjóðasamtaka laekna14 um réttindi sjúklinga sem kom fyrst út 1981 og hafði víðtaek áhrif á lagagerð margra þjóða í málaflokknum. Með þessu maetti hugsa sér að björninn í siðferðilegu tilliti vaeri unninn en góð siðmenning snýst ekki einungis um fraeðilegar og hagnýtar framfarir í málefnalegum skilningi, siðareglum og ákvörðunartöku, heldur einnig um fólkið sem heldur á málunum: þroska þess, mannkosti og haefni til ákvörðunartöku. Laeknisstarfið er almennt talið reyna mikið á mannkosti fólks og þroska. Það reynir á góða dómgreind og stöðugleika í ákvörðunartöku að standa andspaenis skjólstaeðingum sem geta átt í allskyns erfiðleikum og eru ekki alltaf í góðu andlegu jafnvaegi. Það reynir einnig á sömu þaetti manngerðarinnar að láta ekki alls kyns álag í persónulegu lífi og eigin langanir hafa óviðeigandi áhrif. Laeknar eru taldir þurfa að vera sérstaklega heiðarlegir og velviljaðir gagnvart veiku fólki sem setur traust sitt á þá. Það er mikið skrifað um fagmennsku í laeknisfraeði15 og þar er blandað inn í umraeðu um hinn fraeðilega ábyrga laekni lýsingum á manngerðum („karakterum") laekna sem búa yfir dygðum eða löstum (kostum eða göllum). Á síðustu 30 árum hefur umfjöllun um manngerðir fengið aukið vaegi, meðal annars hjá námsbrautum í laeknisfraeði víða um heim. Það ekki síst í ljósi aukinnar vitundar um að eitthvað getur farið verulega úrskeiðis ef að siðferðilega skemmt fólk faer of 12 Beauchamp Tom L. og James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics. Fyrsta útgáfa bókarinnar kom út árið 1977. 13 Tom L. Beauchamp, „The Right to Die as the Triumph of Autonomy," Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine 31, no. 6 (2006). 14 WMA, WMA declaration of Lisbon on the rights of the patient, útg.samtök. World Medical Association, 4 útg. (Lisbon, Portugal: WMA, 2015), https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-ofthe-patient/ 15 Í samantektargrein Nel Glass og félaga frá 2013 eru taldar til 3522 greinar um fagmennsku í laeknisfraeði. Hudson Birden og fl., „Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25," Medical Teacher 35, no. 7 (2013). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 12 mikil völd og áhrif á heilbrigðisstofnunum eða klínískum starfsvettvangi. Horft er til atvika eins og fjöldamorða laeknisins Harold Shipmans16 (í Bretlandi) sem komst upp með drepa aldraða sjúklinga sína í áratugi. Það vill enginn að slíkt endurtaki sig. Þess utan eru aernar ástaeður til að velja vel og þjálfa siðferðilega ábyrgt fólk til starfa. Til viðbótar við siðfraeðinga og laekna hafa fraeðimenn úr jákvaeðri sálfraeði (positive psychology) komið inn í þessa umfjöllun. Meðal fraeðimanna úr þeim ranni eru Peterson og Seligman17 hve þekktastir fyrir flokkun og kenningar um dygðir og jákvaeð persónueinkenni. Hópur heimspekinga og sálfraeðinga hafa komið á fót sterkri rannsóknarstofnun í Birmingham-háskóla í Englandi, Jubilee Centre for Character and Virtue Education,18 sem helgar sig rannsóknum á sviðinu og heldur úti öflugri útgáfustarfsemi. Hér verður leitað fanga í þessum fögum og rannsóknaraðilum ásamt athugun heimilda úr kennslufraeðum laeknisfraeðinnar og reynsluheimi laeknaháskóla. Laeknisstarfið er umvafið erfiðum siðferðilegum aðstaeðum og það er óhaefur laeknir sem getur ekki sýnt af sér mannvirðingu, góðvilja og sanngirni gagnvart skjólstaeðingum og samstarfsfólki sínu. Í greinum um manngerðir eða persónur laekna kemur ítrekað fram að dygðugur laeknir þarf hagstaett umhverfi til að ná að blómstra sem slíkur.19 Það á einnig við um laeknanám. Það þarf því ekki síður að gera kröfur til kennara og fyrirmyndanna í klínískri þjálfun en nemanna sjálfra. Dygðasiðfraeðin er sú grein siðfraeðinnar sem fjallar um siðferðilegan þroskaferil fólks og hún hefur endurnýjað fraeðilegan grunn sinn í gegnum nýdygðasiðfraeðina og þaer rannsóknir og verklega þróun sem á sér stað í að byggja upp eitt helsta afsprengi hennar mannkostamenntunina.20 Faerð hafa verið rök fyrir því að dygðasiðfraeðina megi hagnýta í námi og þjálfun fagfólks því að með henni laera nemendur að tengja gagnrýna hugsun við aukna faerni í að leysa vandamál og ná betur siðferðilegum markmiðum starfs síns. Dygðafraeðileg nálgun taki tillit til þess hvata að gera vel og af góðmennsku auk þess sem hún faeri inn tilfinningar sem mikilvaegan þátt í siðferðilegri skynjun okkar. Hagnýting hennar þroskar ígrunduð viðbrögð og siðferðilega staðfestu – siðferðisþrek fagfólks.21 16 The Shipman Inquiry – skýrsla á pdf-formi – í skjalið vantar uppl. um höfunda. http://www.theshipmaninquiry.org.uk/ Vefstaður er lokaður. Sótt vor 2018. Skýrslan finnst ekki gegnum leitir.is 17 Christopher Peterson og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues (Oxford, New York: Oxford University Press, American Psychological Association, 2004). 18 Hér eftir í ritgerðinni nefnt „Jubilee-setrið" eða „Jubilee-rannsóknin". 19 Val Wass, „Medical ethics and law: a prctical guide to the assessment of the core content of learning," Journal of Medical Ethics 40, no. 10 (2014). 20 Sjá ítarlega umfjöllun í Kristján Kristjánsson, Aristotelian Character Education (London og New York: Routledge, 2015). 21 Patricia Gardiner, „A virtue ethics approach to moral dilemmas in medicine," Journal of Medical Ethics 29 (2003). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 13 Lífsiðfraeði byggð á reynsluvísindum (empirical bioethics) hefur verið á uppleið síðustu þrjá áratugi.22 Dygðasiðfraeðin byggist að stórum hluta til á mannskilningi og því er mikilvaegt að skoða baeði hið staka og hið almenna í viðhorfum, ákvörðunartöku og hegðun mannsins. Með magnrannsókn þar sem mat er lagt á tíðni ákveðinna siðferðilegra viðhorfa og jafnvel tíðni ákveðins rökstuðnings á bakvið þau, má fá innsýn í almennt siðferðilegt gildismat og hugsanir ákveðinna hópa fólks eða þýða, eftir því hvernig þátttöku er hagað. Þessháttar rannsóknir eru lýsandi (descriptive) á ákveðnu ástandi eða veruleika um siðferðilega hugsun hóps fólks. Það er ekki ólíklegt að reynsluvísindin hjálpi við að auka mannskilning og gefa vísbendingar um mikilvaegi og forgangsröðun siðferðisgilda og siðferðisverðmaeta. Með rannsókn á skynjuðu mikilvaegi mismunandi dygða og mannkosta fyrir heilbrigðisstarfsfólk eins og laekna gaeti nánari eigindleg rannsókn á þeim dygðum sem teljast mikilvaegari en aðrar mögulega aðstoðað við að skilja þaer betur. Þá gaeti röðun á dygðunum í forgangsröðun eftir mikilvaegi mögulega hjálpað við að sníða kennslu og námsefni í klínískri faerni að því sem líklegt er að efli faglega mannkosti verðandi laekna og sérfraeðinga. Til þess að varpa ljósi á þaer dygðir sem eru laeknum mikilvaegar í starfi sínu framkvaemdi ég könnun (með ofangreint í huga) meðal laeknanema, almennra laekna og reyndra sérfraeðinga. Með hagnýtingu dygðasiðfraeðinnar tel ég að námið geti einnig orðið persónulegra og meira gefandi fyrir alla aðila því að markmið hagnýttrar dygðasiðfraeði nást ekki fram nema í gegnum naergaetni, opið samtal, sanngirni og traust. Það þarf naerandi tengsl.23 Í naesta kafla um rannsóknarspurningarnar og í 1. kafla um grunn dygðasiðfraeðinnar fjalla ég nánar um bakgrunn rannsóknarinnar og ritgerðarinnar. Rannsóknarspurningar Í ritgerðinni fjalla ég um fraeðilegan bakgrunn þess að efla mannkosti, þroska og dygðir fagfólks og reyni að svara eftirfarandi rannsóknarspurningum. Fyrsta spurning: Hvað eru dygðir og faerleikar – styrkleikar í manngerð og fari fólks? Hvað er manngerð? Til að svara þessu leita ég í fraeðaheim dygðasiðfraeðinnar og skoða sérstaklega dygðir sem eru siðraens eðlis – siðraenar dygðir, en jafnframt fraeðilegar dygðir og flokkanir dygða og faerleika. Hafa komið fram hugtakalegar viðbaetur tengdar dygðum og 22 Daniel Strech,Matthis Synofzik og Georg Marckmann, „Systematic reviews of empirical bioethics," Sama rit 34, no. 6 (2008). 272. 23 T.d. í anda samraeðumódels Gadamers. Sjá í: Vilhjálmur Árnason, „Gadamerian dialogue in the patientprofessional interaction," Medicine, Health Care and Philosophy 3 (2000). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 14 faerleikum sem má hagnýta í mannkostamenntun? Þaer skilgreiningar sem raeddar eru í þessum hluta leggja grunninn að umraeðunni í ritgerðinni. Önnur spurning: Hvaða dygðir eru mikilvaegar fagstétt laekna? Getur verið að vissir siðraenir og fraeðilegir eiginleikar og mannkostir séu taldir mikilvaegari en aðrir? Er munur á milli kynja eða eftir menntun, áhugasviði eða reynslu erlendis? Þriðja spurning: Þegar gengið er út frá því að siðferði heilbrigðisstétta taki mið af óumdeildum sammannlegum gildum,24 má finna samsvarandi mannkosti og dygðir í fari fagfólks eins og laekna? Hversu sammannleg og alþjóðleg er sýn laekna á hinn dygðuga laekni? Er líklegt að mismunur á áherslum úr menningarheimum endurspegli mismunandi þarfir fyrir mannkostum eftir siðferðilegum einkennum eða siðvenju samfélaganna? Fjórða spurning: Hefur vinnuumhverfi laekna áhrif á það hvort að þeir nái að raekta mannkosti sína, iðka dygðir sínar og njóta sín í starfi? Að hve miklu leyti svara þessar tvaer rannsóknir þessu? Fimmta spurning: Hvernig má meta dygðir og siðferðilegan þroska nemenda? Í rannsókninni eru lagðar sex spurningar með siðferðilegum klemmum fyrir þátttakendur. Má finna marktaekan mun á svörunum eftir dygðasiðferðilegum þáttum? Sjötta spurning: AEtti laeknismenntun að innihalda hugmyndalega umgjörð og skipulegar leiðir til að efla mannkosti, dygðir og faglegan þroska nemenda? Teljist það aeskilegt má spyrja hver sé hinn hugmyndalegi grunnur mannkostamenntunnar laekna út frá fraeðigreinum og þessum tveimur rannsóknum? Hvaða hugtök á að nota, í hvernig umgjörð á að setja þau og hvaða stefnumið á að setja? Þessi spurning skoðast í ljósi spurninga 1–5 og þeirri heildarmynd sem má draga frá svörum við öllum spurningunum. Til að leita svara við spurningum 2–5 framkvaemdi ég rannsókn í formi könnunar á viðhorfi til mikilvaegis mismunandi dygða og mannkosta á meðal þriggja hópa: laeknanema, laekna á fyrstu starfsárum sínum og reyndra sérfraeðinga. Rannsóknin var gerð að fyrirmynd breskrar rannsóknar um Dygðuga starfshaetti laekna25 frá Jubilee Centre for Character and Virtues, Birmingham-háskóla, Englandi. Fengið var leyfi frá prófessor Kristjáni Kristjánssyni, stjórnanda við Jubilee-setrið. Til þess að svara 6. spurningu tek ég saman efni úr fraeðigreinum og efni rannsóknar minnar og reyni að fá úr því heildsteypta mynd af því sem lagt getur grunn að mannkostamenntun laekna. 24 Sjá umfjöllun í inngangi ritgerðarinnar. 25 James Arthur og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report," (Birmingham, UK: Jubilee Centre for Character and Virtue, 2015). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 15 Efnisskipan Í fyrsta hluta ritgerðarinnar fjalla ég um fraeðilegan grunn dygðasiðfraeðinnar. Þar lagði Aristóteles grunninn að því sem enn leikur aðalhlutverk í fraeðilegri umfjöllun. Sett er upp daemi úr klínísku starfi laekna sem sýnir hvernig dygðir geta haft áhrif á afstöðu þeirra og ákvarðanir. Fjallað er um flokkanir dygða og tengdra eiginleika í ljósi fraeða Aristótelesar og annarra fraeðimanna sem stuðlað hafa að endurnýjun sviðsins síðustu áratugi. Loks er fjallað um ýmsar dygðasiðfraeðilegar nálganir í kennslu laekna, meðal annars með því sem kallað hefur verið mannkostamenntun (character education) en hún hefur fengið talsverða athygli í uppeldisfraeðum og kennslufraeðum almennt. Í öðrum hluta ritgerðarinnar fjalla ég um rannsókn mína, Dygðir og mannkostir á meðal laekna og laeknanema, sem fór fram á formi netkönnunar á tímabilinu 28. mars til 7. júní 2019. Lýst verður niðurstöðum og nánari lýsingu á rannsóknaraðferðum, samsetningu úrtaks þátttakenda og tölfraeðilegum aðferðum má lesa í viðauka. Í þriðja hluta ritgerðarinnar túlka ég niðurstöður rannsóknar minnar og set í samhengi við áðurnefnda rannsókn fraeðimanna í Jubilee-setrinu, þar sem spurt var sömu spurninga. Undirhópar rannsóknarinnar eru skoðaðir nánar og ýmissi tölfraeðilegri túlkun varpað fram til að fá skýrari mynd af samanburði. Sumar niðurstöður eru settar fram í viðauka. Kostir og takmarkanir rannsóknarinnar eru raeddar jafnóðum eftir því hvaða svarliðir eru teknir fyrir í þessum tveimur hlutum. Í fjórða og síðasta hlutanum er hugað að samantekt og laerdómi af túlkunum niðurstaðna í ljósi baeði fraeðilegra og hagnýtandi sjónarhorna. Raett er hvaða mikilvaegar spurningar hafa vaknað sem rannsaka megi nánar. Fjallað er um þau svör sem hafa fengist við rannsóknarspurningunum sex. Leitast verður við að taka saman uppbyggilega mynd af hugtökum, hugmyndakerfum og markmiðum sem geti lagt grunninn að mannkostamenntun laekna. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 16 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 17 1. Fraeðilegur inngangur – siðraenar dygðir og laeknismenntun 1.1 Grunnur dygðasiðfraeðinnar Í inngangsorðum mínum hér að framan hef ég farið nokkrum orðum um mikilvaegi þess að laeknar beri mannkosti til að skila vel starfi sem feli í sér marga og djúpstaeða siðferðilega þaetti. Það sama á við um annað heilbrigðisstarfsfólk og sérhaeft starfsfólk sem gegnir trúnaðarstörfum á heilbrigðisstofnunum en í þessari ritgerð beini ég sjónum mínum eingöngu að laeknum sökum sérstöðu þeirra í klínískri ákvörðunartöku og ábyrgð.26 Megindlegur rannsóknarþáttur verkefnisins er byggður á þátttöku úr laeknastéttinni (ásamt laeknanemum) líkt og rannsókn Jubilee-setursins um Dygðuga starfshaetti laekna,27 sem rannsókn mín byggir á. Sú dygðasiðfraeði og hagnýting hennar sem hér verður fjallað um skoðast því mikið til í þessu ljósi. Kaflinn hefst á daemi úr hversdagslegu starfi laeknis sem varpar ljósi á hlutverk dygða og manngerðar laekna í fagmennsku. Þar á eftir geri ég nokkra grein fyrir þeim siðfraeðilega grunni dygðasiðfraeðinnar sem ég byggi verkefnið á og í lokahluta kaflans kanna ég hvað laeknar, sálfraeðingar og siðfraeðingar hafa skrifað um dygðasiðfraeðilegar nálganir og gildi þeirra fyrir menntun í laeknisfraeði. 1.1.1 Daemi úr klínísku starfi Skoðum tilbúið daemi úr klínískum aðstaeðum laeknis og sjúklings: (S1) Theódór er 45 ára og býr í Hlíðunum í Reykjavík. Hann fer að hitta Söndru laekni á heilsugaesluna í hverfinu vegna hósta og hita. Hann hóstar upp gulu slími og verkjar aftan í bakið haegra megin við neðstu rif þegar hann andar djúpt. Hann er almennt heilsuhraustur en reykti frá 14 til 44 ára aldurs. Sandra laeknir faer sögu Theódórs og skoðar hann vel. Hún heyrir brak í lungunum neðst haegra megin við innöndun og finnst mögulegt að hún banki út deyfu á 2–3 cm háu belti neðst við haegra lungað. Hún ákveður því að senda Theódór í röntgenmynd af lungum. Svar röntgenlaeknis kemur samdaegurs og hljóðar upp á lungnabólgu en engan fleiðruvökva. Sandra skrifar upp á sýklalyfjakúr til 10 daga fyrir Theódór. Hún skoðar röntgenmyndina á stofunni og sér að það er hvít rönd víða í veggjum ósaeðarinnar í brjóstkassanum, samsvarandi aeðakölkun í aeðinni. AEðin er þó ekki óeðlilega víkkuð. Vinnudagurinn er á enda og Sandra vill ekki valda Theódóri frekari áhyggjum og sjálf 26 Að auki er laeknisfraeðin mín megin menntun og starfsvettvangur þannig að starfsgreinin stendur mér naerri. 27 Arthur James og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report." Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 18 var hún dauðþreytt, svo hún ákveður að segja Theódóri ekki frá kölkununum, enda vaeri hann ekki veikur af þeim. Theódór kveður, fer heim og tekur inn sýklalyfin og naer góðum bata á 2 vikum. Hann var ánaegður með þjónustuna sem hann fékk hjá Söndru laekni. Er allt hér með felldu? Nú er það almennt þekkt meðal laekna að rannsóknir á kölkunum í stórum slagaeðum eru merki um aeðakölkun og sjúkdómsferli sem getur leitt til kransaeðastíflu eftir því sem árin líða. Karlar á miðjum aldri með kalkanir er í sérstakri haettu því að þá er kölkunarferlið hraðara og haettan á dauða vegna hjartaáfalls sexföld (til naestu 9 ára) miðað við þá sem hafa ekki kalkanir.28 Sagan að ofan hefði getað endað svona: (S2)... og sjálf var hún dauðþreytt, svo hún ákveður að valda Theódóri ekki áhyggjum á meðan hann jafnar sig á lungnabólgunni. Hún ráðleggur Theódóri að koma til eftirlits og endurmats á bataferli lungnanna eftir 10 daga. Í þeirri heimsókn hyggst Sandra segja honum af kölkununum og fara gagngert í gegnum áhaettuþaetti aeðakölkunar hjá Theódóri, t.d. með því að maela blóðþrýsting og panta fyrir hann sýnatöku og maelingu á kólesteróli og blóðsykri. Theódór var ánaegður með þjónustu Söndru og þegar hann kom í eftirlitið varð hann nokkuð hissa yfir því að heyra óvaent um kalkanir í ósaeðinni. Honum leið ekki vel yfir því í fyrstu en fann svo að hann var í góðum höndum og horfði til þess sem Sandra fraeddi hann um að rannsóknirnar gaetu leitt til forvarnandi meðferðar og eftirlits á þessu ástandi. Hann skyldi nú enn betur mikilvaegi þess að hafa haett að reykja árið áður. Í sögunni er Sandra laeknir þreytt og stressuð eftir erfiðan dag á heilsugaeslunni. Það er komin pressa á hana að drífa sig heim til fjölskyldunnar, auk þess sem í leiðinni þarf hún að versla í matinn. Hún hugsar að hún megi ekki láta smáatriði tefja sig. Hún hefur séð nokkuð oft að röntgenlaeknarnir minnast ekki á vaegar kalkanir í ósaeðinni þegar myndin er tekin vegna gruns um lungnabólgu eða annars í lungunum. Þetta eru reyndar oftast myndir af sjúklingum á aldrinum kringum 70–80 ára. Í sögu (S1) telur Sandra að þessi „þögla" kölkun sé ekki mikilvaeg að þessu sinni og hún geti ekki staðið í að sinna öllum slíkum myndum, enda ekki talið upp sem sérstakur áhaettuþáttur fyrir kransaeðasjúkdóm í reiknilíkani Hjartaverndar. Hún telur að þetta sé „mjúkt" merki sem enginn muni álasa henni fyrir að taka ekki upp og hún verði að vera 28 Jacqueline C. M. Witteman og fl., „Aortic Calcifications as a Predictor of Cardiovascular Mortality," The Lancet 238, no. 8516 (1986). 1120. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 19 raunsae um hvað hún geti tekið við miklu álagi í vinnunni. Hún hugsi líkt um aðra álíka hluti í starfinu, viti af öðru laeknum á svipuðum nótum og þetta hafi reynst henni vel. Hún man að Theódór haetti að reykja árið áður þannig að „hann er á góðri braut" hvort eð er, hugsar hún í lokin. Í söguendi (S2) er komið annað hljóð í strokkinn hjá Söndru (2). Hún var ekki alveg viss um þýðingu þessara kalkana fyrir Theódór en hún vissi að þaer voru merki um sjúkdómsferli í slagaeðum hans sem þyrfti að taka alvarlega. Í ljósi þess að lungnabólgan var hinn bráði vandi ákvað hún að gefa Theódóri hugarró til að takast á við sýkinguna og skýra honum svo frá kölkununum þegar hann hefði jafnað sig og vaeri betur í stakk búinn til að taka við slíkum upplýsingum. Í millitíðinni aflaði hún sér betri upplýsinga um kalkanir í ósaeðum og vissi nákvaemlega hvað hún aetlaði að bjóða Theódóri í endurkomunni. Er Sandra (S1) slaemur laeknir? Hún bregst við brýnustu þörfinni með laeknandi úrraeði og stefnir sjúklingi sínum ekki neina augljósa haettu með aðgerðum sínum. Það myndu því ef til vill ekki margir kollegar hennar telja að henni hefði beinlínis orðið eitthvað á í starfi. Ef til vill hefðu þeir margir hverjir gert það sama undir þessum „bráðu" og tímakröppu aðstaeðum þegar „mjúk" merki einhvers annars hefðu sést fyrir „tilviljun". Í ljósi þess hvernig Sandra bregst við í (S2) má þó sjá frekar skýrt að Sandra í (S1) hefur vanraekt taekifaeri til að huga betur að heilsu Theódórs. Sandra (S2) hefur sterka hugarfarslega tengingu við þessa framtíðarmöguleika og hafði í náminu sínu merkt að þessi merki aeðakölkunar vaeru eitthvað til að taka alvarlega þó að þau vaeru ekki hluti af skilgreiningu kransaeðasjúkdóms. Einskaer áhugi hennar fyrir því að grípa inn í og koma í veg fyrir sjúkdóma með forvarnandi leiðum stýrir för hennar þrátt fyrir þreytu og stress. Sandra (2) laetur þessa hljóðlátu en mikilvaegu rödd litla rauða flaggsins29 um sjúkdómsferlið ekki framhjá sér fara og tekur sjálfstaeða ákvörðun um að rannsaka málið á heppilegum tíma. Sandra í (S1) hefur kosið að aðhafast ekki í aðstaeðum sem krefja hinn dygðuga laekni um aðgerðir. Sandra (S1) sýnir merki breyskleika því að hún ákveður að þagga niður í eigin rödd þekkingar um viðvörunarflögg sjúkdómsferlis sem getur haft alvarlegar afleyðingar löngu síðar. Þannig axlar hún ekki ábyrgð á þeim framtíðarmöguleika og tekur sér saeti í vagni þagnarinnar sem röntgenlaeknirinn hafði einnig valið að sitja í (en þó mögulega af yfirsjón). Þreytan og pressan í lok dags skyggja á dómgreind Söndru (S1) en Sandra (S2) hefur þjálfað naemi sitt fyrir því sem skiptir máli baeði til skemmri og lengri tíma og tekur heilsufarsleg 29 Á meðal laekna er algengt að tala um „rauð flögg" þegar haettumerki koma í ljós í sögu eða rannsóknum. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 20 verðmaeti sjúklinga sinna fram yfir eigin skapraunir, tímapressu og þaegindi. Hún er gagnger og vandvirk í laeknisfraeðilegu tilliti, tillitssöm og sýnir umhyggju fyrir heilsu og lífi Theódórs á réttum tíma og réttum stað. Sandra (S2) sýnir þannig þroskaða dómgreind, afbragðs vinnubrögð og framkomu laeknis. Theódór var ánaegður með baeði Söndru (S1) og Söndru (S2) en hvor Sandran ynni í skoðanakönnun um betri útgáfuna af sjálfri sér? Þessi daemisaga úr klíníkinni á að gefa innsýn og faera rök fyrir því að vettvangur dygðasiðfraeðinnar og þeirrar kennslugreinar, mannkostamenntunar, sem faerir hana í hagnýtan búning á erindi í laeknisstörf hversdagsins. Þörf heilbrigðiskerfsins og sjúklinga fyrir góða laekna felst ekki eingöngu í að forða því að sjúklingar verði fyrir endurtekinni vanraekslu eða skaða heldur einnig í því að fá endurtekið vandaða þjónustu – að gott verði betra og haldist stöðugt. Nánar er vikið að túlkun daemisins í lok 4. kafla. 1.1.2 Hvað eru dygðir og dygðasiðfraeði? Þegar þessara spurninga er spurt vaeri mikill ljóður á skrifum mínum ef ég leitaði ekki í smiðju þess kennismiðs sem lagði grunninn að dygðasiðfraeðinni, þ.e. Aristótelesar (384–322 f.o.t.).30 Eftir Aristóteles liggja fjölmörg rit og er eitt þekktasta þeirra Siðfraeði Níkomakkosar en í því leggur hann grunninn að dygðasiðfraeði og faerir fram fyrstu alvöru tilraunirnar til að skilgreina hvað dygðir eru. Fyrir þann tíma hafði forveri hans Sókrates talað fyrir mikilvaegi góðra skilgreininga og taldi að dygðir byggðu á siðferðilegri þekkingu sem fólk annaðhvort hefði eða hefði ekki.31 Aristóteles gagnrýndi þessa skilgreiningu og benti á hina breysku manneskju sem hefði þekkingu á góðri reglu (í samraemi við dygð) en hefði ekki rétt skynbragð á aðstaeður til að fylgja henni. Hinn breyski léti eftir óskynsömum löngunum sínum og saei svo eftir því.32 Hjá Aristótelesi var manneskja því ekki alltaf annaðhvort dygðug eða löstug (af fávísi um það sem gott vaeri), heldur vaeri þarna á milli stig breyskleika manneskju sem vaeri mistaek í annars dygðugri viðleitni. Hvað er þá dygð? Aristóteles setur fram baeði kjarnyrta og margbrotna framsetningu á því sem skilgreinir dygð. Samkvaemt kjarnyrtu lýsingunni er dygð sú breytni manneskju sem 30 Aristóteles var sonur Faestis frá Kalkis á Evboju og Níkomakkosar. Aristóteles faeddist í Makedóníu (nú hérað í Grikklandi) í strandborginni Stagíru við botn Eyjahafs sem er nú í eyði. Aristóteles hlaut haerri menntun sína í Aþenu og varð fjölfraeðingur. Faðir hans var laeknir og það má sjá merki þess í skrifum hans um líffraeði að hann hafði kynnst starfi laeknis að eigin raun. Í Aþenu laerði Aristóteles í Akademíunni, menntastofnun Platons. Svavar Hrafn Svavarsson, „Inngangur," í Siðfraeði Níkomakkosar, ritstj. Þorsteinn Hilmarsson (Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011). 31 „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar," í Siðfraeði Níkomakkosar, ritstj. Þorsteinn Hilmarsson (Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011). 171. 32 Sama rit. 175. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 21 finnur meðallagið á milli tveggja öfga, skefjaleysis og skorts, fyrir þá hluti sem ákvarðast af magni (ákvarðanir um stigsmun aðgerða) en ekki tegund.33 Meðallagið stýrist baeði af því magni sem haefir eiginleika hlutarins og þess sem haefir hverri persónu, þ.e. aðstaeðum í heild hverju sinni. Þannig ráðleggur dygðugur þjálfari auðveldari aefingu fyrir ungling en fullorðinn og í magni sem haefir þjálfunarástandi hins unga. Dygð stjórnast af því sem við ávinnum okkur með því að þjálfa það og slípa en ekki af því sem er okkur eðlislaegt út frá hvötum okkar (kenndum eða tilfinningum). Tilfinningar sem slíkar eru ekki lofsverðar, heldur hvernig okkur tekst til við að beita þeim. Siðraen dygð verður því til við siðvenju í gegnum uppeldi og kennslu.34 Samkvaemt margbrotnu framsetningunni um dygð er hugsanaferli og eðli siðferðisverunnar nánar lýst. Samkvaemt henni á hver manneskja sálarástand í þremur hlutum: Plöntusál sem er skynlaus uppspretta langana sem eru ósjálfráðar og óháðir öllu vali. Þessi hluti varðar einnig naeringu og vöxt.35 Dýrasál sem jafnframt er skynlaus36 og er uppspretta hvata, skaps og kennda (tilfinninga). Þessi hluti getur hlustað á skynsemishluta sálarinnar og farið eftir henni eða hafnað.37 Loks er það mannssálin sem hefur skynsemishluta um rétta reglu, ósk og ráðagerð.38 Með virkni getur maðurinn notað þessa skynsemishluta (stundum kallaðir sálargáfur) og virkjað haefileika sína til verka sem einkenna eiginleg og skynsöm verk manna, svokölluð eiginverk mannsins.39 Með virkni er átt við athöfn og þjálfun (eða ástundun) þeirra því dygðir ávinnast með endurtekningu skynsamra verka allt frá barnaesku. Barnið laerir einkum af þeirri siðvenju sem býr í uppalendum þess og samfélagi. Dygð lýsir sér í breytni sem sprettur af ráðagerð manneskju sem felst í að nota siðraen hyggindi sín (frónesis, siðvisku) og rökhluta hennar rétta skynsemi, þar sem valið er ákveðið meðallag á milli tveggja lasta. Svavar Hrafn Svavarsson lýsir þessu á þann veg að „þannig er hygginn maður ekki ofurseldur eðlislaegum hneigðum sínum, góðum eða slaemum, heldur temur hann háttu sína og líferni með hliðsjón að 33 Samanber „Af sérhverju því sem er samfellt og skiptanlegt er haegt að taka meira, minna eða jafnmikið ýmist miðað við hlutinn sjálfan eða okkur." Vaentanlega er Aristóteles því ekki að tala um svokallaðar flokkabreytur þar sem ákvörðunin er af eða á um málið. Sjá í Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar, ritstj. Þorsteinn Hilmarsson, þýð. Svavar Hrafn Svavarsson, 2. útg., 2 bindi. (Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011). 1106a–1106b. 34 Sama rit. 1103a14, 1104a, 1105b og 1106b. 35 Sama rit. I, 7.k, 1097b34. 36 Í merkingunni „án skynsemi". 37 Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 109 og 117-118. 38 Ráðagerðin er viss rannsókn. Þessi framsetning er enn margbrotnari því að ein af nauðsynjum dygðar er val, en það er sá hluti hugsunarinnar sem beinist að niðurstöðu ráðagerðarinnar og ákveður hvaða hluti óskarinnar (markmiðsins) sé raunhaefur. (1111b, 1112a) Rétt regla eða rétt skynsemi er rökhugsun sem tekur mið af hyggindum (siðvisku). Einnig koma til klókindi í lok ákvörðunar til þess að útfaera athöfn á árangursríkan máta (slaegð í tilviki illverka). Val breytni þarfnast hygginda til að setja markmiðið og dygða til breyta á þann hátt að markmiðið náist. Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1144b. 39 Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 118. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 22 því markmiði sem hann vill ná, farsaeld, og miðlar öðrum af þekkingu sinni."40 Samantekið, eftir því sem Aristóteles heldur fram eru dygðir sprottnar af langvinnu áunnu þroskaferli þar sem manneskjan notar meðfaedda haefileika sína baeði til að laera að tempra sjálfa sig og bregðast viturlega við umhverfi sínu samkvaemt röklegri hugsun, þekkingu á siðferði og góðu markmiði. Efasemdir hafa lengi verið lagðar fram gagnvart dygðsiðfraeðinni á þá vegu að hún leggi ekki til grundvallar heilsteypta siðferðisstefnu sem taki ákveðin gildi eða vegvísa (siðalögmál) til viðmiðunar í siðferðilegri ákvörðunartöku, jafnt fyrir dygðuga sem ódygðuga. Dygðasiðfraeðin lýsi gerandanum og mannkostum hans (eða löstum) en þá megi nota á ýmsa vegu. Þannig sé dygðasiðfraeðin háð hverjum geranda fyrir sig og því siðfraeðilega afstaeð og ábótavant um almennt notagildi.41 Í skrifum sumra nýdygðasiðfraeðinga er dygðasiðfraeðin sögð mótmaeli gagnvart siðfraeði almennra siðalögmála, hún faeri áhersluna yfir á yfir á naemi fyrir aðstaeðum og hún takist einkum við spurningar eins og „hvað sé hið góða líf?".42 Childress og Beauchamp benda hinsvegar á að hið sameiginlega siðferði eigi sér samsvörun í dygðum fólks eins og góðvild, heiðarleika, heilindum, samviskusemi, áreiðanleika, tryggð og alúð.43 Það er ekki viðfangsefni þessa verkefnis að greina eða gagnrýna túlkanir nýdygðasiðfraeðinga á dygðasiðfraeðinni enda beinast þaer ekki að túlkun Aristótelesar sem hér verður stuðst við í grunninn.44 Martha Nussbaum útskýrir að Aristóteles greini45 mikilvaeg og óhjákvaemileg svið mannlífsins sem samsvarandi dygðir efla en samsvarandi ágallar eða lestir koma óhjákvaemilega illa niður á. Þetta eru t.d. svið réttlaetis, líkamlegra langana, sjálfsmats, umhyggju, vitraens lífs og fleiri. Það sé því illmögulegt að sjá fyrir sér að einhverjir menningarheimar eða einstaklingar geti valið sér líf utan þessara sviða (án tilheyrandi dygða) 40 Sama rit. 169. 41 Rosalind Hursthouse og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics" í The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Ritstjórn: Edward N. Zalta. Útg. Winter 2018 https://plato.stanford.edu/archives/win2018/entries/ethics-virtue/: Metaphysics Research Lab, Stanford University, 2018 netútg. 42 Sama rit; Vilhjálmur Árnason, Farsaelt líf, réttlátt samfélag – kenningar í siðfraeði (Reykjavík: Heimskringla, 2008). Samantektaratriði úr grein Rosalind og Pettigrove á svipaðan máta og Vilhjálmur setti þau fram. 244. 43 Beauchamp Tom L. og James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics. 3. Þau daemi um sameiginlegar dygðir sem þeir nefna virðast ekki vera byggðar á megindlegum rannsóknum á dygðum meðal þjóða en þeir vísa í röksemdir Martha Nussbaum um að dygðasiðfraeði Aristótelesar hafi byggt á grunni sem vaeri ekki siðferðilega afstaeður, heldur sammannlegur. 44 Í ritum Aristótelesar er ekki að finna mótmaeli gagnvart siðfraeði almennra siðalögmála enda ekki komin til sögunnar þá. 45 í Siðfraeði Níkomakkosar. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 23 nema þá sem brigðular manneskjur í því tilliti.46 Nussbaum tekur því ekki undir skoðun þeirra fraeðimanna47 sem telji að dygðasiðfraeðin sé siðfraeðikenning í anda afstaeðishyggju. Meðal fraeðimanna sem tókust á við dygðasiðfraeðina á nýjan leik með tilkomu nýdygðasiðfraeðinnar má finna túlkun Hans-Georgs Gadamers á dygðasiðfraeði. Hann bendir á að dygðirnar verði til í uppeldinu og það mótist af hefðum og siðvenjum í afkimum hvers samfélags. Uppspretta almenns siðvits einstaklinganna sé því úr siðvenju þeirrar menningar sem þeir alist upp í og kunnáttu á þeim leikreglum sem þar gilda.48 Vilhjálmi Árnasyni finnst að með þessu nýaristótelíska viðhorfi Gadamers sé siðvitið einskorðað við að finna það sem er viðeigandi í stað þess að leita röksemda út frá því sem almennt hefur siðferðilegt gildi. Þessu einskorðun sé varasöm og leiði til heimóttaskaps: Hefðin er jafnan í farteskinu í siðferðilegri hugsun og oft dugar hún siðvitinu við einfaldar aðstaeður. En þegar aðstaeður kalla á yfirvegun og ígrundun verður logos að taka við af ethos49 til að upplýsa siðvitið. Því að þótt siðvenjur móti menn siðferðilega og feli í sér efnivið siðferðilegrar orðraeðu, þá skera menn úr um gildi þeirra með réttri notkun skynseminnar.50 Í þessum aristótelíska anda er hin dygðuga manneskja prýdd sjálfstaeðri hugsun og sjálfraeði um siðferðilegar ákvarðanir sínar sem hún tekur eftir heimspekilegar samraeður eða ígrundun allra viðeigandi forsendna hverju sinni. Hún er ekki rígbundin hefðunum þó að hún hafi mótast af þeim. Það maetti þó aetla hér að ákveðin gaeði þurfi í uppeldi, lífsreynslu og menntun barna og unglinga til að „logos tak[i] við af ethos", þ.e. að vönduð hugsun nái að blómstra. Philippa Foot (1920–2010) reisti dygðasiðfraeði sína á staðreyndum um náttúruna og því eðli mannsins sem siðferðisveru frekar en hefðum. Hún rökstuddi að manneskjur naeðu ekki að fóta sig vel í lífinu án dygða því að þaer vaeru leiðréttandi. Dygðir eins og hugprýði verndi heilindin og hjálpi einstaklingum að öðlast visku, þ.e. þroskað gildismat sem varnar þeim frá því að taka fánýta hluti fram yfir þá mikilvaegu. Hugrekki hjálpi okkur að hvika ekki af góðri leið.51 Í bókinni Vitraenar dygðir (e. Intellectual Virtues) skilgreina Robert C. Roberts og W. 46 Martha Nussbaum, „Non-Relative Virtues: An Aristotelian Approach," Wider Working Papers (Helsinki: World Institute for Development Economics Research of the United Nations University, 1987). 7. 47 Hún nefnir þar Alisdair MacIntyre, Philippa Foot og Bernard Williams sem daemi. 48 Árnason Vilhjálmur, Farsaelt líf, réttlátt samfélag – kenningar í siðfraeði. 254-257. 49 Logos (forn-gríska) merkir skynsemi og ethos siðvenja. 50 Árnason Vilhjálmur, Farsaelt líf, réttlátt samfélag – kenningar í siðfraeði. 258-259. 51 Philippa Foot, „Virtues and vices," í Virtue Ethics, ritstj. Roger Crisp og Michael Slote (Oxford: Oxford University Press, 1997). 169-171. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 24 Jay Wood dygðir sem afbragð mannlegrar breytni við hin ýmsu sammannlegu svið hegðunar. Breytnin nái slíku ágaeti aðeins í höndum fólks sem hefur ákveðna getu og góð sjónarmið sem raektuð eru gegnum menntun (í víðum skilningi orðsins). Það eitt að búa yfir góðri grunngreind dugi ekki, né kunnáttusemi í sérstökum greinum.52 Vera má að dygðasiðfraeðilegar kenningar nái ekki fyllilega utan um siðferðilega breytni og það verður ekki hlutverk þessara skrifa að útkljá það. Hinsvegar tel ég óhaett að álykta að dygðir geti ekki talist sem slíkar nema í ljósi þeirra góðu siðferðilegu markmiða sem þaer þjóna, enda margbreytilegar eftir þeim. Dygðasiðfraeðin víkur að hinni vönduðu gagnrýnu hugsun sem þjónar góðu siðferðilegu markmiði og gildi. Góð menntun í víðum skilningi (uppeldi, skóli og lífsreynsla sem daemi), sem þroskar siðvitið tekur til greina góðar siðareglur og vegur gagnsemi þeirra í ljósi hvers atviks og máls í lífinu. Góð siðferðileg ákvörðun getur vissulega verið nánast tilviljun háð en í höndum dygðugrar manneskju aukast líkurnar á að góðar ákvarðanir verði staðfastlega teknar eða þaer slaemu leiðréttar á góðan máta. 1.1.3 Siðraenar dygðir. Kjarninn í hinni aristótelísku kenningu um dygð manneskja hefur staðist mikla gagnrýna skoðun í gegnum aldirnar og er í sókn sem grunnurinn fyrir margar af hagnýttum dygðasiðfraeðilegum nálgunum fyrir fagstéttir eins og kennara.53 Þar er hin siðferðilega nálgun dygðanna í fyrirrúmi frekar en maelikvarðar á faerni sem einkennt hefur sumar aðrar útfaerslur. Þar með er ekki sagt að faernimiðað kennslukerfi beri ekki vissan árangur, heldur vantar í það heildstaeðari eflingu á manngerð (siðgerð) nemanna að mati sumra gagnrýnenda.54 Víkjum því aðeins nánar að siðferðilegri dygð. Út frá hinum aristótelíska skóla hefur mér virst að siðferðileg dygð sé lýsing á vönduðu áunnu siðferðilegu hugarfari og breytni manneskju sem leitar góðs jafnvaegis gagnvart hvatalífi sínu og þeim ytri aðstaeðum sem lífið bíður uppá. Dygðin skilgreinist því fyrst og fremst út frá þjálfaðri siðgerð, skynsemi og hyggindum (siðviti) siðferðisverunnar fremur en tilteknum útkomum ígrundana í ljósi siðalögmála þegar siðferðisvanda ber að höndum. Í siðvitinu geta vaentanlega falist siðferðileg viðmið (gildi) og reglur (t.d. um sannsögli) þó að þeirra sé ekki getið sérstaklega nema að því leyti að hin siðferðilega umleitan eigi að stefna að því sem 52 Robert C. Roberts og W. Jay Wood, Intellectual Virtues (New York, Oxford: Oxford University Press, 2007). 62. 53 James Arthur og fl., Teaching Character and Virtue in Schools, ritstj. ritraðar James Arthur og Wing On Lee, ritröð: Citizenship, Character and Values Education (London og New York: Routledge, Taylor & Francis Group, 2017). 54 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 5-7. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 25 Aristóteles kallaði eudaimonia; farsaeld eða blómstrun siðferðisverunnar (og samfélags hennar) allt hennar líf. Eudaimonia er mikilvaegt dygðasiðfraeðilegt hugtak því að með því lýsir Aristóteles því hvert dygðug manneskja stefnir og lifir fyrir. Hugtakið hamingja naer því ekki, en í smiðju Sigurðar Nordal má finna góða lýsingu á inntaki eudaimonia á fallegri íslensku undir yfirskriftinni „Notabesta hamingjan": Notabesta daglega hamingjan er fólgin í því að finna að maður sé á leið fram á við, það er sjálf gleðin við að hreyfast eins og öll tilveran hreyfist og vera í samraemi við hana ... Við maelum hamingjuna alltaf eftir á á þroskans maelikvarða. Þá kjósum við heldur raunirnar sem víkkuðu og dýpkuðu sálina en gleðistundirnar sumar sem taemdu hana og faerðu saman. Og þannig verðu þroskans sjónarmið það sem best léttir raunirnar. Allt getur orðið til einhvers góðs frá því sjónarmiði. Þroskinn er hinn mikli töframaður lífsins: Í diglu hans breytast blýfarg og járngaddar raunanna í gull reynslunnar.55 Eudaimonia vísar því til þess markmiðs að þroska manngerð sína og ná farsaeld í lífinu. Aristóteles bendir á að ódygðug manneskja getur hitt á gott meðallag og jafnvaegi, en hin dygðuga skilur að auki ástaeður breytni sinnar og getur útskýrt þaer.56 Þessi „skilningur" er nátengdur þroskamarkmiðum farsaeldar og dygðug breytni er dygðugri manneskju djúpstaeð ánaegja.57 Aristóteles útskýrir að fyrir dygð þurfi þekkingu en tvö önnur nauðsynleg skilyrði séu mikilvaegari; Hið fyrra er „að ákveða athafnir sínar og velja þaer sökum þeirra sjálfra," og hið síðara „að vera öruggur og staðfastur í athöfnum sínum". Hann leggur áherslu á að það dugi ekki (til að teljast dygðugur) að vera réttlátur í hugsun ef að maður ástundar ekki réttlaetið, og baetir við; „ekki ósvipað sjúklingi sem leggur eyrun við orðum laeknis en gegnir engu."58 Af þessu má ráða að dygðug manneskja er staðföst í skynsamri hugsun sinni og laetur verkin tala – með bros á vör. Það að ákveða og velja athafnir sínar „sökum þeirra sjálfra" vísar til þess að siðferðilegar athafnir þarf ekki að réttlaeta með öðru en að þaer eru góðar í sjálfri sér.59 Ýmsar fyriraetlanir og ákvarðanir fólks lýsa dygðum eins og hugrekki, hófsemi, gjafmildi og heiðarleika en þegar siðvitið er lítt þroskað líkt og í börnum geta þessir eiginleikar 55 Jónas Ragnarsson, ritstj. Íslensk hugsun í raeðu og riti á tuttugustu öld (Reykjavík: Vaka Helgafell, 1999). 47–48. Sótt úr Sigurður Nordal, Einlyndi og marglyndi – úr opinberum fyrirlestrum í Reykjavík, 28. apríl 1919 (Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 1986) 56 Skv. útskýringum Mikaels M. Karlssonar heimspekings. Sjá í Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1105b. 57 Sama rit. 1104b–1105a. 58 Sama rit. 1105b. 59 Sama rit. 1096b. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 26 lent í röngu samhengi eða ógaetilegum tímasetningum þannig að útkoman verður óheppileg. Börn bera þó sjaldnast sök í slíkum efnum enda vankunnug um skynsamar útfaerslur fyriraetlana sinna. Fullorðnir eru taldir eiga naegt siðvit til að sýna ekki af sér „hugsunarleysi, ónaergaetni, kaeruleysi, hvatvísi eða gera ráð fyrir það sem henti þeim, henti öllum, í stað þess að taka afstöðu frá óhlutdraegum sjónarhóli".60 Gjafmildi er til daemis ekki dygð þegar fullorðin manneskja sem sér fjölskyldu sinni farborða eyðir stórum hluta tekna sinna við hver mánaðarmót í að gefa drykki á hverfisbarnum. Einkenni siðraennar dygðar er því að gerandinn hafi baeði góðar fyriraetlanir til einstakra verka og siðvisku61 til að setja þaer í samhengi alls sem skiptir siðferðilega máli.62 Þannig heldur hin dygðuga manneskja aftur af gjafmildi sinni til vina sinna þar til eftir að þörfum fjölskyldunnar hefur verið maett. Hér maetti aetla að laerdómur í því að notast við góðar venjur og reglusemi (t.d. sparnað) vaeri naegjanlegur svo að vel fari en margir siðfraeðingar fyrr og síðar hafa lagt áherslu á að leiðbeinandi reglur um breytni virki ekki án siðvitsins.63 Hursthouse og Pettigrove segja að það hafi ekki enn komið fram í fraeðasamfélaginu nákvaem skýring á því hvað felst í þekkingu og skilningi siðvitsins en á sumum sviðum sé það orðið ljósara. Rétt beiting reglna krefjist alltaf aðstaeðubundinnar dómgreindar um hvað í aðstaeðunum er siðferðilega mikilvaegt og hvaða afleiðingar hafi bestu eða skástu siðferðilegu útkomurnar.64 Þetta naest ekki nema með lífsreynslu og leiðbeiningu. Um þetta segir Immanuel Kant að „[siðalögmál] krefjast raunar dómgreindar sem skerpt er af reynslu, að hluta til að greina þau daemi sem þau eiga við, að hluta til að tryggja þeim aðgang að vilja mannsins og áhrif í verki".65 Í starfi heilbrigðisstétta er mikið um siðferðilegar aðstaeður sem rata ekki oft á borð annarra starfsstétta eða heimilanna og því þarf aefingu undir leiðbeiningu reyndra „klíníkera" og axla vaxandi ábyrgð í vel undirbúnum skrefum. Þekking og þjálfun í laeknisfraeðilegu mati og góð skil á grundvallandi siðalögmálum (t.d. um sannsögli, heilindi og sanngirni) hrökkva ekki alveg til. Hinn óreyndi getur t.d. gleymt sér í þekkingarlegum markmiðum og eigin metnaði til að tjá fraeðilegan skilning sinn við starfssystkini sín umfram tillitssemi við þarfir 60 Hursthouse Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". 61 Siðviska er vitraen dygð samkvaemt Aristótelesi sem er þó nauðsynlegur þáttur siðferðilegrar breytni í samraemi við siðraena dygð. Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 166-167. 62 Þetta er lýsingin á því sem Aristóteles kallar við nánari útskýringar „alger dygð", þ.e. siðraen dygð sem beitt er á viturlegan máta á réttum stað, tíma og góðri útfaerslu skv. siðvitinu (og rökhluta þess, skynseminni). 63 Hursthouse Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". 64 Sama rit. 65 Immanuel Kant, Grundvöllur að frumspeki siðlegrar breytni, þýð. Guðmundur Heiðar Frímannsson, 2. útg. (Reykjavík: Hið Íslenska Bókmenntafélag, 2011). 389, 92-93. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 27 sjúklinga. Siðferðilegar dygðir er haegt að laera og þaer komast til skila m.a. í formi þess að sýna þaer (fyrirmyndir) og raeða þaer við nemendur.66 1.1.4 Þekkingarfraeðilegar dygðir og faerleikar Aristóteles tiltekur fjórar megindygðir vitsins (hugsunarinnar): visku, skilning, siðvit og kunnáttu og flokkar svo aðrar dygðir í tvo meginflokka: verklegar dygðir og fraeðilegar (þekkingarlegar) dygðir. Fyrri meginflokkurinn (verklegar dygðir) inniheldur annarsvegar siðferðilegar dygðir því að þaer beinast að siðferðilegum athöfnum („siðraenum verkum") og hinsvegar kunnáttugreinar (listir, iðnir, taekni) sem gera t.d. smið haefari í iðngrein sinni eða listamann meira skapandi. Báðum verklegu dygðunum er þjónað af vitraenum dygðum; þeim siðraenu af siðvitinu og listum af kunnáttu. Kunnátta kemur einnig að raunvísindum (t.d. gegnum faerni í tilleiðslum og náttúrulögmálum).67 Seinni meginflokkurinn, hinn fraeðilegi, (bókvitið) lýtur að hreinni þekkingarleit og er þjónað af vitraenu dygðinni visku og að vissu marki skilningi hvað nám varðar. Verklegu dygðirnar varða hið „brigðula" þ.e. hið fremur óútreiknanlega í mannlegri hegðun, en fraeðilega dygðin viska varðar hið „óbrigðula" þ.e. „óbreytanleg sannindi" eins og staerðfraeði, klassíska rökfraeði og frumspeki. Viska telst til til þekkingarhluta skynseminnar.68 Skilningur telst til fraeðilega hlutans (gegnum nám) en varðar það brigðula (breytanleg sannindi), þ.e. breytni mannsins líkt og verklegu dygðirnar. Aristóteles segir: skilningurinn „fellir dóm" en siðvitið „maelir fyrir um hvað skuli gera"69 samkvaemt góðu markmiði og rökhluta þess, skynseminni.70 Baeði verklegu og fraeðilegu hlutarnir eru háðir vitinu, þ.e. fraeðilegri hugsun, sem ákvarðast í „góðu eða slaemu ástandi" eftir sannleika eða ósannleika; „Það er reyndar eiginverk hugsunar í heild sinni að öðlast sannleikann". Vitraen dygð eins og siðvitið kemur að ráðagerð siðraennar ákvörðunartöku og blandast því siðraenni dygð (meðalhófi þess sem varðar ánaegju og sársauka – hvatalífsins) í því sem Aristóteles kallar alger dygð. Siðraen dygð „er ástand sem lýtur vali" og baeði stefnumiðin og valið þurfa að byggja á sannri rökfaerslu.71 Aristóteles telur svo til fimm eiginleika sem geri fólki „kleift að nálgast sannleikann, [...]: kunnátta, þekking, hyggindi, viska og vit".72 66 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 21. 67 Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 161–163. 68 Sama rit. 158. 69 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1143a. 70 Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 158–159. 71 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1139a 72 Sama rit. 1139b Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 28 Að sögn þekkingarfraeðingsins Lindu Zagzebskis hafa vitraenu dygðirnar viska, hyggindi og skilningur fengið fremur litla umfjöllun hjá heimspekingum utan hyggindanna (siðviskunnar).73 Í samhengi hagnýtingar dyðgasiðfraeðinnar fyrir laeknisfraeðina tel ég það ekki naegjanlegt að einblína á siðraenar dygðir því að stór hluti af þeim aðstaeðum (í víðum skilningi) sem laeknar starfa við og leggja mat sitt á og ráðleggja, felst í fraeðilegum skilningi og þekkingu á grunnforsendum sjúkdóma, greiningartaekni og efnislegra meðferðarúrraeða. Hér verður naer alveg farið eftir flokkun Aristótelesar sem eins og fyrr segir skipti dygðum í verklegar (siðferðileg athöfn og kunnáttuverk / listir) og fraeðilegar (dygðir visku og skilnings – bókvits)74, en í tvennu verður vikið að til aukinnar skýrgreiningar og örlítið víkkaðrar hugtakanotkunar. Þessi tvö atriði byggjast á umfjöllun þekkingardygðasiðfraeðingsins Lindu T. Zagzebskis í bók hennar Dygðum hugans.75 Hið fyrra atriði er að hinar verklegu kunnáttugreinar (listir) munu hér ekki teljast sem dygðir sem slíkar (undir flokki verklegra dygða) heldur sem sérstakir áunnir eiginleikar sem tengjast dygðum og eiga ýmislegt sameiginlegt með þeim. Kunnáttugreinar eru ekki nefndar sem dygðir í Siðfraeði Níkomakkosar en eru þó flokkaðar undir verklegar dygðir. Ólíkt dygðum getum við auðveldlega verið án ýmissar faerni og haett við að framkvaema einhverja faerni án þess að það feli í sér áfellisdóm öfugt við t.d. heiðarleika sem við komumst vart hjá því að sýna í öllum samskiptum. Samvinnuhaefni er til daemis ekki krafist á sama máta og samvinnuvilja eða góðvildar. Ólíkt dygðum hefur faerni ekki hreina andstaeðu, líkt og lestir eru gagnvart dygðum. Lesti þarf einnig að raekta því að einfaldur skortur á dygð er ekki löstur. 76 Vissulega má koma sér upp ósiðum í faerni, eins og ónákvaemum frágangi en það telst e.t.v. ekki til andstaeðu hennar. Rök fyrir þessum greinarmuni gefur Aristóteles m.a. þegar hann skrifar: „Ennfremur eru listir [kunnáttugreinar] frábrugðnar dygðum. Það sem verður til fyrir list ber sjálft kosti sína; þess vegna naegir að slíkt sé af ákveðinni gerð." Hann lýsir því svo áfram að fyrir listir þurfi fyrst og fremst þekkingu (ólíkt dygðum) og að listir séu ekki valdar sökum þeirra sjálfra (líkt og dygðir) heldur vegna þess gagns sem þaer eru fyrir annan tilgang.77 Sjá má á skrifum Lindu Zagzebski að kunnáttugreinarnar eru ekki aðeins „listir" (í skilningi nútímans) eða handverk heldur einnig ýmis faerni í mannlegum eiginleikum sem tengjast siðraenum dygðum eins og til daemis samskiptafaerni sem tengist góðvild (eða faerni í útskýringum sem 73 Linda Trinkaus Zagzebski, Virtues of the Mind (Cambridge: Cambridge University Press, 1996).9 74 Ásamt samsvarandi vitraenum dygðum sem koma inn í baeði þaer verklegu og fraeðilegu. 75 Zagzebski Linda Trinkaus, Virtues of the Mind. 76 Sama rit. 106–115. 77 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1105a–1105b. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 29 tengist fraeðilegri dygð kennslu).78 Kunnáttugreinarnar eru því ýmsar nátengdar dygðum og auka líkur á því að tilgangur dygðanna nái fram að ganga. Hið síðara er að umsögnin „fraeðilegur" verður hér notað í víðara samhengi en eingöngu um megin fraeðilegu dygðirnar (visku og skilning). Til daemis eru dygðirnar víðsýni og sannsögli nefndar siðraenar hjá Aristótelesi79 en nefnast hér einnig fraeðilegar (eða þekkingarlegar) þegar þaer beinast að þekkingarfraeðilegum viðfangsefnum. Það ber að ítreka að allar dygðir og listir í flokkun Aristótelesar lúta dygðum vitsins (hugsunarinnar), þ.e. vitraenu dygðunum siðviti, visku, skilningi og kunnáttu og eru því í bland vitraenar þó að t.d. þaer siðraenu séu í þrengri skilningi röklega aðskildar frá þeim vitraenu.80 Fraeðilegar og siðraenar dygðir eru sumar þess eðlis að þaer þjóna baeði siðferði og þekkingu og eru samofnar í hverri manneskju. Þetta kemur vel fram í dygðakenningu Aristótelesar en notkunin hér á því sem kallast fraeðilegt verður aðeins víðari. Linda Zagzebski telur að þau hugsanaferli sem tengd eru við þessa flokka hafi ekki sjálfstaeða virkni og það afbaki mynd þeirra að halda áfram að rannsaka þá sem alveg aðskildar greinar dygðasiðfraeðinnar. Best sé að líta á fraeðilegar dygðir sem ákveðið form af hinum siðraenu.81 Ég tel þó ekki ástaeðu fyrir því að setja siðraenu dygðirnar þannig yfir hinum fraeðilegu ef það er meining hennar en er sammála því að fraeðilegu dygðirnar eigi að byggja á skilgreiningaratriðum sem eru sama eðlis og hjá þeim siðraenu. Ýmislegt í skrifum Aristótelesar baeði aðskilur og sameinar siðraenar og vitraenar dygðir82 og það er ekki tilgangur þessara skrifa að fara djúpt í saumana á þessum málum. Í meðhöndlun hans eru fraeðilegu dygðirnar frekar fáar og ekki verklegar því að þaer tengjast hugsun sem koma að mati en ekki sem tilfinningatengdu hreyfiafli athafna. Þannig er heiðarleiki ekki fraeðileg dygð, heldur siðraen því að heiðarleiki (og andstaeðan, óheiðarleiki) varðar tilfinningar ánaegju eða sársauka. Á hinn bóginn má benda á að heiðarleiki er mikilvaegur sannleikanum í þekkingarleit, því viðfangsefni sem Aristóteles telur eiginverk vitsins.83 Heiðarleiki á sér því einnig fraeðilegar/þekkingarlegar hliðar. Zagzebski bendir á að viðfangsefni fraeðivitsins geti einnig vakið upp tilfinningar eins og undrun eða uppljómun í tilviki uppgötvana eða vonbrigða í tilviki vísindalegrar gagnrýni 78 Zagzebski Linda Trinkaus, Virtues of the Mind. 113. 79 Þó að siðraenu dygðirnar hafi hinn vitraena þátt siðvitsins innifalinn hjá Aristótelesi. 80 Árnason Vilhjálmur, Farsaelt líf, réttlátt samfélag – kenningar í siðfraeði. 32. 81 Zagzebski Linda Trinkaus, Virtues of the Mind. 137–138. 82 Til daemis í þrengri skilningi siðraenna dygða sem þaer dygðir sem varða hvatir og tilfinningar (sársauka og ánaegju) eru þaer röklega aðgreindar frá vitraenu dygðunum, m.a. siðvitinu sem slíku. Þannig er haegt að vera hófsamur, hógvaer og gjafmildur en við flóknar aðstaeður dugir það ekki til og þá er þörf á siðvitinu. 83 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1139a og 1117b. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 30 sem erfitt er að taka. Margar dygðir hafi því ýmist siðraenar og fraeðilegar hliðar eftir því hvaða tilgangi þaer þjóna (t.d. opinn hugur, hugrekki) eða að þaer eru meira í aðra áttina, t.d. góðvild sem siðraen og laerdómsást sem fraeðileg. Það sem einkennir stefnumiðin á bakvið fraeðilegu dygðirnar í kenningu Zagzebskis er i) þráin eftir þekkingu og ii) áhugi fyrir árangri.84 Þessi stefnumið eru ofarlega í hugum laekna85 og falla vel að þeirri lýsingu að fraeðileg ábyrgð feli í sér að temja sér stöðugleika í fraeðilegum venjum og tilhneigingum, auk góðrar faerni í gagnrýninni hugsun.86 Mikilvaegi fraeðilegra dygða hefur fengið umfjöllun utan sviðs heimspekilegrar þekkingarfraeði í gegnum umraeðu og greinarskrif um fraeðilegan heiðarleika (intellectual honesty). Í ljósi flókinna þekkingarfraeðilegra efnisflokka eins og þekkjast vel í raunvísindum og laeknisfraeði þarf talsverðan aga í hugsunina og þekkingarlega fótfestu út frá náttúrulögmálum og vel staðfestum þekkingargrunni til að rata ekki á ranga braut. Það þarf tryggð við sannleikann (sannleiksást) og naegilega auðmýkt til að viðurkenna þekkingarleysi þegar mann rekur í vörðurnar. Andstaeðan, þ.e. fraeðilegur óheiðarleiki lýsir sér t.d. í því að telja sig opinn fyrir nýjum tilgátum en víkja sér undan því að maeta þeirri gagnrýni sem tilgáturnar fá. Hinn „opni hugur" er því aðeins opinn á einn veg og málsvörnin verður mótsagnakennd og notkun hringraka og annarra rökvillna ekki óalgeng, t.d. með því að segja eitthvað eins og „blóðflokkamataraeði er sannað því að það er gott fyrir heilsuna" án frekari raka sem byggja á niðurstöðum gagnreyndra rannsókna. Hér er ekki einungis um fákunnáttu að raeða heldur að auki tilfinningaleg tenging málsins við sjálfið sem þolir ekki að maeta mótrökum af ástaeðum sem koma eðli rakanna ekkert við.87 Í sálfraeði hefur náskylt fyrirbaeri verið talsvert rannsakað undir hugtakinu vitraen misklíð (cognitive dissonance) sem lýsir þeim hugarfarslegu erfiðleikum sem manneskja upplifir þegar hugmyndir í huga hennar eru í mótsögn við hver aðra, einkum ef sumar hugmyndirnar eru komnar frá öðrum. Ein af fjórum leiðum viðbragða þess sem upplifir þessa vitraenu misklíð er að „hunsa og neita sanngildi upplýsinganna sem stangast á við fyrri skoðun viðkomandi", t.d. „þessi kleinuhringur er ekki hákolvetnafaeða". Í heimi aðferðafraeði raunvísinda er afbrigði af þessu vandamáli kölluð staðfestingarbjögun, þegar manneskja horfir 84 Zagzebski Linda Trinkaus, Virtues of the Mind. 165–183. 85 Það má sjá á greiningu orða þátttakenda rannsóknar minnar í svarlið C2, sbr. klasa eiginleika laerdóms og þekkingu. 86 Guy Axtell, „The Role of Intellectual Virtues in the Reunification of Epistemology," The Monist 81, no. 3 (1998). 502. 87 Það er ekki mikið af heimildum undir heitinu „cognitive dishonesty" við Google-leit. Gott yfirlit yfir efnið má finna á vefsíðu blaðamannsins Shane Snow en hann hefur fengið viðurkenningar fyrir skrif sín og skrifað bókina Dream Teams um teymisvinnu. https://www.shanesnow.com/articles/intellectual-dishonesty Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 31 aðeins til raka og forsendna sem staðfesta upphaflega skoðun viðkomandi.88,89 Í almennri umraeðu fólks á millum er tíðraett um „afsakanir" eða „réttlaetingar" þeirra sem virðast ekki vilja horfast í augu við veruleikann. Öllum verður á að hagraeða sannleikanum í slíkri stöðu í lífinu, sérstaklega í barnaesku, en viðvarandi mynstur þess að axla ekki þekkingarlega ábyrgð telst veikleiki í manngerð fólks, þ.e. löstur og þá ekki síst faglegu tilliti laeknisstarfsins. 1.1.5 Flokkanir og rannsóknir á samspili þátta í dygðum Dygðir (og lestir) eru svo margar að það hefur verið nefnt sem sérstakt „fjöldavandamál dygðanna" þar sem erfitt þykir að greiða úr því hvernig þaer tengjast en sumir hafa einfaldlega fagnað því hversu fjölbreytilegar þaer eru. Fraeðimenn eins og Daniel C. Russell hafa lagt til að flokka megi dygðir í ákveðna hópa þar sem ein höfuðdygð (e. cardinal virtue) sé lýsandi fyrir hvern hóp.90 Fleiri hafa nálgast rannsókn sína á öllum þessum fjölda dygða á svipaðan máta gegnum tengsl við jákvaeða sálfraeði. Þar hefur verk sálfraeðinganna Christophers Petersons og Martins E. P. Seligmans Mannkostir og dygðir91 þótt mynda frekar heilsteypta flokkun á dygðum gegnum sex meginflokka kjarndygða og 24 hópa dygða þar undir. Flokkunin var afrakstur skoðunar á dygðum úr stórum menningarsamfélögum um allan heim með því markmiði að ná saman sammannlegum dygðum ólíkra þjóðfélaga. Slík flokkun felur ekki aðeins í sér skipulag skyldra eiginleika heldur einnig skilgreiningar og skilning með því sjónarmiði að leggja drög að sameiginlegum skilgreiningum og orðaforða líkt og alþjóðasamfélag geðlaekna og sálfraeðinga hefur komið saman um varðandi veikleika í manngerðum fólks, svokallaðar persónuleikaraskanir.92 Þar má nefna sem daemi andfélagslega persónuröskun, sem lýst er á sálfraeðilegan máta sem viðvarandi einkennum í persónuleika og aðlögunarraskandi hegðun sem valdi árekstrum og áföllum í lífi viðkomandi vegna brota á öðru fólki og lögum.93 Mikil vinna hefur farið fram við að lýsa því og reyna að skilja það sem getur farið úrskeiðis í persónuþroska fólks en við erum rétt að byrja á slíkan kerfisbundinn máta að rannsaka hið góða 88 Carol Tavris og Elliot Aronson, Mistakes Were Made (but not by me) Why we justify foolish beliefs, bad decisions, and hurtful acts, 2. útg. (Boston, New York: Mariner Books, 2015). 89 Sjá einnig í ágaetri Wikipedia grein https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_dissonance 90 Hursthouse Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". Undir kaflanum „4. Future Directions". 91 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. 92 Tvö meginrit eru þar ráðandi: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) sem bandarísku geðlaeknasamtökin (APA) gefa út og International Classification of Diseases (ICD-10) sem World Health Organization (WHO). 93 Psychiatric Association American, DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 útg. (New York: American Psychiatric Association, 1994). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 32 líf. Það er engu líkara í þessu klíníska samhengi en að heilbrigði manngerðar skilgreinist eingöngu af því að vera laus við persónuleikaraskanir.94 Peterson og Seligman lýsa því að þeir hafi upphaflega reynt að búa til tengslatré (taxonomy) dygða byggt á eðlislaegum skyldleika þeirra en það hafi reynst of flókið að búa til sannfaerandi kenningu um tengslin (líkt og gert er í flokkunarkerfi lífvera). Þess í stað byggðu þeir flokkun reista á nauðsynlegum95 dygðum sem koma fram í öllum menningarsvaeðum og því sem aðgreinir þaer í mismunandi hópa með naegjanlegan sveigjanleika þó til að baeta við nýjum hópum.96 Einn af flokkunum sex er flokkur mennskunnar (class of humanity) en þar undir eru hópar dygða eins og góðvild, sem aftur felur í sér einstakar aðstaeðutengdar dygðir (situational themes) eins og umhyggjusemi, samhygð og jákvaeðni. Peterson og Seligman rannsökuðu hvað vaeri sameiginlegt dygðunum og settu fram skilmerki 10 skilyrða fyrir því að eiginleiki styrkleika persónu teldist til dygðar. Þessir eiginleikar styrkleika þurftu að uppfylla flest af þessu 10 skilyrðum og um helmingur þeirra 24 kjarndygða sem þeir völdu náðu því. Hér í töflu 1 er yfirlit yfir skilmerkin: Tafla 1. Skilmerki Petersons og Seligmans fyrir því að eiginleikar teljist til dygða. Skilmerki styrkleika (persónulegra eiginleika) til að teljast mannkostir97 1 Að styrkleikinn gefi manni fyllingu í lífið af einhverju tagi, fyrir sig og aðra98 2 Sjálfstaett siðferðilegt mat á styrkleikanum sem slíkum, óháð mögulegum útkomum 3 Að styrkleikinn hjá einni persónu kasti ekki skugga á fólkið í kring 4 Að við styrkleikann megi ekki auðveldlega orða andstaeðu99 5 Að haegt sé að meta styrkleikann við hinar ýmsar aðstaeður og tímasetningar 6 Að styrkleikinn sé aðgreinanlegur og falli ekki merkingarlega undir aðra hópa 7 Styrkleikinn er lofaður í frásögnum og sögum á meðal almennings 8 Fyrir suma styrkleika: Að daemi séu um undrabörn sem beri styrkleikann í ríkum maeli 9 Að til sé fólk sem sýni algeran skort á styrkleikanum 10 Að þjóðfélög hafi siði og stofnanir sem ýti undir og þroski styrkleikann Mér sýnist af þessum skilmerkjum að styrkleikinn þurfi að vera algengur, almennt lofaður, gefi fólki lífsfyllingu, sé sjálfstaett metanlegur, hafi góð fordaemi og sé sjálfstaett góður. Það má segja 94 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. 3-4. 95 Þeir nefndu það sem dygðir sem erfitt vaeri að komast af án í lífinu. 96 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. 6. 97 Sama rit. Taflan er byggð á umfjöllun um skilmerkin á síðum 16-28. 98 Hér nefna þeir að slíkur eiginleiki þurfi að standast „banalegu-prófið" þ.e. geta komið upp sem möguleiki í setningunni; „Ég vildi að ég hefði eytt meiri tíma í að ________" 99 Þeir nefna sem daemi sveigjanleika – ósveigjanleika. Þetta atriði er mér óljóst. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 33 að skilmerkin afmarki styrkleikann sem mannkost / dygð út frá maelanlegum ytri merkjum hans en ekki innri skilgreiningu sem dygð. Í rannsóknarlegu tilliti er mikilvaegt að greina mögulegar hagstaeðar siðferðilegar útkomur dygða eins og aukið traust og betra samstarf. Í rannsókn þessa meistaranámsverkefnis eru liðir 2, 5 og 7 í skilmerkjum þeirra skoðaðir þar sem 7. liður (lofaður styrkleiki) er fenginn frá starfsstétt laekna, enda rannsakað hvaða dygðir eru í haestum metum í stéttinni. Segja má að 10. liður tengist einnig viðfangsefni rannsóknarinnar þar sem laeknaháskóli og kennsluprógrömm í sérgreinum ýta undir og þroska klínískar dygðir laekna.100 Það er þó ekki kannað sérstaklega í könnuninni. Það er athyglisvert hvernig siðfraeðin og sálfraeðin nálgast dygðirnar út frá mismunandi aðferðafraeði en það er ekki aetlun mín að skera úr um kosti og galla þeirra hér. Líklegt verður þó að teljast að siðfraeðin geti laert af reynsluvísindalegum grunni sálfraeðinnar og öfugt, að sálfraeðin geti laert af hugtakalegri rannsókn og meðhöndlun siðfraeðinnar. Þekktar eru siðfraeðilegar flokkanir þar sem dygðirnar eru flokkaðar eftir því að hvaða aðila þaer beinast að. Þannig beinast sumir dygðir að gerandanum sjálfum (agentdirected), t.d. þaer dygðir sem tempra hvatalíf fólks. Aðrar dygðir geta beinst að einum eða fleirum, t.d. innan fjölskyldu og meðal vina (other-directed). Þar eru fjölmargar dygðir sem varða mannvirðingu, t.d. góðvild og umhyggja. Svo er fjöldi dygða sem beinist að hópum eða samfélagi eins og samstarfsvilji (og faerleikurinn samstarfsfaerni) og eru stundum nefndar borgaralegar dygðir (civic virtues) en geta einnig talist sem faglegar dygðir meðal fagfólks sem vinnur saman í stofnunum líkt og innan heilbrigðiskerfisins.101 Flokkunarkerfi eftir Christine Swanton er daemi um siðfraeðilega flokkun sem byggir á því hvaða sviði viðfangsefnis og aðila dygðirnar beinast að (target-centered).102 Í því er tilgreint i) svið, ii) máti svars, iii) siðferðilegur hagur og iv) mark (aðili). Til daemis i) gjafmildi (svið) ii) stuðlar að (máti svars) iii) velferð (siðferðilegur hagur) iv) vinar (mark), eða i) hugrekki ii) verndar iii) réttlaeti í iv) samfélaginu.103 Að ofan höfum ég fjallað um flokkun á dygðum sem miðar að því að taka þaer saman eftir skyldleika þeirra viðfangsefna eða gilda sem þaer þjóna. Önnur rannsókn á sér einnig stað sem horfir til alls þessa landslags dygða sem prýða mannlífið. Hér er horft til þess að hver manneskja þarf klasa af því sem á máli sálfraeðinnar maetti kalla þjálfaðar (eða áunnar) 100 Það er ekki nefnt sem „klínískar dygðir" en oft sem „klínísk haefni" eða „klínískur þroski". 101 Hursthouse Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". 102 Christine Swanton, Virtue Ehtics: A Pluralistic View (Oxford, New York: Oxford University Press, 2003). 231–238. 103 Hursthouse Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". Kafli 2.3 „Target-Centered Virtue Ethics". Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 34 tilhneigingar (complex dispostional clusters) eða á máli dygðasiðfraeðinnar, staðfast ástand siðgerðarinnar til þess að taka ákvarðanir á lofsverðan máta á hinum ýmsu sviðum mannlífsins. Hver dygð hefur þannig klasa eiginleika (styrkleika) sem koma að skynjun, greiningu, tilfinningu, löngun, áhugahvöt, hegðun og látbragði/stíl og eru samhangandi og háðir hver öðrum.104 Þannig getur manneskja sem hefur samhygð, þá eiginleika að nema fljótt aðstaeður105 og gaeta að bágbornum þolendum einhvers miska þar sem aðrir missa af þeim. Viðkomandi hefur tilfinningu fyrir bráðri nauð þolenda og óskar þess innilega að snúa megi ástandi þeirra við, auk þess að vera tilbúinn að gera sitt í málinu á siðferðilegan máta. Um leið ber hún með sér alúð og umhyggju í garð þolenda.106 Kristján Kristjánsson bendir á að nýlegar rannsóknir renni stoðum undir þá tilgátu að klasar áunna tilhneiginga séu til og að ástand þeirra sé stöðugt frá einum tíma til annars hjá dygðugu fólki við margvíslegar aðstaeður.107 Hann er sammála Christian B. Miller um að flest fólk beri blandaða þaetti (mixed traits), þ.e. klasa sem eru breytilegir eftir hverri persónu fyrir hvern meginhóp dygða líkt og heiðarleika. Það komi einnig til sögunnar hvatar og hemlar í kringumstaeðunum sem fólk svari á mismunandi vegu. Til daemis gaeti fátaekt barn virkað sem hvati manneskju til gjafmildi en laevís sölumaður sem hemill á temprun skapsmuna hjá annars geðprúðri manneskju.108 Hér höfum við skilgreiningar og rannsóknir á ýmsum þáttum sem varða innri gerð dygðanna og samspili þeirra í hverri persónu og við umhverfi hennar (óháð útkomum). Í samhengi alls ofangreinds, flokka sálfraeðingar eins og Miller þaetti hugsunarinnar í persónuleikaþaetti og ekki-persónuleikaþaetti þar sem hinir fyrrgreindu eru viðvarandi þaettir í hugarástandi manneskjunnar en hinir (ekki-) eru stundarfyrirbaeri. Hefðbundin flokkun í sálfraeði (hjá flestum höfundum) þar til nýlega var að persónuleikaþaettir vaeru ekki flokkaðir frekar niður í þaetti manngerðar109 (character traits) en Miller flokkar þá í manngerðarþaetti og ekki-manngerðarþaetti. Hann skilur þarna á milli með því að þaettir manngerðar séu þeir sem manneskjan tekur ábyrgð á í víðum skilningi, ekki aðeins siðferðilegum heldur einnig þekkingarlegum.110 Þessi niðurstaða er á kunnuglegum slóðum en bara með öðru orðavali í 104 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 14. 105 Hér myndi Linda Zagzebski tala um siðraena faerni sem tengjast siðraenni dygð. (sjá að ofan). 106 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 14. 107 Erenda Jayawickreme og fl., „Virtous states and virtuous traits: How the empirical evidence regarding the existence of broad traits saves virtue ethics from the situationist critique," Theory and Research in Education 12, no. 3 (2014). 283. 108 Christian B. Miller, Character and Moral Psychology (New York: Oxford University Press, 2014). 16-23 og 37-44. 109 „Þaetti manngerðar" maetti í öðru samhengi nefna skapgerðareinkenni eða lyndiseinkunnir en þau orð eru þrengri að merkingu en hér er átt við, sbr. útskýringu Millers á „víðum skilningi" manngerðarþáttanna. 110 Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 3-11. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 35 siðfraeðinni. Góðar flokkanir, gagnsae hugtakanotkun og samstarf fraeðimanna í siðfraeði og sálfraeði skipta miklu máli um gaeði rannsókna um dygðir og manngerðir til framtíðar. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 36 1.2 Mikilvaegi dygða og mannkostamenntunar í laeknisfraeði Við skoðun á safni fraeðigreina og bóka um dygðasiðfraeðileg mál meðal laekna koma í ljós nokkrir flokkar skrifa: a. Bein skrif um dygðir, mannkosti og manngerð laekna – siðfraeðileg / sálfraeðileg b. Skrif um kennslu gegnum fyrirmyndir (role-modelling) c. Skrif um fagmennsku og leiðir til að kenna hana d. Stefnumarkandi/yfirlits-skrif menntayfirvalda, menntastofnana eða laeknasamtaka e. Almennar greinar um gildi siðfraeðikennslu í laeknisfraeði f. Greinar um laeknis-sjúklings tengslin og samtalið g. Skrif um laeknisfraeðilega ígrundun (reflection) Af þessum flokkum skrifa eru greinar um fagmennskuna og kennslu gegnum fyrirmyndir einna fyrirferðamestar hvað dygðasiðfraeðina varðar. Eftir aldamótin hefur greinum með beinni dygðasiðfraeðilegri nálgun fjölgað þar sem svið heimspeki/siðfraeði og sálfraeði hefur staekkað og þróast inn í þessi sameiginlegu markmið. 1.2.1 Dygðasiðfraeðileg nálgun í menntun laeknanema og sérnámslaekna Hvaða stefnur hafa verið settar og hvaða reynsla er komin á dygðasiðfraeðilega nálgun í menntun laekna í vestraenni menningu? Lítum hér yfir nokkurn hluta sviðsins. Í skýrslu fyrrnefnds Jubilee-seturs; Dygðugir starfshaettir laekna – Rannsóknarskýrsla111 er því lýst að lengi hafi hefðbundin klínísk kennsla í laeknisfraeði falist í því að laera af reyndum og þroskuðum laeknum – fyrirmyndum í faginu. Þetta hafi mikið til verið á formi „óorðaðrar" þekkingar og þjálfunar en falist í því „yrta" markmiði að kenna „klíníska ákvörðunartöku". Jafnan er þá horft til sjúkdómseinkenna og rannsóknarniðurstaðna hjá sjúklingum, velt vöngum yfir mögulegum greiningum og svo meðferð. Í leiðinni er talað um ýmsa siðferðilega nálgun án þess að nefna orðin siðferði, dygð, manngerð eða „klínískan karakter". Samkvaemt fraeðimönnum Jubilee-setursins er megin markmiðið í útfaerslu mannkostamenntunar að gera hana meðvitaða og skipulagða. Breskir háskólar tóku upp áherslu á mannkostamenntun laekna í kringum síðustu aldamót. Bresku laeknasamtökin (GMC) og Stofnun um heilbrigðissiðfraeði (Institute of Medical Ethics, IME) komu sér saman um aðalnámsskrá um siðfraeði laeknavísinda 111 Arthur James og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report." Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 37 árið 1998 og uppfaerðu hana árið 2010,112 eftir samvinnu við laeknaháskóla, fagsambönd og aðra tilheyrandi aðila. Markmið hennar er að: • Skapa dygðuga laekna • Efla með laeknum siðferðilega faerni (þroska) til að greina og leysa siðferðileg álitamál. Jubilee-setrið í Birmingham tók til starfa árið 2012 og hóf að rannsaka stöðu dygða meðal ýmissa starfsstétta, þ.á m. laekna og laeknanema. Rannsóknarskýrsla setursins um dygðir meðal laekna og laeknanema kom út árið 2015 og hefur vakið mikla athygli. Starfsemi þess styður því vel við þessi góðu markmið GMC og IME. Sértaekar niðurstöður þessarar rannsóknar Jubileesetursins verða skoðaðar náið í 3. kafla þessarar ritgerðar. Eftir því sem ég fae best séð markar þessi rannsókn og umfjöllunin í kringum hana ákveðin tímamót á þessu sviði í heiminum og setur dygðasiðfraeðilega mannkostamenntun raekilega á blað þannig að framhjá henni verður vart litið á meðal þeirra sem vilja vinna að framþróun í menntun laeknanema (í samraemi við ráðlagða stefnu CMC og IME). Í skýrslunni eru lagðar fram fjórar megin ráðleggingar: i. Þar sem reyndir og þroskaðir laeknar reiða sig meira á kosti manngerðar sinnar þegar þeir leysa siðferðileg vandamál, samanborið við yngri árin, þarf að baeta „laesi" laekna á manngerðir og dygðir frá byrjun laeknanáms. Það þarf að gerast með formlegum haetti og slík þjálfun ásamt baettri þekkingu á siðfraeði gefur laeknum faerni til að eiga við hin ýmsu siðferðilegu blaebrigði starfsins. ii. Fyrirmyndir meðal laekna og menning vinnustaða hafa áhrif á hegðun og þróun manngerðar laekna í starfsnámi og síðari stigum starfs. Í ljósi þess þarf því að huga að leiðum til að þjálfa mannkosti (sér í lagi dómgreind) og skapa taekifaeri til að ígrunda saman siðferðileg efni á vinnustöðunum. iii. Dygðir og siðareglur hafa samtvinnuð áhrif til baetts siðferðilegs skilnings og það þarf að koma skýrt fram í námslýsingum og stefnumiðandi skjölum. Stjórnendur náms og kennarar þurfa að hafa það í huga að siðfraeðimenntun er viðvarandi verkefni og því er ekki lokið í eitt skipti fyrir öll, t.d. í byrjun náms. iv. Siðfraeðingar laeknisfraeðinnar og kennarar laekna aettu að hefja þróun á varfaernum, maelingarlega gildum og áreiðanlegum aðferðum til að meta manngerð laekna og laeknanema. Próf í mati á siðferðilegum álitamálum eru einn af álitlegum kostum í þeim tilgangi. 112 IME hefur uppfaert sín eigin meðmaeli um námsskrá (2019) frá því að Jubilee-setrið gaf út þessa skýrslu. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 38 Megináherslurnar eru á að mennta kennara í dygðasiðfraeði og aðferðum hennar (t.d. gagnrýninni hugsun), gera tungutakið þekkt, þjált og viðtekið, þróa kennsluhaettina meðvitað í tilgangi mannkostamenntunar og fylgjast með stöðu og árangri með áreiðanlegum og marktaekum matsaðferðum. Edmund Pellegrino og David Thomasma (1993) settu fram ákveðna tillögu um grundvallandi dygðir út frá fyrirbaerafraeðilegri athugun á laeknis-sjúklings-tengslunum.113 Þaer eru: • Traustaukandi viðleitni (fidelity to trust) • Samúð (compassion) • Siðviska (siðferðileg dómgreind, frónesis) • Réttlaeti • Hugprýði (fortitude) • Skapstilling • Heilindi • Hlédraegni (self-effacement) Þetta er einn af mörgum listum megindygða sem hafa verið gerðir en þeir eru ekki svo margir sem miðast sérstaklega við hlutverk laekna. Dygðin „traustaukandi viðleitni" er sérkennilega orðuð dygð sem miðar að því að gera allt til að viðhalda trausti á sér sem fagmanneskju. Ég er efins um gagnsemi þess að setja dygðir fram á þennan máta („traustaukandi viðleitni") nema þá sem flokkunartaeki dygða sem miði að ákveðnu markmiði. Samúð er undirliggjandi eiginleiki frekar en dygð þó að hugtakið megi eflaust skilgreina sem áunna faerni.114 Hlédraegni (self-affacement) er skyld hógvaerð (modesty) og þykir mér naestum því löstur í því tilliti að hlédraegni getur verið hamlandi tjáningu á réttum tíma. Þetta er þó skilgreiningaratriði og merkingarlegur blaebrigðamunur getur legið á milli tungumála. Í athyglisverðri grein eftir Papadakis og félaga er greint frá kerfisbundinni nálgun laeknadeildar San Francisco Háskóla á árunum 1995‒98 til þess að sjá hvort að haegt sé að greina og snúa við óheillaþróun nemenda sem koma ekki fram fagmannlega í námi sínu. 113 Edmund Pellegrino og David Thomasma, The Virtues in Medical Practice (New York: Oxford University Press, 1993). 114 Sama á við um samhygð (samlíðan, hluttekningu) en hún hefur fengið mikla athygli í rannsóknum undanfarna áratugi og telja sumir hana liggja til grundvallar þroskaðri siðferðiskennd. Hún er skoðuð sem fyrirbaeri tilfinninga (t.d. í fyrirbaerafraeði), út frá þroskasálfraeði barna, afbrotasálfraeði, eðli siðferðiskenndar og fleiru. Hún liggur vaentanlega undir sem hinn eðlislaegi eiginleiki þess að finna til með öðrum sem verður að þroskuðum góðvilja dygðugrar manneskju. Það getur þó verið skilgreint á annan máta eftir því fagi sem umraeðan tilheyrir. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 39 Höfundar skoða hvað vantar upp á í kennsluháttum og skipulagi að auki. Kennarar viðkomandi fags fá matsblöð til að meta nemendur í „laeknismennsku" („physicianship"). Lítum á matsblaðið: Nafn nemans, stjórnandi námskeiðs, nafn námskeiðs, númer annar/árs í námi, staðsetning. Dagsetning viðtals þar sem neðangreint er raett við nemann. Nemi sem sýnir endurtekið mynstur eftirfarandi hegðunar sýnir ekki af sér naegjanlega fagmannlega mannkosti sem kröfur eru gerðar til fyrir laeknisstarfið: 1. Stendur ekki undir ábyrgð o Þarf stöðugar áminningar um ábyrgð gagnvart sjúklingum eða starfsfélögum o Það er ekki haegt að treysta á að neminn ljúki verkefnum sínum. o Neminn rangtúlkar, kynnir ranglega, falsar verk sín eða upplýsingar. 2. Vöntun á framtaki til að baeta sig eða aðlagast félagslega. o Veitir gagnrýni mótþróa og hrindir henni frá sér. o Hefur ekki innsaei í eigin takmarkanir. o Neminn þráast á móti því að íhuga eða gera breytingar. o Neminn viðurkennir ekki sök í villu eða ábyrgð fyrir mistökum. o Neminn er misnotandi og óvaeginn gagnvart öðrum undir álagi. o Neminn sýnir af sér hroka. 3. Skortur á tengslum við sjúklinga og fjölskyldur þeirra o Neminn naer ekki að afla trúnaðarupplýsinga frá sjúklingi eða fjölskyldu (inadequately establishes rapport). o Neminn er ónaergaetinn gagnvart tilfinningum, þörfum og óskum sjúklinga og skjólstaeðinga. o Nemann skortir samhygð. o Nemann skortir tileinkunn til að fylgja eftir og virða óskir sjúklings 4. Lítil tengsl við meðlimi teymisins o Neminn naer ekki að skila samstarfi innan teymisins o Neminn er ónaergaetinn (ónaemur) gagnvart þörfum, tilfinningum og óskum annarra heilbrigðisstarfsmanna. 5. Vinsamlegast hugleiðið hvaða leiðir geta legið til úrbóta fyrir nemann í ráðgjöf við hann. 6. [Fyllist út af nemanum] Ég hef lesið þetta mat og raett það við „námsstjóra". _________________________ Undirskr. nemans. og dags: _________________ 7. Mínar athugasemdir: [nemans] Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 40 Daemi eru tekin af 25 nemendum sem áttu við vandamál að stríða og umsagnir (nafnlausar) um þá settar upp í töflu í greininni. Hér er ekki um eiginleg próf að raeða heldur náið eftirlit með frammistöðu í siðferðilegum skilningi í formi endurgjafar á skipulegan, opinskáan og meðvitaðan máta. Matið er til þess að grípa inní mögulega skaðlega þróun og kemur til kastanna þegar ákveðnum viðmiðum í mannkostum og fagmannlegu viðhorfi nemans er ekki náð. Ólíkt flestum öðrum endurmatskerfum sem ég hef séð í greinum um efnið er þetta sérstaklega innstillt á dygðasiðfraeðilega nálgun og tekur mikilvaega þaetti til mats sem lýsa skorti á mikilvaegum mannkostum. Fyrsti hlutinn er almennt um siðferðilega ábyrgð en hún er nauðsynlegt skilyrði þess að teljast dygðug fagmanneskja. Í öðrum hluta er vikið að fyrrgreindri vitraenni misklíð (cognitive dissonance) og ódygðugum viðbrögðum við málefnalegum ábendingum um hvað betur maetti fara. Það verður að teljast frumskilyrði fagmennsku að taka vel í og maeta af ábyrgð allri endurgjöf. Þarna er einnig komið inn á „hroka" en það er ein birtingarmynd óvirðingar gagnvart sjúklingum, samstarfsfólki eða leiðbeinendum sem samrýmist ekki fagmennsku. Í þriðja hlutanum er komið að tengslamyndun við sjúklinga og starfssystkini, sbr. svið „milli-einstaklinga" í Leiðbeiningarriti IME og grein Vals Wass (sjá um þaer hér fyrir neðan í skrifum um fagmennsku). Það vantar verulega í klíníska fagmennsku ef nemi sýnir af sér kaldlyndi eða fálaeti um tengsl sín við skjólstaeðinga heilbrigðiskerfisins og sama á við um tengsl við meðlimi þess teymis sem viðkomandi vinnur með (liður 4). Í fimmta lið er hugað að uppbyggjandi tillögum leiðbeinandans og í sjötta og sjöunda lið bregst neminn við. Með því að gera þetta skriflegt er þetta formlega tekið fyrir og gefur málinu alvöru. Mat á þennan máta tekur fyrir siðferðilega þ.e. dygðafraeðilegan hluta fagmennsku nemenda á heildstaeðari máta en munnleg skýrsla myndi ná yfir.115 Í góðri yfirlitsgrein Howards Brody og Davids Doukas um fagmennsku og hugmyndalega umgjörð laeknismenntunar benda þeir á þau algengu mistök við klíníska kennslu að horfa aðeins á augljósa og yfirborðslega þaetti hegðunar í stað þess að kanna undirliggjandi gildi siðferðis (eða skort þar á) og afstöðu nema í þjálfun. Þeir leggja áherslu á tvennt: i) Fagmennsku sem „traust-myndandi loforðs" í stað athygli á fjárhagsog samfélagslega þaetti eða vinnusemi, og ii) Fagmennsku sem hagnýtingu dygða í klínísku starfi með dýpri viðhorfum 115 Maxine A. Papadakis og fl., „A Strategy for the Detection and Evaluation of Unprofessional Behavior in Medical Students," Academic Medicine 74, no. 9 (1999). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 41 og siðvisku.116 Það er dygðasiðfraeðileg áhersla í meðmaelum þeirra sem fellur vel að mannkostamenntun. Út frá kennslufraeðilegum greiningum á siðfraeðikennslu hafa komið út athyglisverðar greinar hin síðari ár um mikilvaegi þess að námið móti faglega manngerð laeknanemans. Í athyglisverðri grein Manuels M. Ana um þrígreiningu hugtakagrunns siðfraeðinámsins er meginmarkmiðinu, siðfraeðilegri haefni, skipt í nám um: i) siðferðilega þekkingu (gegnum fraeðilega skoðun á siðareglum laekna, siðalögmálum og gildum), ii) siðferðilega afstöðu (gegnum siðferðilegar dygðir) og iii) faerleika (gegnum nám í siðferðilegum faerleikum, einkum siðferðilegri rökhugsun – gagnrýninni hugsun). Höfundur telur að megináhersla þessa kennslulíkans eigi að beinast að þroska faglegrar afstöðu nemanna til klínískra mála og aðstaeðna. Hlutunum þremur er nánar lýst í greininni.117 Mér þykir þessi þrígreining Ana vera góð og taka mið af dygðasiðfraeði. Í hugtakalíkani mínu að kennslu í siðfraeði og mannkostamenntun laekna í kafla 4.4 koma fyrir þessi þaettir þrígreiningar Ana. 1.2.2 Kennsla gegnum fyrirmyndir Víkjum nánar að mannkostamenntun gegnum fyrirmyndir. Það er löng hefð fyrir þessari nálgun í klínískri kennslu laeknisfraeðinnar og sökum þess kunnugleika hafa kennarar meðal laekna skrifað talsvert um efnið. Í grein kanadíska siðfraeðingsins Nuala P. Kenny, kennslustjórans Karen V. Mann og rannsóknar-skipuleggjandans Heather MacLeod er fjallað um fyrirmyndir (role models) sem vannýtta kennsluaðferð í klínísku námi laekna. Þau gagnrýna að í þeirri nánast einhliða áherslu kennslunnar á lausnamiðaða vandamálasiðfraeði hafi siðfraeði manngerðarinnar orðið undir. Í anda Hippókratesar vaeri dygð siðferðisverunnar, gerandans í meginhlutverki. Eftir þessa hnignun dygðasiðfraeðinnar vaeri hún þó í sókn, sérstaklega í gegnum aukna áherslu á fagmennsku. Í yfirliti þeirra um skrif um hlutverk fyrirmynda kemur fram að þau hafi einkum verið á formi lýsandi skýrslna stakra laekna frekar en skipulagðrar greiningar og kerfismyndandi vinnu með hugtök. Samstaða sé um mikilvaegi góðra fyrirmynda en niðurstöður kannana um hversu mikið sé af fyrirmyndum valdi nokkrum vonbrigðum. Í könnun í Quebec, Kanada hafi 116 Howard Brody og David Doukas, „Professionalism: a framework to guide medical education," Medical Education 48 (2014). Höfundarnir starfa í Texas og Kentucky. Papadakis og félagar eru í Kaliforníu. Flestar heimildir um dygðasiðfraeðilega nálgun finnur maður í greinum breskra höfunda en hana má greinilega finna beggja vegna Atlantsála (og víðar, t.d. Ástralíu). 117 Manuel Magalhães-Sant' Ana, „A theoretical framework for human and veterinary medical ethics education," Advances in Health Science Education 21 (2016). 1123‒1131. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 42 helmingur 259 lokaárslaeknanema og 1/3 hluti 238 sérnámslaekna á öðru ári mismunandi greina sagt að kennarar þeirra vaeru ekki góðar fyrirmyndir.118 Í annarri kanadískri könnun á meðal 2. árs laeknanema í framúrstefnulegum laeknaháskóla hafi þeir talið að 25% kennaranna vaeru ekki manneskjulegir í starfi eða góðar fyrirmyndir.119 Í greinum um fyrirmyndir komi einnig fram að hugmyndafraeðilega sé aðferðin óljós í hugum kennara jafnt sem nemenda. Mikil vinna liggi framundan í því að skilgreina hvað felst í afbragðs ástundun laeknisfraeðinnar sem geti jafnframt átt sér eitthvað mismunandi áherslur eftir sérgreinum. Hvaða mannkosti ber góður skurðlaeknir, barnalaeknir, geðlaeknir, rannsóknarlaeknir, heimilislaeknir o.s.frv.? Hvaða dygðir eru sameiginlegar? Án góðra skilgreininga á markmiðunum er erfitt að vera góð fyrirmynd.120 Nuala Kenny og félagar benda á umfjöllun (fyrrgreindra) Pellegrinos og Thomasma í bók þeirra frá 1993 um mikilvaegi aristótelískrar dygðasiðfraeði í laeknisfraeði.121 Þar komi fram að dygðugir laeknar séu baeði góðar fyrirmyndir í hegðun og þeir hafi góðan skilning á mannlífinu sem sé mikilvaegt í miðlun reynslu til laeknanema. Miðlaeg er sú megindygð sem þeir kalla klíníska haefni (clinical competence)122 sem felur í sér þaer dygðir sem eru laeknissjúklings tengslunum og laekningum mikilvaegar. Kenny og félögum þykir þetta hugtak Pellegrinos og Thomasmas haefa vel þekkingu þeirra á ímynd hinnar góðu fyrirmyndar. Styrkleikar hennar felast í markmiðum og faerni til heimspekilegrar rannsóknar, til daemis: • Að veita ályktunum athygli og rannsaka þaer • Víkka sjónarhornið • Auka sjálfsþekkingu • Þróa með sér faerni í gagnrýninni hugsun • Ala með sér umburðarlyndi og samhygð • Ala með sér opinn hug og efa gagnvart kreddum Með því að þjálfa sig í kerfisbundinni ígrundun á verkum sínum, skoðunum og gildisviðmiðum geti laeknar aukið verulega skilning sinn á því hvernig þeir leysa siðferðileg vandamál og þroskað faglega manngerð sína. Kenny og félagar setja fram marghliða hugtak um kennslu 118 Claude Beaudoin og fl., „Clinical teachers as humanistic caregivers and educators: perceptions of senior clerks and second-year residents.," Can Med Assoc Journal 159 (1998). 119 Margaret A. Elzubeir og Diaa E. E. Rizk, „Identifying characteristics that students, interns and residents look for in their role models," Medical Educ. 35 (2001). 120 Nuala Kenny,Karen V. Mann og Heather MacLeod, „Role Modeling in Physicians' Professional Formation: Reconsidering an Essential but Untapped Educational Strategy," Academic Medicine 78, no. 12 (2003). 1204-5. 121 Pellegrino Edmund og David Thomasma, The Virtues in Medical Practice. 122 Þetta hugtak hef ég séð notað í handbók World Medical Association um siðfraeði laeknisfraeðinnar. Höfundurinn R. Williams telur grunngildi laeknis-siðfraeðinnar upp sem „samhygð, geta og sjálfraeði, ásamt reynsla og faerni laeknis á öllum sviðum laeknisfraeði og heilbrigðisþjónustu. John R. Williams, World Medical Association Medical Ethics Manual, 3. útg. (Cedex, France: WMA, 2015). 24. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 43 byggða á fyrirmyndum þar sem neminn er í laerlingshlutverki. Laeknis-nema tengslin fái að þróast þannig að samraeður og leiðbeining fari fram um samhengi, innihald, ferli og útkomur laeknisfraeðilegra viðfangsefna. Aðrar hliðar eru „aðstaeðu-laerdómur ..., fylgjast-með-laerdómur ... og ígrunduð laeknisverk" en með ígrunduninni eru ákvarðanir og verk greind og endurskoðuð í því augnamiði að baeta faerni sína og siðferðilega nálgun. Það krefst óhlutdraegni af hálfu nemandans. Til þess að nýta betur fyrirmyndir sem kennslutaeki þarf að skilgreina hlutverk þeirra vel og skipuleggja kennslustofnanirnar þannig að rými skapist fyrir þessi mikilvaegu hlutverk.123 Í BEME-skýrslunni124 um hlutverk fyrirmynda telja höfundarnir að fyrirmyndir gegni meginhlutverki í mótun manngerða í laeknisfraeði. Samt hafi rannsóknir sýnt að margir klínískir kennarar eru ekki góðar fyrirmyndir, sbr. fyrrgreindar kanadískar rannsóknir. Laerdómur frá fyrirmyndum er sagður koma frá baeði meðvituðu og ómeðvituðu ferli hugsana. Það gerist með eftirtekt og ígrundun. Mikilvaegt sé að skilja þátt hins ómeðvitaða ferlis. Fyrirmyndir eru ekki það sama og leiðbeinendur (mentors) þar sem fyrirmyndir gefi innblástur og kenni með daemum – oft á meðan þaer eru að gera aðra hluti. Leiðbeinendur hafa aftur móti formleg og ljós tengsl við nema um ákveðinn tíma og leiðbeina oftar nemum með spurningum og ráðleggingum. Einkenni fyrirmynda hafa fengið talsverða umfjöllun. Skýrsluhöfundar taka efnið saman í 6 þemu. Fyrst þeirra er þema jákvaeðra eiginleika fyrirmyndarinnar. Þeim er skipt í þrjá hluta: 1. Klínísk faerni. • Afbragðs þekking og faerni í laeknisfraeði ásamt manneskjulegri hegðun lýsandi fyrir hluttekningu og virðingu. 2. Faerni í kennslu. • Fyrirmyndin er góð í að tjá sig og gefa endurgjöf við svörum nemans. 3. Góðir persónueiginleikar. 123 Kenny Nuala,Karen V. Mann og Heather MacLeod, „Role Modeling in Physicians' Professional Formation: Reconsidering an Essential but Untapped Educational Strategy,". 1206-9. 124 Samtök laeknismenntunar í Evrópu (Association for Medical Education in Europe, AMEE) standa að útgáfu yfirgripsmikilla samantektarskýrslna um ýmis kennslusvið laeknisfraeðinnar undir heitinu Best Evidence Medical and Health Professional Education, BEME.124 Árið 2013 var gefin út samantektarskýrslan Doctor role modelling in medical education: BEME Guide No. 27 þar sem fundnar voru 894 greinar um efnið birtar á árunum 1990– 2012, en 39 náðu skilmerkjum um naegjanleg gaeði.124 Þessi samtök hafa gefið út sambaerilegar leiðbeiningar fyrir samskiptafaerni (BEME Guide No. 2, 1999), fagmennsku (BEME Guide No. 25, 2013) og laeknisfraeðilega ígrundun (BEME Guide No. 51, 2018) en engar fyrir siðfraeði eða mannkostamenntun (nema þá í gegnum hinar nálganirnar). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 44 • Samhygð, heiðarleiki, leiðtogahaefni og heilindi. Skilvirk tjáskipti og jákvaeð samskipti, brennandi áhugi fyrir starfi og kennslu, og afdráttarleysi í leit sinni að því besta. Í þema 2 er talað um persónusnið (personality profile) laekna og vísað í tvaer sálfraeðilegar rannsóknir á persónuleika fyrirmynda. Þaer fengu haerri stig í samviskusemi, metnaði, getu, skylduraekni, trausti og ákveðni í annarri rannsókninni og skáru sig úr með aukinn samvinnuvilja og aukið framlag við að leysa vandamál í hinni. Að auki áttu fyrirmyndir betur með að stjórna hvatvísi, eiga við erfiðar aðstaeður og voru minna kvíðnar og uppstökkar. Í þema 3 er fjallað um hlutverk fyrirmynda sem áhrifavalda í vali laeknanema á sérgrein. Um það þarf ekki að fjölyrða. Þema 4 fjallar um laerdómsferli þess að laera af fyrirmyndum. Í skrifum Park og félaga (2010) er talað um skref áhorfs, ígrundunar og styrkingar sem lykilatriði í því ferli, sérstaklega þegar fyrirmyndirnar útskýra hvernig laerdómsferli ákveðinnar faerni fer fram. Nemarnir nefndu eiginleika eins og rósemi, samskiptafaerni og hughreystandi nálgun sem áhrifaþaetti á þeirra hegðun ásamt faerni í teymisvinnu og virðingarfulla afstöðu til kollega sinna. Í 5. þema var fjallað um áhrif neikvaeðra fyrirmynda, t.d. notkun þeirra á niðurlaegjandi húmor við klínískar aðstaeður. Ýmis slaem hegðun hefði t.d. áhrif á sérgreinaval nemanna og þar á meðal var hegðun mismununar eftir stöðu í stjórnstigi, eftir kynjum og óvaegni í gagnrýni. Í rannsókn White og félaga (2009) voru faerð rök fyrir því að neikvaeðar fyrirmyndir gaetu leitt nema frá sjúklingamiðuðu starfi, þó mismikið. Að lokum fjallar 6. þemað um mikilvaegi menningar, fjölbreytileika og kyns í vali á fyrirmynd. Höfundar skýrslunnar gefa ákveðnar ráðleggingar. Mikilvaegast er að hafa hlutverk fyrirmynda ljóst í kennslunni og að þeir sem taki slíkt hlutverk á sig geri það meðvitað. Fyrirmyndir eigi að varpa góðu ljósi á sérgrein sína og þurfi að gera sér grein fyrir þeim áhrifum sem þeir geti haft á unga laekna. Stjórnendur meðal laekna þurfa að tryggja að hlutverk fyrirmynda fái rými og að haegt sé að meta frammistöðu þeirra og annarra laekna. Þeir sem fást við kennslu í laeknisfraeði þurfa að starfa saman á alþjóðavísu og deila með sér hugmyndum til Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 45 að þróa sterkari leiðir fyrir fyrirmyndir í kennslu sinni. Á endanum aetti þessi nálgun að renna stoðum undir og viðhalda háum stöðlum í laeknisþjónustu.125 1.2.3 Um fagmennsku Í upphafi þessa kafla nefndi ég nokkra flokka skrifa í heimi laeknisfraeðinnar sem koma að manngerð og dygðum. Staersti flokkurinn samanstendur af skrifum um fagmennsku enda kemur ýmislegt fleira inn í fagmennskuna en mannkostir laeknis. Af hagnýtum ástaeðum ber fyrst að nefna skýrslu Samtaka um laeknismenntun Evrópu (AMEE) um fagmennsku en við gerð hennar voru skoðaðar 3522 greinar, þar af 1077 textar í fullri lengd. Teknar voru út 859 þar af og eftir stóðu 218 greinar sem matið byggir á. Það sem þykir vera ofarlega á baugi eru kannanir á kennsluháttum sem byggja á fyrirmyndum og sjálfsmat, helst undir leiðsögn kennara. Almennt eru greinarhöfundar sammála um mikilvaegi þess að kenna fagmennsku en kennsluhaettir eru enn í þróun. Það vantar hugmyndalega uppbyggingu á undirstöðum og framkvaemd kennslunnar. Höfundar telja að nemar laeri fagmennsku best af klínískum fyrirmyndum og að laerdómskenningin um aðstaeðubundinn laerdóm (situated learning) sé sú helsta í dag. Í ljósi þess hversu mikið er búið að skoða og skrifa síðustu tvo áratugi eru höfundar skýrslunnar hissa á því að enn vanti prófaðar, árangurríkar, endurtakanlegar og áreiðanlegar kennsluaðferðir til að kenna fagmennsku. Nokkuð sé þó til af góðum gögnum um kennsluaðferðir þeirra einstöku þátta sem til samans gaetu stuðlað að heilsteyptu námi í fagmennsku.126 Michael Dunn kannaðist við þessi vandamál og vó kosti þess og galla að kenna annarsvegar kenningar siðferðilegrar ákvörðunar og hinsvegar dygðasiðfraeði, sem vaeri mikilvaeg til þess að þroska hjá nemum siðferðilegt naemi og röklega faerni. Hugmyndin var að með því að hlúa að persónulegum styrkleikum (dygðum) þeirra ykist seigla þeirra og úrraeðasemi. Það vaeri mikilvaegt fyrir hin mörgu erfiðu mál sem biði þeirra sem laeknar. Góðar dygðir og fyriraetlanir eru nauðsynlegar en ekki naegjanlegar þó fyrir siðferðilega þroskaða dómgreind laeknis. Fagmennska krefst einnig gildismats í ljósi stöðu laeknis og laeknisfraeðilegrar þekkingar. Það gaeti þótt siðferðilega í lagi fyrir flesta t.d. að kyssa barn á ennið en fyrir laekni er það ekki staður hans/hennar. Dunn bendir á hlutverk laeknisfraeðilegra 125 Orðfaeri BEME-skýrslunnar eru úr sálfraeði og geðlaeknisfraeði, þar sem talað er um persónueiginleika og manneskjulega hegðun (humanistic behavior) í stað manngerða og dygða í orðfaeri siðfraeðinnar. Ég tel það galla við þaer nálganir sem lýst er í skýrslunni að í þaer vantar alla siðferðilega dýpt og blöndun við fraeði siðfraeðinnar. 126 Birden Hudson og fl., „Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25". e1252 og e1263. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 46 siðfraeðinga að kenna laeknanemum að lesa í aðstaeður og fólk, t.d. hvernig dygð vitraens heiðarleika (intellectual honesty) hjá laekni hefur áhrif á mat hans á hlutlaegri eða óhlutlaegri afstöðu sjúklinga til mála.127 Í yfirlitsgrein Shiphra Ginsburg og félaga um mat á fagmennsku laeknanema leggja þau til margþátta nálgun því að engin ein aðferð nái öllum mikilvaegum matsatriðum. Líkt og aðrir greinarhöfundar leggja þau áherslu á að matsaðferðirnar verði uppi á borðinu, kerfisbundnar og innifali endurgjöf til nemendanna. Fjallað er um mat leiðbeinenda, mat frá hjúkrunarfraeðingum og sjúklingum, jafningjamat, sjálfsmat, aefingar með staðlaða (leikna) sjúklinga og viðvarandi (eða samhangandi) mat frá einu námskeiði til annars þar sem umsjónarkennarar halda utan um skriflegt mat á nemum t.d. eftir fyrrgreindri forskrift Papadakis og félaga. Þá geti greinargerðir nema um siðferðileg álitamál sem þeir verða vitni að í klínískri þjálfun (eða í aefingu með leiknum sjúklingi) leitt í ljós faerni í gagnrýninni hugsun og siðferðilegu mati. Ginsburg og félagar maela með því að líta til útkomu hegðunar frekar en greiningu á „óljósum hugtökum manngerðar". Mikilvaegt sé að horfa til þess hvort að skilningur nemanna nái til samhengis og hvar átökin eru í málum. Til þess að minnka spennu í endurgjöf sem getur fylgt henni frá sérfraeðingum, er mikilvaegt að blanda inn aðferðum til sjálfsmats og jafningjamats.128 Ég er sammála Ginsburg og félögum að það þurfi margar leiðir til að meta fagmennsku laeknanema en skilningur á manngerðum og vandaðri hugsun hlýtur að liggja til grundvallar á því í hvaða „geranda-samhengi" óheppileg eða ósaemileg hegðun á sér stað. Með greiningu á gerð óþroskaðra eiginleika má leggja varfaernislega til skilningsmola umraeðu (eða rituðu endurmati) og leiða til endurhugsunar og baettrar faerni. Í vel ígrundaðri grein laeknisins Jack Coulehans129 gagnrýnir hann að fagmennska síns tíma (2005) gangi meira út á bókvitið og taeknilega faerni en naemi fyrir hinu manneskjulega. Laeknanám innihaldi talsvert efni um siðareglur og faglega hegðun sem vísi vissulega til mannkosta en samt lendi þetta utangáttar. Hið laeknisfraeðilega eþos og vinnuumhverfið sé óvinveitt góðsemi, samhygð, heilindum, heiðarleika, ósérhlífni og fleiri hefðbundnum góðum dygðum. Sér í lagi gangi spítalamenningin gegn þessu og ungir laeknar þrói með sér yfirborðslega fagmennsku í þessu tilliti. 127 Michael Dunn, „On the relationship between medical ethics and medical professionalism," Journal of Medical Ethics 42, no. 10 (2016). 128 Shiphra Ginsburg og fl., „Context, Conflict, and Resolution: A New Conceptual Framework for Evaluating Professionalism," Academic Medicine 75, no. 10 (2000). 129 Jack Coulehan, „Today's Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart," Sama rit 80 (2005). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 47 Coulehans leggur til laerdómsaðferð sem byggir á frásögn/samtali sem miðar að því að losa spennuna á milli góðvilja og sjálfs-hagsmuna.130 Í frásagnar/samtals-byggðri fagmennsku leggur hann til laerdómsaðferð sem kallast „laerdómsdagbókin eða menntunarmappan" (educational portfolio) þar sem neminn heldur saman ritgerðum, formlegum skrifum, tilvikaskýrslum, góðum og nákvaemum sjúkrasögum, lýsingum á bráðum tilvikum, hugleiðingum og sjálfsmati. Hann leggur til fjóra hvata til að koma af stað breytingu í siðferði: i. Fyrirmyndir í fagmennsku ii. Virk sjálfsvitund og sjálfsrýni iii. Samskiptafaerni iv. Samfélagsþjónusta. Coulehans nefnir baeld og tjáð gildi, sem eru í innbyrðis spennu. Með góðum fyrirmyndum og kennurum sem tala einlaeglega um gildin megi fá þau fram og auka meðvitund um þau. Með samfélagsþjónustunni á hann við ólaunaða félagslega virkni utan vinnutíma sem faeri hugsjónir í verk og styrkir siðferðilegan þroska og dygðir. Hvatinn sem byggist á samskiptafaerninni minnir á margt í anda þess samraeðulíkans sem Hans-Georg Gadamer faerði rök fyrir. Í samraeðulíkani Gadamers er lýst þrennskonar skilningi fagmanneskjunnar á manneskjunni sem maetir henni. Sá fyrsti lítur á sjúklinginn sem líffraeðilegt gangvirki sem haegt er að skilja fyrirfram út frá þekkingu á lögmálum náttúrunnar. Þetta veldur viðbrögðum eins og „laeknirinn hlustaði bara ekkert á mig!?" enda sýndi laeknirinn ekki skilning á manneskjunni sem kom til hans. Annar skilningur felst í að laeknirinn telji sig skilja sjúklinginn betur en hann gerir sjálfur. Útkoman er yfirlaetisfull samúð sem sjúklingurinn tengir ekki við. Þriðji skilningurinn felst í að laeknir maeti sjúklingi opnum örmum og sé með honum í stundinni. Þetta felur í sér að opna sjálfan sig, opna á orð sjúklings, opna á umraeðuefnið og vera tilbúinn að „opna upp" viðjar vanans eða hefðanna, til að maeta persónunni fyllilega.131 Það segir sig naestum sjálft að hér er dygðasiðfraeðileg lýsing á ferðinni. Þekkingin er ekki vandamálið í fyrstu tveimur daemunum heldur mat laeknisins á siðferðilegri stöðu sinni og vangetu til að maeta skjólstaeðingum sínum af hógvaerð þar sem þeir eru. Laeknirinn er mögulega uppteknari af eigin fraeðilega mati á veruleika sjúklinganna en að sýna þeim einlaega hluttekningu sem manneskja. 130 „Sjálfs-hagsmunir" er blaebrigði af „eiginhagsmunum" og lýsir hagsmunum sjálfsins, þ.e. persónulegum vilja og hugarfarslegum yfirráðum fremur en hið opnara hugtak eiginhagsmuna sem geta innifalið ytri verðmaeti viðkomandi eins og eignir og fleira. 131 Árnason Vilhjálmur, „Gadamerian dialogue in the patient-professional interaction,". Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 48 Það er einmitt í anda svona frásagna af því hvernig samskipti og hugsunarháttur laekna hefur áhrif á sjúklingana sem kennsla í samskiptum getur aukið naemi, veitt innsýn og mögulega þroskað dómgreind verðandi laekna. 1.2.4 Yfirlitsskrif menntastofnana og fleiri um kennslumál Nokkur yfirlitsskrif og stefnumótandi skrif stofnana eins og IME, GMC og AMEE um ákveðnar nálganir hafa verið raedd hér að ofan. Lítum hér í stuttu máli á skýrslur IME um árangur og stöðu kennslumála í siðfraeði og nokkur greinarskrif einstaklinga tengdri henni. Í viðamikilli rannsókn á því hvernig laeknaháskólar í Bretlandi kenna siðfraeði og hvort námskrár þeirra standist viðmið Institute of Medical Ethics (IME) kom í ljós að ráðleggingum IME var ekki fylgt í öllum tilvikum og siðfraeðikennsla var ekki almennt samþáttuð í klíníska námið. Hindranir í að meta stöðuna leiddu til vanraekslu á sviðinu. Laeknar framtíðar virðast því vera ófullnaegjandi undirbúnir fyrir siðferðilegt mat og ákvarðanir í sínu starfi. Talið er að þörf sé á meiri stuðningi yfirvalda.132 Í hagnýtu leiðbeiningariti frá IME (2013) um hvernig meta megi frammistöðu nema í meginnámsefni siðfraeði og laga laeknisfraeðinnar,133 er farið kerfisbundið í gegnum hverjar séu megináherslur námsefnisins, góðar kennsluaðferðir, vaenlegar staðsetningar í tímaferli laeknanámsins, hvaða hindranir séu algengar og hvernig megi meta laerdóm nemanna. Farið er í kosti og galla jafningjamats og sjálfsmats og hvernig daema megi um gaeði matsaðferða. Loks er farið dýpra í matsaðferðir og þeim skipt upp í aðferðir til að meta; i) grunnþekkingu, ii) dýpri skilning og greiningu og loks iii) hagnýtingu laeknisfraeðilegrar siðfraeði og laga í klínísku starfi. Þetta er góð skýrsla sem yfirlit yfir helstu aðferðir en kemur ekki inn á dygðasiðfraeðilegan hluta nema að því leyti að rökhugsun, rökraeður og ákveðnir mannkostir (t.d. heiðarleiki) eru talin upp í markmiðum og matsatriðum. Í inngangi er fjallað um þann vanda sem er í Bretlandi, Bandaríkjunum, Nýja Sjálandi og víðar í Evrópu að það er bil á milli kenninga og veruleika.134 Val Wass fjallar nánar um þetta í grein um skýrslu IME og segir að í umhverfi sem þrengir verulega að faglegu fraeðilegu starfi sé ekki víst að skoðanir og hegðun fylgist vel að. Hann telur þetta gefa til kynna að mögulega geti nemar sett á svið siðferðilega faglega hegðun en haldið eftir ófagmannlegum viðhorfum. Sinna þurfi þremur sviðum fagmennskunnar: 132 Lucy Brooks og Dominic Bell, „Teaching, learning and assessment of medical ethics at the UK medical schools," Journal of Medical Ethics 43 (2017). Aðeins 11 af 33 laeknaháskólum svöruðu könnuninni þannig að það getur bent til ónaegs forgangs. 133 Angela Fenwick og fl., „Medical Ethics and Law: A practical guide to the assessment of the core content of learning," (Gloucestershire, UK: Institute of Medical Ethics, 2013). 134 Sama rit. 2–4. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 49 einstaklingsins, milli einstaklinga (teymi) og samfélags-stofnunarlega. Sú umleitan að gefa nemum taekifaeri til að þroska og skilja sjálfsmynd (identity) sína og tengslamyndun þarf meiri athygli og stuðning. Til að ná þessu þarf að gefa fleiri taekifaeri til mótandi endurgjafar (formative assessment). Við erum meðvitaðri en áður um að erfitt er að deila slíkum hugsunum með öðrum.135 John Goldie skrifaði yfirlit um mat á fagmennsku (2013) og kemst að svipuðum niðurstöðum og koma fram í Leiðbeiningarriti IME. Hann talar um að fraeðasviðið sé í mótun. Til viðbótar segir hann að matið sé ekki stakt heldur viðvarandi í gegnum námsferlið (longitudinal).136 Mótrök í umraeðunni Hvað með mótrök? Í grein Val Wass kemur fram að ákveðnar raddir hafi varað við því að treysta eingöngu á dygðasiðfraeði í kennslu. Þetta hafi einkum heyrst frá laeknum sem telja forklíníska siðfraeðikennslu óþarfa þar sem „samviskusemi, góð manngerð og heilindi" úr uppeldi sínu séu allt sem laeknar þurfi í veganesti ferils síns. Síðan þegar hugsa þarf dýpra og spurt er t.d. „hvað er samviska?" þurfi að leita í siðfraeði til að svara því. Skilninginn skorti. Að sögn Val Wass komu þessi varnaðarorð fram árið 1984 þegar innreið nýdygðasiðfraeðinnar virtist gefa þeim sem kunnu ekki að meta laerdóm um siðfraeði (um gildi og ákvörðunartöku) ástaeðu til að afþakka hana.137 Þetta sýnist mér að byggi á tvennskonar misskilningi; annarsvegar að það þurfi ekki menntun í dygðasiðfraeði þar sem faglegar dygðir ávinnist eingöngu með uppeldi og af fyrirmyndum og hinsvegar að faerni í ákvörðunartöku komi sjálfkrafa með því að vera dygðugur. Í fraeðilegu umraeðunni hér að ofankemur fram að það eru vissulega sannleikskorn í hvorutveggja en rökin sem ég faeri fram lúta að því að góð fagleg manngerð þurfi baeði kennslu um mannkosti og þekkingu á gildismati / siðalögmálum. Þetta er samofið og þarfnast fraeðilegs laerdóms í grunninn til að lyfta upp fagmennskunni. Svör við 1. og 6. rannsóknarspurningu (að hluta) Í þessum 1. kafla hef ég svarað 1. rannsóknarspurningunni um skilgreiningu dygða, faerleika og manngerð. Ég hef lýst dygðakenningu Aristótelesar og þeim viðbótum sem hafa komið fram varðandi flokkun hans á dygðum og faerleikum sem nota má til hagnýtingar í 135 Wass Val, „Medical ethics and law: a prctical guide to the assessment of the core content of learning,". 721. 136 John Goldie, „Assessment of professionalism: A consolidation of current thinking," Medical Teacher 35, no. 2 (2013). 137 Val Wass, „Conscience, virtue, integrity and medical ethics," Journal of Medical Ethics, no. 10 (1984). 171172. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 50 mannkostamenntun. Nánari útlistun á þeim er í samantekt og ályktunum í fjórða kafla. Hér er fyrri hluta 6. rannsóknarspurningar einnig svarað þar sem ofangreind rök höfunda fjölmargra skýrslna, greina og minna eigin raka, benda eindregið til þess að laeknismenntun eigi að innihalda hugmyndalega umgjörð og skipulegar leiðir til að efla mannkosti, dygðir og faglegan þroska nemenda. Í fjórða kafla verður vikið að síðari hluta spurningarinnar, þ.e. hver sú hugmyndalega umgjörð (eða grunnur) eigi að vera. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 51 2. Könnunin: Dygðir og mannkostir á meðal laeknanema og laekna 2.1 Rannsókn að breskri fyrirmynd Ákveðið var að rannsaka viðhorf laeknisefna og útskrifaðra laekna til dygða og ýmissa siðferðilegra álitamála sem upp koma í þeirra eigin starfi. Kveikjan að því var áðurnefnd rannsókn Jubilee-setursins og með því að nota sambaerilegar spurningarnar og eru í henni maetti fá víðtaekari svörun við þeim og samanburð á milli laekna í annars vegar engilsaxneskum og hins vegar íslensk-norraenum138 menningarheimi. Spurningar okkar könnunar eru allar þaer sömu (eða samsvarandi að merkingu) utan þess að nokkrar spurningar um bakgrunn þátttakenda eru aðrar (sjá nánar í svarlið E, í Viðauka XI við kafla 2.8). 2.2 Val þátttakenda og tilhögun framkvaemdar Lýsing á siðferðilegri umgjörð rannsóknarinnar og leyfi viðeigandi nefnda hvað persónuvernd og upplýsingagjöf til þátttakenda varðar er lýst í Viðaukum I, II og III. Til þess að hafa rannsókn mína og þá bresku eins sambaerilegar og kostur var á byggði ég valið á þeim skilgreindu hópum sem boðnir voru til þátttöku á naer sömu forsendum. Því er lýst stuttlega í þessum kafla en nánari lýsingar á framkvaemd, samsetningu þátttakenda og skipan spurninga er lýst í Viðauka IV: • Viðauki IV – A. Taeknileg framkvaemd. • Viðauki IV – B. Fjölda og samsetningu þátttakenda er nánar lýst. • Viðauki IV – C. Fjallar um tölfraeðilega úrvinnslu gagna. • Viðauki IV – D. Skipan spurninga í könnuninni lýst. Útskýringum á tilhögun rannsóknarinnar lýkur í Viðauka V – A en þar er fjallað um máta þýðingar og vals á orðum fyrir spurningar könnunarinnar. Í Viðauka V – B er fjallað um þýðingar og meðhöndlun lykilhugtaka í könnuninni og ritgerðinni. 2.2.1 Fjöldi þátttakenda og samsetning Rannsóknin beindist að könnun á efnisatriðum rannsóknarinnar hjá þremur úrtakshópum. Sá fyrsti samanstóð af laeknanemum í námi við Laeknadeild HÍ á 1.–3. námsári. Annar hópurinn 138 Þessi lýsingarorð á menningarheimunum tveimur hafa takmarkað skýringargildi því að talsverð söguleg blöndun er á svaeðunum innbyrðis og við aðra nálaega menningarheima eins og frá meginlandi Evrópu og NAmeríku. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 52 samanstóð af laeknakandídötum og laeknum með almennt laekningaleyfi á 1.–2. ári starfs síns sem almennir laeknar. Þriðji hópurinn samanstóð af reyndum sérfraeðilaeknum sem höfðu starfað í 5 ár eða lengur eftir veitingu sérfraeðileyfis. Í gegnum þessa ritgerð eru notaðar eftirfarandi skammstafanir yfir hópana: • Lnem fyrir laeknanemana, • K-Alm fyrir kandídata og almennu laeknana og • RSér fyrir reyndu sérfraeðingana. Tafla 2. Staerð úrtaka úr hverju þýði þátttakenda. Laeknanemar á 1–3. námsári Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Heild allra hópa Fjöldi þátttakenda 42 af 145 37 af 220 53 af 1528 132 Áaetlað hlutfall úrtaks af þýði 29% ~ 17% ~ 3,5% Tafla 3. Kynjahlutfall þátttakenda í heild og eftir megin úrtakshópum. Laeknanemar á 1–3. námsári Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Heild allra hópa Fjöldi ♀ / ♂ (heild) 27 / 14 (41) 25 / 11 (36) 27 / 26 (53) 79 / 51 (130) Prósentur ♀ / ♂ 66% / 34% 69% / 31% 51% / 49% 62% / 38% Tafla 4. Aldursdreifing þátttakenda meðal K-Alm og RSér. Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Meðalaldur (bil) 29,2 (26–34) 59,8 (39–81) Staðalfrávik 2,8 10,7 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 53 Stöplarit 1. Fjöldi laeknanema meðal þátttakenda eftir aldursbilum. Nánari útskýringar á vali á þátttakendum og samsetningu úrtakshópanna eru í Viðauka IV – B. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 54 2.3 Svarliður A: Mannkostir og styrkleikar þátttakenda Spurning þessa hluta hljóðaði svo: Hluti A: Mannkostir þínir og styrkleikar Þessi hluti könnunarinnar felur í sér að þú metir styrkleika þína. Fyrir neðan er listi 24 mannkosta (dygða) eða eiginleika sem lýsa styrkleika persónu. Ráðlegt er að lesa yfir alla eiginleikana áður en þú byrjar að velja. Vinsamlegast veldu 6 mannkosti eða siðferðilega eiginleika í fari þínu sem þú telur að eigi best við þig. Raðaðu þeim frá 1 til 6 eftir því hverja þú telur sterkasta/besta í þínu fari 1 = sterkastur („haesta einkunn"), 6= sjötti sterkasti af þeim („laegsta einkunn") Hjálpartexti: Lesa vel yfir alla valmöguleikana 1. Velja þann eiginleika af listanum sem þú telur að lýsi þér best og og smella á hann: 6. Velja þann eiginleika sem þú telur 6. sterkasta eiginleika þinn af þeim 24 sem eru á listanum. Það má endurraða með því að smella á skaerin haegra megin við síðasta val þitt Velja þarf sex eiginleika til að ljúka spurningunni. Hér fer listi þeirra 24 mannkosta sem valið stóð um. Þátttakandi átti að velja þá sex sem hann taldi mikilvaegasta og raða þeim eftir vaegi frá 1 til 6, þar sem fyrsta val sýndi mikilvaegasta mannkostinn og sjötta valið þann minnst mikilvaegasta sem náði vali. Listinn kom fram í þessari röð en þess var gaett að það staeðu ekki saman dygðir sem tilheyrðu sama flokki samkvaemt flokkunarkerfi Petersons og Seligmans.139 o Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) o Forvitni (leitar nýrrar reynslu) o Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) o Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) o Von (bjartsýni) o Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) o Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) o Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) o Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) o Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) o Skopskyn (gamansemi) 139 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 55 o Leiðtogahaefni (forystuhaefni) o Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) o laerdómsáhugi (námfýsi) o Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) o Siðviska (forsjálni, hagsýni) o Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita eða undursamlega) o Samstarfshaefni (góður liðsmaður, samskiptafaerni, samheldni) o Eldmóður (brenna fyrir málunum, sýna lífsorku, útgeislun) o Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) o Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) o Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) o Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) o Þakklaeti Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 56 Skoðum fyrst í töflu samantekin svör allra úrtakshópa (Lnem, K-Alm og RSér, 132) við spurningunni: „Vinsamlegast veldu 6 mannkosti eða siðferðilega eiginleika í fari þínu sem þú telur að eigi best við þig." Tafla 5. Niðurstöður svarliðar A allra þátttakenda (132). Mannkostur / dygð Fjöldi leiðr. vala Tíðni Röð Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) 24,9 3,5% 14 Forvitni (leitar nýrrar reynslu) 28,0 4,0% 10 Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) 88,5 12,5% 1 Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) 7,8 1,1% 20 Von (bjartsýni) 18,4 2,6% 15 Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) 41,1 5,8% 6 Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) 54,6 7,7% 4 Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) 65,2 9,2% 2 Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) 39,2 5,5% 7 Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) 25,7 3,6% 12 Skopskyn (gamansemi) 34,9 4,9% 8 Leiðtogahaefni (forystuhaefni) 24,0 3,4% 14 Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) 64,4 9,1% 3 Laerdómsáhugi (námsfýsi) 34,2 4,8% 9 Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) 15,0 2,1% 18 Siðviska (forsjálni, hagsýni) 5,2 0,7% 22 Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) 4,2 0,6% 23 Samstarfshaefni (góður liðsmaður, samskiptafaerni, samheldni) 54,3 7,7% 5 Eldmóður (brenna fyrir málum, sýna lífsorku, útgeislun) 16,9 2,4% 16 Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) 27,8 3,9% 11 Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) 17,3 2,4% 16 Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) 1,8 0,3% 24 Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) 9,5 1,3% 19 Þakklaeti 6,7 0,9% 21 Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 57 Skoðum sömu niðurstöður í töflu sem sýnir útkomu röðunar alla þátttakenda á mannkostunum og með samanburði við hvern úrtakshóp. Tafla 6. Röðun mannkosta sem þátttakendur telja mikilvaega í sínu fari. Mannkostur / dygð Röð Allir Tíðni Allir Röð Lnem Tíðni Lnem Röð KAlm Tíðni K-Alm Röð RSér Tíðni RSér Góðvild 1 12,5% 1 11,8% 1 13,1% 1 12,5% Dómgreind 2 9,2% 3 7,1% 4 9,4% 2 10,7% Heiðarleiki 3 9,1% 2 9,4% 5 8,1% 3 9,5% Þrautseigja 4 7,7% 4 6,8% 3 10,8% 5 6,2% Samstarfshaefni 5 7,7% 10 4,7% 2 11,1% 4 7,6% Sanngirni 6 5,8% 7 5,8% 8 5,7% 7 5,9% Félagsfaerni 7 5,5% 11 4,7% 7 6,4% 8 5,6% Skopskyn 8 4,9% 6 5,9% 10 4,0% 9 4,8% Laerdómsáhugi 9 4,8% 5 6,2% 6 6,7% 17 2,4% Forvitni 10 4,0% 8 5,2% 9 4,1% 15 2,9% Víðsýni 11 3,9% 17 2,7% 14 2,2% 6 6,1% Hógvaerð 12 3,6% 12 4,3% 11 3,7% 14 3,0% Hugrekki 13 3,5% 14 3,4% 13 3,0% 11 4,0% Leiðtogahaefni 14 3,4% 9 4,7% 16 1,8% 11 3,5% Von 15 2,6% 15 2,8% 17 1,7% 13 3,1% Sjálfsstjórn 16 2,4% 18 2,0% 15 1,8% 12 3,2% Eldmóður 17 2,4% 16 2,7% 13 2,7% 18 1,9% Ástúð 18 2,1% 14 3,1% 21 0,5% 16 2,5% Sköpunargáfa 19 1,3% 19 1,9% 22 0,4% 19 1,6% Sáttfýsi 20 1,1% 20 1,5% 19 0,9% 20 0,9% Þakklaeti 21 0,9% 21 1,2% 20 0,8% 21 0,8% Siðviska 22 0,7% 23 0,7% 18 0,9% 22 0,6% Göfuglyndi 23 0,6% 22 1,1% 22 0,4% 24 0,3% Andleg viðleitni 24 0,3% 24 0,4% 24 0,0% 23 0,4% Útskýringar: Breiðletraðar tölur skera sig út úr heildarniðurstöðum á röðun mannkostanna. Fyrir heildina er dygðin góðvild langsamlega efst (12,5%) og svo í 2. og 3. saeti er afar lítill munur á dómgreind og heiðarleika (9,2% og 9,1% stig). Þar á eftir eru þrautseigja (7,7%) og samstarfshaefni (7,7%) í 4. og 5. saeti með nánast sömu prósentuna. Í 6. saeti er sanngirni (5,8%) og 7. saeti er félagsfaerni (5,5%) og vart marktaekur munur þar á. Þegar val hvers úrtakshóps er skoðað má sjá að það er athyglisverður munur á vali hópanna á nokkrum stöðum. Það er áberandi að dómgreindin vex að vaegi eftir aldri og reynslu Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 58 hópanna (p = 0,08 á milli Lnem og RSér). Víðsýni er áberandi með haesta vaegið í fari RSér (p = 0.01 miðað við K-Alm og Lnem) . K-Alm telja þraugseigju og samstarfshaefni mikilvaegari eiginleika í sínu fari en hjá hinum hópunum. Mögulega er það vegna hins mikla vinnuálags sem þessir laeknar þurfa að þola. Dygðir laerdóms; laerdómsáhugi og forvitni eru mun laegra settar hjá RSér (p = 0,01). Lnem telja leiðtogahaefni og ástúð marktaekt mikilvaegari hjá sér en K-Alm (p = 0,02 og 0,02) Stöplarit 2. Val þátttakenda (heild) á mannkostum í sínu fari Samanlögð prósenta sex efstu mannkostanna er 52,0%. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 59 Munur á vali hópanna þegar tekið er tillit til allra 24 dygðanna í margliða aðhvarfsreikningi ekki mikill því að R2-fylgnistuðlarnir eru 0,745, 0,746 og 0,749, þ.e. nánast sama fylgnin er á milli allra hópa. Fylgnin er góð en ekki sterk (þ.e. sterk ef haerri en 0,80). Graf 1. Margliða aðhvarfsfall R2 á milli vals íslensku RSér og Lnem. Fylgnigröfin fyrir RSér – K-Alm (R2 = 0,745) og Lnem – K-Alm (R2 = 0,746) og aðrar tölur fyrir samanburð á vali hópanna fyrir mannkosti í eigin fari má sjá í Viðauka VIII – A. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 60 2.4 Svarliður C1: Mannkostir hins góða laeknis Hér er tekinn fyrir svarliður C1 (og svo C2) frekar en svarliður B því að efnislega er C1 nátengdur svarlið A. Efni svarliðar B er annars eðlis (siðferðisklemmur og siðferðileg ákvörðun) og var sett á milli svarliða A og C til þess að skapa ákveðna fjarlaegð og sjálfstaeði á milli mats þátttakenda á mannkostum sjálfs síns og aftur mikilvaegum mannkostum fyrir hinn góða laekni. Þegar greint er frá niðurstöðum er við haefi að draga A og C saman til samanburðar. Spurning þessa hluta hljóðaði svo: Hluti C: Mannkostir og dygðir góðs laeknis Í þessum hluta ertu beðin(n) að hugsa um hvaða kostir (eiginleikar eða dygðir persónu) prýði helst góðan laekni. Fyrir neðan er listi 24 mannkosta (dygða, góðra eiginleika). Vinsamlegast lestu þá vel yfir og veldu svo 6 mannkosti sem þú telur að haefi best og séu mikilvaegastir góðum laekni. Vinsamlegast raðaðu kostunum frá 1 til 6 eftir því hverja þú telur mikilvaegustu mannkosti (dygðir, persónueiginleika) laekna (1 = mikilvaegastur, 6= sjötti mest mikilvaegastur) Líkt og lýst er í Viðauka IV – C um útreikninga á niðurstöðum var leiðrétt tölfraeðilega fyrir mismunandi vaegi vals þar sem þátttakandi var beðinn um að raða vali sínu eftir því. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 61 Tafla 7. Mannkostir sem eiga að prýða góðan laekni og vaegi þeirra í vali allra hópa. Mannkostur / dygð Fjöldi leiðr. vala Tíðni Röð Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) 23,0 3,2% 11 Forvitni (leitar nýrrar reynslu) 18,8 2,7% 13 Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) 91,3 12,9% 2 Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) 0,9 0,1% 23 Von (bjartsýni) 6,0 0,8% 19 Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) 51,3 7,2% 6 Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) 29,4 4,1% 9 Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) 97,5 13,8% 1 Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) 54,1 7,6% 5 Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) 19,5 2,8% 12 Skopskyn (gamansemi) 7,5 1,1% 17 Leiðtogahaefni (forystuhaefni) 23,5 3,3% 10 Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) 89,0 12,6% 3 Laerdómsáhugi (námsfýsi) 46,0 6,5% 7 Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) 9,8 1,4% 16 Siðviska (forsjálni, hagsýni) 7,1 1,0% 18 Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) 3,8 0,5% 21 Samstarfshaefni (góður liðsmaður, samskiptafaerni, samheldni) 64,1 9,0% 4 Eldmóður (brenna fyrir málum, sýna lífsorku, útgeislun) 10,8 1,5% 14 Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) 40,0 5,6% 8 Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) 10,3 1,4% 15 Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) 0,0 0,0% 24 Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) 4,1 0,6% 20 Þakklaeti 1,0 0,1% 22 Útskýringar: Meðal efstu valkosta eru raðir með dekkri áhersluliti ofar (1.–3. val) en ljósari neðar (4.–10. val). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 62 Stöplarit 3. Saeti 1–10 í vali þátttakenda á mikilvaegustu mannkostum hins góða laeknis Valið skiptist nokkurn veginn í 2 hópa; annarsvegar dómgreind, góðvild og heiðarleika (12,6%– 13,8%) og hinsvegar samstarfshaefni, félagsfaerni og sanngirni (7,2% ‒ 9,0%). Miðað við svör í svarlið A þá telja þátttakendur félagsfaerni mikilvaegari í vali fyrir hinn góða laekni en þrautseigja, sem hrapar úr 4. saeti í 9. saeti. Dómgreindin stekkur úr 9,2% í 13,8% og tekur forystuna. Það er athyglisvert í ýmsu samhengi og er raett í síðari köflum. Dygðin víðsýni klifrar upp í 8. saeti úr því ellefta. Samanlögð prósenta sex efstu mannkostanna er 63,1% sem er sterkari stuðningur en þaer sex efstu í svar lið A (52,0%) fá. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 63 Tafla 8. Þeir mannkostir sem heildin og úrtakshóparnir telja að eigi að prýða góðan laekni. Mannkostur / dygð ‒ sem prýða aetti góðan laekni Allir Lnem K-Alm RSér Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) 13,8% 11,7% 14,9% 14,6% Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) 12,9% 12,2% 12,7% 13,5% Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) 12,6% 12,3% 11,8% 13,3% Samstarfshaefni (góður liðsm., samskiptafaerni, samheldni) 9,0% 9,0% 10,1% 8,3% Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) 7,6% 9,5% 8,9% 5,3% Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) 7,2% 6,9% 6,8% 7,9% Laerdómsáhugi (námsfýsi) 6,5% 5,9% 6,1% 7,2% Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) 5,6% 5,2% 5,1% 6,4% Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) 4,1% 4,6% 3,5% 4,2% Leiðtogahaefni (forystuhaefni) 3,3% 3,9% 5,7%140 1,2% Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) 3,2% 5,0% 2,1% 2,7% Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) 2,8% 3,9% 1,0% 3,1%141 Forvitni (leitar nýrrar reynslu) 2,7% 1,9% 4,6% 1,9% Eldmóður (brenna fyrir málum, sýna lífsorku, útgeislun) 1,5% 1,5% 2,5%142 0,8% Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) 1,4% 1,1% 0,5% 2,4% Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) 1,4% 2,7% 0,5% 0,9% Skopskyn (gamansemi) 1,1% 0,4% 0,0% 2,4% Siðviska (forsjálni, hagsýni) 1,0% 0,4% 1,8%143 0,9% Von (bjartsýni) 0,8% 1,1% 0,0% 1,2%144 Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) 0,6% 0,4% 0,4% 0,9% Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) 0,5% 0,4% 0,5% 0,7% Þakklaeti 0,1% 0,0% 0,5% 0,0% Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) 0,1% 0,0% 0,0% 0,3% Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Útskýringar: Röðunin 1–24 fer eftir vali allra. Breiðari línur raða eru settar undir saeti 6, 10 og 18. Tíðnitölur í breiðletri eru marktaekt haerri eða laegri (p < 0,05) en tíðni þess hóps sem ber gagnstaeðan lit (gulur gegn bláum eða öfugt). Tölur (án breiðletrunar) í bláum reitum miðað við tölur í gulu reitunum ná p-gildi á bilinu 0,06–0,10 (rétt utan marktaekni). Niðurstöðurnar sýna að það er á sjö stöðum marktaekur munur á vali hópanna á þeim mannkostum sem eiga að prýða hinn góða laekni; í fjögur skipti á milli K-Alm og RSér (leiðtogahaefni, forvitni, sjálfsstjórn og skopskyn) og í tvö skipti milli Lnem og K-Alm (hógvaerð og ástúð) og tvö skipti milli Lnem og Rsér (leiðtogahaefni og félagsfaerni). Sjá má að Lnem og 140Það er þó ekki marktaekur munur á milli Lnem og K-Alm varðandi leiðtogahaefni. (p = 0,18) 141 Fyrir hógvaerð er p = 0,06 á milli K-Alm og Rsér. 142 Á milli K-Alm og RSér er p = 0,08 fyrir eldmóð. 143 Á milli Lnem og K-Alm er p = 0,08 fyrir siðvisku. 144 Á milli K-Alm og RSér er p = 0,06 fyrir von. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 64 K-Alm hífa marktaekt upp félagsfaernina (5. saeti) miðað við vaegi RSér (p = 0,03 og 0,06), sem styðja mest við góðvild, heiðarleika og sanngirni þó að það sé ekki tölfraeðilega marktaekt meira en stuðningur hinna. Útreikningur á fylgni (fjölþaettri aðhvarfslínu) á milli vals úrtakshópanna (R2fylgnistuðli) sýnir hátt gildi (R2 = 0,85, 0,88 og 0,89) í samanburði hópanna og því virðast hugmyndir hópanna afar sambaerilegar um vaegi mikilvaegustu dygðirnar fyrir hinn góða laekni í heildina litið. Daemi er um aðhvarfslínu í grafi 2; á milli útkomu vals RSér og Lnem. Graf 2. Margþátta aðhvarfslína á milli vals RSér og Lnem fyrir hinn góða laekni. Á grafinu má sjá að að talan 5,3% sker sig einna mest út frá aðhvarfslínunni en talan stendur fyrir vaegi félagsfaerni hjá RSér (8. saeti) en vaegi hennar hjá Lnem (9,5%, 4 saeti) ýtir henni langt út á x-ásinn. Að öðru leyti varðandi mannkosti sem lenda í 1.–6. saeti í heildina er helsti munurinn á milli hópanna sá að Lnem gefa dómgreind 11,7% sem er nokkru laegra en hjá K-Alm (14,9%) og RSér (14,6%) en naer ekki marktaekum mun (p = 0,16). Að öðru leyti eru Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 65 hóparnir þrír fremur samstíga niður að 10. saeti þar sem RSér (1,2%, 16. saeti) laekka heildarvaegi leiðtogahaefni sem faer 8. saeti hjá K-Alm (5,7%) og 12. saeti hjá Lnem (3,9%). Varðandi mannkosti sem lenda í 11.–19. saeti vekur athygli að finna má tölfraeðilega marktaekan mun (fimm þeirra) eða naer marktaekan mun (fjórum þeirra) á þeim öllum. K-Alm skrifa forvitni og (fyrrgreinda) leiðtogahaefni marktaekt haerra en hinir hóparnir en hógvaerð marktaekt minna. Siðviska og eldmóður eru nálaegt því að ná marktaekt haerra vaegi hjá þeim einnig. Lnem telja ástúð (ljúfmennsku, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) marktaekt mikilvaegari (2,7%) en K-Alm (0,5%, p = 0,03) og nálaegt því marktaekt miðað við RSér (0,9%, p = 0,06). RSér telja skopskyn (2,4%) marktaekt mikilvaegari en baeði K-Alm (p = 0,014) og Lnem (p = 0,03). Það er athyglisvert í ljósi þess að Lnem töldu skopskyn ívið (p = 0,13) mikilvaegara í sínu fari (í svarlið A) en hinna. Hér snýst þetta við og RSér horfa marktaekt mest til skopskynsins fyrir hinn góða laekni. Lnem yfirgefa það ekki alveg þó (0,4%). RSér telja sjálfsstjórn (2,4%) mikilvaegari en hinir hóparnir, sérstaklega K-Alm (0,5%) en þar á milli er marktaekur munur (p = 0,046). Athygli vekur að miðað við svarlið A hefur sú breyting orðið á að þrautseigja hefur ekki lengur þann mikla stuðning K-Alm sem hún hafði (hrapar úr 11% í 3,5%, úr 4. í 11. saeti hjá þeim). Laeknar í K-Alm virðast því telja að þó að þrautseigja sé mikilvaeg í fari þeirra á núverandi starfsskeiði sé hún það ekki almennt fyrir hinn góða laekni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 66 2.5 Svarliður C2: Frásagnir af dygðugum laeknum Í svarhluta C2 voru þátttakendur beðnir um að segja frá laeknum sem hafa mannkosti sem þeir telja að eigi að prýða góðan laekni. Spurningin hljóðaði svo: „Kemur þér til hugar einhver laeknir sem hefur marga þessara 6 kosta sem þú valdir? Ef svo er, gaetirðu vinsamlegast lýst því í textahólfinu hvernig laeknirinn sýnir þessa mannkosti í starfi sínu? (Án nafngreiningar)" Af 132 þátttakendum sendu 61 inn einhverja frásögn og af þeim voru 51 naegilega innihaldsríkar145 til að haegt vaeri að nota þaer í rannsóknina. Tafla 9. Daemi um frásagnir frá þátttakendum. Nr. Frásögn af laekni með þá mannkosti sem þátttakandi taldi mikilvaega 1 „Já reyndur barnalaeknir sem var afar umhyggjusamur, sýndi góða klíníska dómgreind og var áraeðinn þegar kom til bráðs inngrips hjá mikið veikum börnum. Hann sýndi mikla samstarfshaefni og gaf af sér til kennslu og skynsamlegra ráða til yngri laekna." 2 „[laeknirinn] sýnir af sér ástuð og umhyggjusemi í fasi sínu og sýnir víðsýni í tali og hvetur til lestrar áhugaverðra bókmennta utan leslista sem gagnast nemendum að vaxa sem einstaklingar" 3 „það er þaegilegt að tala við hann, hann hlustar, gerir allt sem haegt er að fyrir sjúklinginn, gefur sér tíma, o.fl." 4 „Laeknirinn er samviskusöm og dugleg. Réttsýn og gefur frá sér góða orku. Mikill liðsfélagi og vinnur fyrir heildina. Naer vel að tengjast sjúklingunum og gefa af sér í starfinu." 5 „Laeknirinn gaf sér alltaf tíma fyrir sjúkling þrátt fyrir að vera stundum í tímaþröng og nálgaðist vandamálið frá upphafi í stað þess að byggja á fordómum" 6 „Lungnalaeknir, afskaplega vel lesinn, skilningsríkur á mannlegt eðli. Sinnir öllum sjúklingum jafn vel og af natni, gerir engan greinarmun á Jóni og séra Jóni. Deilir með sér af kunnáttu og ávallt tilbúinn að fraeða og upplýsa yngri kollega." Sjá má allar frásagnirnar (51) í Viðauka VI. Í frásögnunum eru margar skemmtilegar og fallegar lýsingar af laeknum sem sýndu mannkosti og faerni í sinni vinnu. Ýmsir þeirra gerðu meira en skyldan krafðist af þeim og voru öðrum 145 Tíu frásagnir voru of stuttar, voru persónugreinandi eða uppfylltu ekki skilyrði lýsingar á dygðugum laekni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 67 hvatning sem fyrirmyndir þess að setja siðferðileg og þekkingarleg markmið hátt. Frásagnirnar hafa þann kost að orðalagið er ekki staðlað líkt og í spurningunum um mannkostina (svarliðir A og C1) og þannig komast á blað hugmyndir um mannkosti í frjálsri hugleiðingu þátttakenda. 2.5.1 Orðagreining frásagna ‒ klasar dygða og faerleika laekna Gera má greiningu á fjölda orða í frásögnunum sem lýsa dygð, jákvaeðum eiginleika, vöntun á neikvaeðum eiginleika eða lesti (t.d. „ekki hroki") eða siðferðisgildi. Hér er slík greining146 tekin saman í tveimur töflum. Tafla 10. Algengustu orð þátttakenda sem lýsa mannkostum eða siðferðisgildum. Dygð / eiginleiki / gildi Fjöldi Dygð / eiginleiki / gildi Fjöldi góð(vild) 18 skyns(emi)amleg 3 virðir /virðing 15 óháð 2 samstarfs(félögum) 13 jákvaeð(ni) 2 hlust(un) 11 yfirveg(un) 2 áhug(i) 10 einlaeg 2 þekk(ing) 10 hreinskipt(ni) 2 gaf sér "tíma" 9 hreinskilni 2 Fagleg 7 fyrirmynd 2 Hjálpsemi 6 hvetur 2 útskýr(ir) 6 nám, námsfús 2 heiðarl(eg)(ur)/(eiki) 5 veitir (sýnir) athygli 2 leit(ar) 5 samviskusemi 2 naergaet(ni) (4) / hugulsemi (1) 5 réttsýn 2 dugleg(ur) 4 traust 2 upplýs(ir)(ingar) 4 hógvaer(ð) 2 kennsl(u)(glaður)/sinnaður etc. 4 lipur 2 glað(lynd)(ur) 4 opin(n) 2 samkennd 3 teymi 2 Dómgreind 3 naem(ni) 2 Þolinmaeði 3 nákvaem(ur) 2 víðsýn(i)(n) 3 skopskyn 2 Hér má greina ýmsar dygðir og þau gildi sem drífa dygðuga fagmanneskju áfram t.d. „góðvild" og „virðing". Dygðin góðvild var í 2. saeti vals á mannkostum hins góða laeknis. Gott „samstarf" 146 Greiningin er framkvaemd með orðatalningu í Excel-skjali. Formúlan „=Countif" er notuð og breytan (orðið) sem leitað er að bólstruð með stjörnumerki (asterisk) t.d. svona „*hlust*" eða „*góð*" þannig að allar orðmyndir hugtaks finnist („hlustar, hlustandi, hlustun" eða „góðvilji, góðvild, góðsemi, góðlegur" o.s.frv.) og orð í kring trufli ekki leitina / talninguna. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 68 eða t.d. hjálp við „samstarfsfélaga" er ofarlega á blaði sem samsvarar faerleikunum samstarfshaefni og félagsfaerni sem voru í 4. og 5. saeti vals mannkosti hins góða laeknis. Eiginleikarnir „hlustun", „áhugi" og „gaf sér tíma" fá 11, 10 og 9 nefningar í frásögnunum, en þessir kostir þjóna hér allir virðingu við sjúklinga, fagið og samstarfið við starfssystkini. Þeir eru í sjálfu sér ekki siðferðilegar dygðir enda gaeti kaen og sjálflaeg manneskja beitt „hlustun, áhuga og gefið sér tíma" til að ná fram eigingjörnu markmiði. Þetta eru góðir faglegir faerleikar í laeknis-sjúklings-samskiptum (samskiptafaerni) og hafa þannig verklagsgildi til þeirra faglegu markmiða sem stefnt er að. Tafla 11. Eftirfarandi hugtök dygða / faerleika / gilda voru nefnd einu sinni. Dygð / eiginleiki / gildi Fjöldi Dygð / eiginleiki / gildi Fjöldi Sanng (irni, jörn, jarn) 1 auðm(júk)/(ýkt) 1 aldrei "lítið úr" sj. 1 viðheld 1 góð "naervera" 1 stuðn(ing) 1 útsjónarsemi 1 jafning(i)(ja) 1 Samskiptahaefni 1 umhyggj(usemi) 1 Leiðtogahaefni 1 áraeð(ni)(inn) 1 Skilningsrík 1 hugul(semi) 1 Natni 1 kostgaef(ni) 1 Liðsfélagi 1 þor(ir) 1 þrautseigj(a) 1 hugr(ekki)/ökk/akkur 1 umburðarlynd(ur) 1 [vera] til staðar 1 Kurteis 1 daemir ekki 1 Treystir 1 veglyndi 1 létt(ur) 1 ekki "hrok(i)" 1 ljúf(ur) 1 róleg(ur) 1 Af frásögnunum má einnig daema um hvaða dygðir raðast saman í klasa (hópa)147 sem lýsa dygðugum laeknum. Algengt er að lýst sé blöndu af siðferðilegum dygðum (t.d. góðvild) og þekkingarlegum faerleikum eins og t.d. í frásögn (42) „ ... Laeknirinn var nákvaemur ...", enda þarfnast full fagmennska laekna hvorutveggja. Lítum nánar á klasa eiginleika sem geta safnast saman undir ákveðin þemu. Mannkostirnir „hjálpsemi" (6 sinnum) ásamt „naergaetni (4 skipti), samkennd (3), lipurð (2), góð naervera (1), ljúf(ur) (1), stuðningi (1), umhyggjusemi (1), til staðar (1), gerir aldrei lítið úr sjúklingi (1) veglyndi (1) og hugulsemi (1)" geta flokkast undir klasa góðvildar (með 147 Kristján lýsir því hvernig dygðir raðast saman í „dispositional clusters", þ.e. klasa sem þjóna ákveðnum góðum markmiðum. Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 14–15. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 69 mannvirðingu að markmiði). Gróft áaetlað má þannig segja að sá klasi fái 18 + 6 + 17, samtals 41 skipti nefninga. Skoða má hvaða eiginleikar geti fallið undir klasa heiðarleika. Heiðarleikinn hefur í bland siðferðilegar og þekkingarlegar dygðir og faerleika því að það er erfitt að leiða áfram 148 sannleika án t.d. nákvaemni. Mannkosturinn „heiðarleiki" faer 5 nefningar, „einlaeg(ni) (2), hreinskipt(ni) (2), hreinskilni (2), réttsýn(i) (2), samviskusemi (2) nákvaemur (2), traust (2), treystir (1) og kostgaefni (1)". Samtals eru þetta 21 nefning sem fella má undir klasa heiðarleika. Hvað varð um dómgreindina, sem fékk flest atkvaeði yfir mannkosti hins góða laeknis? Skoðum dómgreindina og skylda eiginleika, sem við getum þá kallað klasa dómgreindar. Sem slík faer „dómgreind" 3 nefningar, síðan „fagleg (7 skipti)149, leitar (5), víðsýni (3), skynsamleg (3), óháð (2), yfirvegun (2), veitir athygli (2), opin(n) (2), naem(ni) (2), útsjónarsemi (1), skilningsrík (1), daemir ekki (1), kostgaefni (1) og rólegur (1)", samtals 36 nefningar fyrir klasa dómgreindar. Inni í klasanum eru eiginleikar sem hjálpa dómgreindinni eins og „leitar" og „rólegur" þó að það megi flokka „leit" undir klasa þekkingarlegra dygða og „rólyndi" undir klasa dygða skaphafnar. Það er skörun á mörgum dygðum og það má segja að dómgreindin og skyldir eiginleikar komi svo víða við að hennar er sjaldnar getið með beinum haetti eins og til daemis góðvildar. Ef ég leyfi mér að flokka samstarfshaefni og félagsfaerni undir einn klasa má tína saman eftirfarandi fjölda nefninga: „Samstarfs(félugum) (13), hlustun (11), gaf sér tíma (9), fagleg (7), útskýrir (6), upplýs(ir)(ingar) (4), samkennd (3), jákvaeð(ni) (2), hreinskipt(ni) (2), réttsýn (2), hógvaer(ð) (2), lipur (2), teymi (2), skopskyn (2), sanngirni (1) samskiptahaefni (1), góð naervera (1), skilningsrík (1), liðsfélagi (1), umburðarlynd(ur) (1), kurteis (1), treystir (1), léttur (1), stuðn(ing) (1), jafning(i)(ja) (1), ekki hroki (1)", samtals 79 nefningar á kostum sem telja má (missterkt) til mannkosta í klasa samstarfshaefni og félagsfaerni. Það er óhaett að segja að þessi flokkur er ríkur og skarast inn í margt. Á meðal þeirra 24 mannkosta sem valið var um í svarliðum A og C1, er laerdómsáhugi. Taka má saman í klasa mannkosti sem lúta að laerdómi og kennslu (þó að þarna sé nokkur munur á) ásamt þekkingarlegum dygðum / gildum: „Hlustun (11), áhugi (10), þekking (10), fagleg (7), útskýrir (6), heiðarleg(ur) (5), leitar (5), upplýsingar (4), kennsl(u)(glaður)/sinnaður (4), nám / námsfús (2), samviskusemi (2), nákvaem(ur) (2), natni (1), þrautseigja (1), viðheld 148 Hér er átt við að þegar nákvaemni viðhöfð gengur betur að leiða áfram staðreyndir mála frá einni manneskju til annarrar eða úr einu forminu (t.d. munnlegu) í annað (t.d. skriflegu). 149 Rökstyðja má að dómgreind sé mikilvaegur hluti af því að vera faglegur, enda valinn sem mikilvaegasti mannkostur hins góða laeknis í þessari rannsókn. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 70 (1) og kostgaefni (1)", samtals 72 nefningar þessa klasa dygða og faerleika laerdómsog þekkingar. Það kemur ekki á óvart enda mikil hefð og áhersla á þessi mál innan samfélags laekna. Í siðareglum Laeknafélags Íslands, Codex ethicus er sérstök áhersla lögð á laerdóm og kennslu sem skyldu.150 Vissar dygðir og faerleika má flokka sem klasa vinnudygða og framleiðni. Faerleikar þar á meðal eru ekki siðferðilegir á beinan hátt því að það er haegt að nota þá til slaemra hluta og markmiða. Þeir eru þó rétt eins og faerleikar samskiptafaerni mikilvaeg „taeki" til að koma góðum verkum áleiðis og komast yfir að hjálpa mörgum. Þar má nefna „samstarfs(félögum) (13), dugleg(ur) (4), dómgreind (4), þolinmaeði (3), óháð(ur) (2), fyrirmynd (2), hvetur (2), samviskusemi (2), lipur (2), teymi (2), útsjónarsemi (1), samskiptahaefni (1), leiðtogahaefni (1), liðsfélagi (1), þrautseigja (1), kurteis (1), viðheld (1), áraeð(ni) (1) og kostgaefni (1)", samtals 45 nefningar til þessa klasa. Hér er talsverð skörun við dygðir og faerleika úr klasa samstarfshaefni og félagsfaerni, en það er óhjákvaemilegt að eiga gott samstarf við aðra til að skila vinnusemi og framleiðni. Þá er erfitt að koma góðri og mikilli vinnu til leiðar án dómgreindar og útsjónarsemi. Í frásögnum þátttakenda má einnig greina mannkosti sem tengjast hugrekki og siðferðilegu úthaldi: „Duglegur (4), þolinmaeði (3), jákvaeðni (2), hvetjandi (2), leiðtogahaefni (1), þrautseigja (1), treystir (1), veitir stuðning (1), áraeðni (1), þorir (1) og hugrökk (1)" , samtals 18 nefningar í slíkan klasa. Þá má loks hugsa sér klasa dygða sem einkenna dygðuga laekna en þeir finna ánaegju og lífsfyllingu (innra virði) í því að breyta á dygðugan máta og hafa þroskað siðgaeðisvitund sína, dómgreind, tilfinningar og ákvörðunartöku. Þetta má nefna tilfinningu farsaeldar eða blómstrunar þroskans. Í þennan klasa má setja mannkosti allra ofangreindra klasa auk þess sem nefnt er í frásögnunum að vera glaðlynd(ur) (4), fyrirmynd (2), hvetjandi (2), réttsýn(n) / sanngjarn (3), traustvekjandi (2), og sýna naem(ni), (2) umburðarlyndi, (1) og ljúfmennsku (1). 150 Laeknafélag Íslands, Siðareglur laekna Codex Ethicus, útg.samtök. LÍ (Reykjavík 2013), https://www.lis.is/is/sidfraedi/codex-ethicus/codex. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 71 2.6 Svarliður B: Siðferðisklemmur Þessi hluti rannsóknarinnar kannaði val þátttakenda á svörum við siðferðisklemmum og þeim rökum sem stóðu að baki svara þeirra. Ýmislegt í hugsunarhaetti laekna og laeknanema kemur fram í vali þeirra á svörum en spurningarnar eru of fáar til þess að haegt sé að rekja einhverjar tilhneigingar til ákveðinna gerða svara hjá þátttakendum, þ.e. ákveðnar afstöður. Mögulega má nota þessháttar spurningar til að meta siðferðilega ákvörðunartöku og þá hvort að einhverjum þröskuldi gaeða í siðferðilegri hugsun sé náð, t.d. í inngönguprófum í laeknisfraeði (eða til þess að greina ákveðna þaetti í manngerðinni), en það er of snemmt að segja til um það. Í skýrslu Jubilee-setursins eru gefnar niðurstöður þriggja klemmanna af sex og í samanburði við niðurstöður sömu spurninga þessarar rannsóknar virðast tilhneigingar í ákvörðunartöku vera svipaðar á milli þátttakenda í löndunum. Jubilee-setrið daemdi svarmöguleikana út frá ákveðnum dygðum sem kaemu við sögu í þeim. Dómgreind reyndist langsamlega algengasta dygðin tengd vali bresku þátttakendanna sem er þá líkara vali íslensku þátttakendanna (1. saeti) á helstu dygðum hins góða laeknis (sjá svarlið C1) en þeirra eigin vali (4. saeti) í Bretlandi. Ég hef ekki tiltaekt slíkt mat á því hvaða dygðir tengjast hverri röksemd (svörum) og slík greining mun því bíða síðari tíma. Ákveðin vísbending kom fram í niðurstöðum um ofangreinda mögulega gagnsemi. Ég framkvaemdi athugun á því hvað einkenndi þaer „síður völdu" röksemdir svara sem voru oftast valdar í safni svara sömu einstaklinga, t.d. „gefa blóð", „bólusetja", og „upplýsa ekki" o.s.frv. og komu þau fyrir í klemmum 2, 3, 5 og 6. Þarna virtist fremur valið það sem „beðið er um" og fyrir þann skjólstaeðing sem „stendur naer" eða andspaenis laekninum í daemunum. Þetta gaeti verið vísbending um skort á sjálfstaeði í ákvörðunum; ákveðið ístöðuleysi. Þetta er athyglisvert en mun fleiri daemi þarf að leggja fyrir þátttakendur til að skoða þessar tilhneigingar (og aðrar) nánar. Svarið við 5. rannsóknarspurningunni um það hvernig megi meta dygðir og siðferðilegan þroska nemenda? er því ekki svarað með þessum lið rannsóknarinnar þó að hann gefi einhverjar vísbendingar um gagnsemi prófa með siðferðilegum klemmum. Ýmsar hugmyndir um viðtaekara mat á mannkostum og manngerð hafa komið fram í fraeðigreinum og er það raett í 4. kafla. Niðurstöður úr svarlið B má finna í Viðauka VII. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 72 2.7 Svarliður D: Vinnuumhverfi laekna Þessi svarliður fjallaði um reynslu og upplifun kandídata, almennra laekna (K-Alm) og reyndra sérfraeðinga (RSér) af klínísku starfi. Liðurinn var því ekki lagður fyrir laeknanemana. Lagðar voru fyrir staðhaefingar sem K-Alm og RSér svöruðu með stigbreytilegu svari varðandi hversu mikið staðhaefingin átti við um þátttakandann, starf og vinnuaðstaeður hans/hennar. Spurning svarliðar D: „Fyrir hverja staðhaefingu sem talin er upp í töflunni hér að neðan, vinsamlegast merktu við hversu títt það á við í þínu vinnuumhverfi."151 Tafla 12. Upplifun K-Alm og RSér á starfi og vinnuumhverfi sínu. Alltaf Oftast Stundum Sjaldnast Aldrei 1 Ég finn til sterks áhuga á því að gera mitt besta 56,5% 41,3% 2,2% 0% 0% 2 Ég upplifi mikið vinnuálag (stress) 13,0% 43,5% 39,1% 4,3% 0% 3 Starfsfélagar (kollegar) mínir hjálpa mér og styðja 22,8% 60,9% 12,0% 3,3% 1,1% 4 Það er ekki komið fram við mig af sanngirni 2,2% 10,9% 26,1% 50% 10,9% 5 Ég get nýtt mínar eigin hugmyndir í vinnunni 14,1% 41,3% 34,8% 8,7% 1,1% 6 Ég get hagað vinnu minni í þágu sjúklinganna 14,3% 67,0% 15,4% 2,2% 1,1% 7 Vinnan felur í sér verkefni sem stangast á við lífsgildi mín 0% 0% 16,3% 44,6% 39,1% 8 Vinnan útheimtir að ég láti ekki bera á tilfinningum mínum 6,5% 20,7% 39,1% 31,5% 2,2% 9 Ég fae ekki naegan tíma til að vinna eftir þeim gaeðastaðli sem ég tel réttan 6,5% 28,3% 39,1% 21,7% 4,3% 10 Mér líður líkt og ‚heima' í vinnunni 5,4% 43,5% 30,4% 14,1% 6,5% 11 Ég hef á tilfinningunni að gagn sé af vinnu minni 32,6% 55,4% 8,7% 3,3% 0% 12 Mér er annt um vinnuna og ég gef af tilfinningu í hana 43,5% 50,0% 5,4% 1,1% 0% 13 Mér er gert kleift með því sem völ er á að skila vinnunni eftir þeim gaeðastaðli sem ég tel réttan 4,3% 60,9% 27,2% 7,6% 0% 14 Mér er unnt að hafa áhrif á ákvarðanir sem eru mikilvaegar fyrir vinnu mína 7,7% 46,2% 33,0% 11,0% 2,2% 15 Það er erfitt að gera hið rétta í vinnunni 0% 2,3% 18,4% 65,5% 13,8% 151 Tekið var fram í leiðbeiningum að þótt laeknir sem taeki þátt vaeri í starfi erlendis aetti eingöngu að svara út frá upplifun laeknisstarfs á Íslandi. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 73 Það vekur eftirtekt að laeknar upplifa sig (skv. spurningu 9) oftar en ekki úthlutað of litlum tíma til að vinna eftir þeim gaeðastaðli sem þeir telja réttan (34,8% gegn 26,0% sem sjaldnast eða aldrei upplifa það). Um 38,2% laekna upplifa ósanngirni í framkomu við sig stundum–alltaf. Upplifun á miklu vinnuálagi er oftast eða alltaf hjá 56,5% og stundum hjá 39,1% til viðbótar. Áhugahvöt virðist vera sterk því að 97,8% upplifa sterkan áhuga á því að gera sitt besta oftast eða alltaf. Taka má saman niðurstöður ákveðinna hópa spurninga af þessum 15 sem skýra ákveðnar myndir sameiginlegra efnisþátta. Við skoðum hér fyrst saman í töflu svör við spurningum sem byggja á upplifun þess að vinnan reyni á þolrif mannkosta laeknanna (úr takti við siðgerð þeirra). Tafla 13. Upplifun þess að vinnan reyni á þolrif mannkosta laeknanna. Alltaf Oftast Stundum Sjaldnast Aldrei 7 Vinnan felur í sér verkefni sem stangast á við lífsgildi mín 0% 0% 16,3% 44,6% 39,1% 8 Vinnan útheimtir að ég láti ekki bera á tilfinningum mínum 6,5% 20,7% 39,1% 31,5% 2,2% 2 Ég upplifi mikið vinnuálag (stress) 13,0% 43,5% 39,1% 4,3% 0% 15 Það er erfitt að gera hið rétta í vinnunni 0% 2,3% 18,4% 65,5% 13,8% 13 Mér er [ekki]152 gert kleift með því sem völ er á að skila vinnunni eftir þeim gaeðastaðli sem ég tel réttan 0% 7,6% 27,2% 60,9% 4,3% Meðaltal 3,9% 14,8% 28,0% 41,4% 11,9% Þetta er frekar ójöfn dreifing með staerri hala til haegri, þ.e. í átt þess að þetta sé hjá meirihluta stundum eða sjaldan (69,4%) heldur en oftast eða alltaf (18,7%). 152 Fullyrðingin var ekki orðuð með neitun [ekki] í könnuninni en er sett fram með neitun hér þannig til að neikvaeðu þaettir spurninganna séu allir vinstra megin í töflunni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 74 Í naestu töflu skoðum við saman svör spurninga sem varpa ljósi á þann stuðning sem laeknar fá í vinnunni. Tafla 14. Upplifun laekna um stuðning á vinnustöðum hérlendis. Alltaf Oftast Stundum Sjaldnast Aldrei 3 Starfsfélagar (kollegar) mínir hjálpa mér og styðja 22,8% 60,9% 12,0% 3,3% 1,1% 4 Það er153 komið fram við mig af sanngirni 10,9% 50% 26,1% 10,9% 2,2% 5 Ég get nýtt mínar eigin hugmyndir í vinnunni 14,1% 41,3% 34,8% 8,7% 1,1% 14 Mér er unnt að hafa áhrif á ákvarðanir sem eru mikilvaegar fyrir vinnu mína 7,7% 46,2% 33,0% 11,0% 2,2% 10 Mér líður líkt og ‚heima' í vinnunni 5,4% 43,5% 30,4% 14,1% 6,5% Meðaltal 12,2% 48,4% 27,3% 9,6% 2,6% Það er áberandi að 75,7% finna stundum eða oftast fyrir þessum þáttum stuðnings í vinnunni og aðeins 12,2% finna þá sjaldnast eða aldrei. Því naest lítum við á svör við spurningum sem varpa ljósi á sjálfsákvörðun og sjálfraeði laeknanna í vinnu. Tafla 15. Sjálfsákvörðun og sjálfraeði laekna í vinnu hérlendis. Alltaf Oftast Stundum Sjaldnast Aldrei 6 Ég get hagað vinnu minni í þágu sjúklinganna 14,3% 67,0% 15,4% 2,2% 1,1% 13 Mér er gert kleift með því sem völ er á að skila vinnunni eftir þeim gaeðastaðli sem ég tel réttan 4,3% 60,9% 27,2% 7,6% 0% Meðaltal 9,3% 64,0% 21,3% 4,9% 0,6% Þessi niðurstaða bendir til ágaetis stöðu sjálfraeðis laekna þar sem 73,3% upplifa það ástand oftast eða alltaf. 153 Þessi 4. liður er orðaður með neikvaeðu formerki í könnuninni, þ.e. „Það er ekki komið fram við mig af sanngirni" en til þess að halda jákvaeðu svörunum sömu megin í töflunni er „ekki" tekið út hér. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 75 Loks bera að líta á svör spurninga um upplifun á því hversu tilfinningalega tengdir laeknar eru við starf sitt. Tafla 16. Upplifun á því hversu tilfinningalega tengdir laeknar eru við starf sitt. Alltaf Oftast Stundum Sjaldnast Aldrei 12 Mér er annt um vinnuna og ég gef af tilfinningu í hana 43,5% 50,0% 5,4% 1,1% 0% 11 Ég hef á tilfinningunni að gagn sé af vinnu minni 32,6% 55,4% 8,7% 3,3% 0% 1 Ég finn til sterks áhuga á því að gera mitt besta 56,5% 41,3% 2,2% 0% 0% Meðaltal 44,2% 48,9% 5,4% 1,5% 0,0% Hér er afgerandi niðurstaða í átt til jákvaeðra og sterkra tilfinninga til laeknisstarfsins. 93,1% þátttakenda telja sig oftast eða alltaf hafa þá tilfinningu. Í heild eru þessar niðurstöður jákvaeðar og laeknar eru djúpt tengdir fagi sínu. Það er þó áhyggjuefni að 18,7% (taepur fimmtungur) þátttakenda upplifir oftast eða alltaf að starfið reyni á siðgerð þeirra og mannkosti. Þar er staersti áhrifaþátturinn upplifun á miklu álagi í vinnunni og baeling tilfinninga sökum þess að starfið krefst þess. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 76 2.8 Svarliður E: Bakgrunnur þátttakenda Gert er grein fyrir svörum við spurningum í svarlið E í Viðauka XI. Þar má sjá m.a. ákveðinn mun í áherslum í vali kynjanna sem er þó ekki mikilvaegur í samhengi tilgangs þessa verkefnis. Þessi munur kom að seinni lið 2. rannsóknarspurningu verkefnisins ásamt þess munar sem kom fram hjá hinum undirhópunum og er tekinn stuttlega fyrir í 4. kafla. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 77 3. Túlkun rannsóknarinnar, ályktanir og samanburður tveggja landa 3.1 Nánari tölfraeðileg skoðun á vali íslensku þátttakendanna 3.1.1 Samanburður á vali eigin mannkosta og hins góða laeknis Þegar bornar eru saman þaer dygðir sem þátttakendur (allra hópa) telja sig hafa og þaer sem þeir telja að aettu að prýða góðan laekni er marktaekur munum hjá tveimur dygðum; dómgreind (p = 0,003) og heiðarleika (p = 0,02). Stöplarit 4. Samanburður vals mannkosta fyrir hinn góða laekni og í eigin fari Ákveðið mynstur virðist vera á meðal fyrstu 8 dygðanna á þá vegu að flestar eru í nokkrum skorti í fari þátttakenda miðað við fyrirmyndina (laegri súlur) en aðeins dómgreind og heiðarleiki ná þó marktaekum mun. Munur hjá félagsfaerni (p = 0,055), laerdómsáhuga (p = Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 78 0,09) og víðsýni (p = 0,06) er taepur á tölfraeðilegri marktaekni. Skörp breyting á þessu mynstri tekur svo við með þrautseigja (p = 0,002) í 9. saeti sem er þá í marktaeku offramboði. Nánast enginn munur er á „hafa" og „aetti" fyrir hugrekki og leiðtogahaefni en hógvaerð er í smá offramboði miðað við hinn góða laekni án þess þó að ná marktaekum mun (p = 0,18). Þessi almenna tilhneiging skorts miðað við fyrirmyndina meðal 12 efstu dygðanna gaeti endurspeglað að mikilvaegari mannkostirnir séu áframhaldandi markmið fyrir hvern og einn að ná, en hinum minna mikilvaegu hafi frekar verið náð. Hinn mikli munur er á „hef" og „aetti" varðandi þrautseigju, þ.e. offramboði af henni skýrist naer eingöngu af afar marktaekum mun hjá K-Alm (p = 0,002, frá 10,8% niður í 3,5%, frá 3. í 11. saeti). Skoðum nú tíðni vals mannkosta í 13.–24. saeti sem þátttakendur á Íslandi telja sig hafa samanbornið við tíðni vals þeirra mannkosta sem hinn góði laeknir aetti að hafa. Stöplarit 5. Tíðni vals mannkosta í 13.–24. saeti á milli „ég hef" hins góða laeknis. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 79 Tölfraeðilega er marktaekur munur á vali skopskyns (p = 1 ∙ 10-5), vonar (p = 0,01), sáttfýsi (p = 0,01) og þakklaeti (p = 0,02) sem þátttakendur í heild telja sig þá marktaekt hafa í meira maeli en fyrirmyndin þurfi á að halda. Munur á forvitni, sjálfsstjórn, sköpunargáfu og andlegri viðleitni er naestum marktaekur (p = 0,07–0,09) í sömu átt. Tafla 17. Val þátttakenda (allir hópar) á eigin mannkostum og hins góða laeknis. Mannkostur Röð Allir hópar Telja sig hafa Góður laeknir aetti Röð Mism. % (saeti) p-gildi Góðvild 1 12,5% 12,9% 2 Dómgreind 2 9,2% 13,8% 1 + 4,6% (+ 1) 3 ‧ 10-3 Heiðarleiki 3 9,1% 12,6% 3 + 3,5% (0) 0,02 Þrautseigja 4 7,7% 4,1% 9 ‒ 3,6% (‒ 5) 2 ‧ 10-3 Samstarfshaefni 5 7,7% 9,0% 4 Sanngirni 6 5,8% 7,2% 6 Félagsfaerni 7 5,5% 7,6% 5 + 2,1% (+ 2) 0,05 Skopskyn 8 4,9% 1,1% 17 ‒ 3,8% (‒ 9) 1 ‧ 10-5 Laerdómsáhugi 9 4,8% 6,5% 7 + 1,8% (+ 2) (0,09) Forvitni 10 4,0% 2,7% 13 ‒ 1,3% (‒ 3) (0,09) Víðsýni 11 3,9% 5,6% 8 (+3) Hógvaerð 12 3,6% 2,8% 12 Hugrekki 13 3,5% 3,2% 12 Leiðtogahaefni 14 3,4% 3,3% 10 (+ 4) Von (bjartsýni) 15 2,6% 0,8% 19 ‒ 1,8% (‒ 4) 0,01 Eldmóður 16 2,4% 1,4% 15 Sjálfsstjórn 17 2,4% 1,4% 14 ‒ 1,0% (+ 3) (0,09) Ástúð 18 2,1% 1,4% 16 Sköpunargáfa 19 1,3% 0,6% 20 ‒ 0,7% (‒ 1) (0,07) Sáttfýsi 20 1,1% 0,1% 23 ‒ 1,0% (‒ 3) 0,01 Þakklaeti 21 0,9% 0,1% 22 ‒ 0,8% (‒ 1) 0,02 Siðviska 22 0,7% 1,0% 18 Göfuglyndi 23 0,6% 0,5% 21 Andleg viðleitni 24 0,3% 0,0% 24 ‒ 0,3% (0) (0,09) Útskýringar: Þau p-gildi sem ná marktaekni ≤ 0,05154 eru sýnd (p-gildi í sviga eru á milli 0,05 og 0,10 – ekki fyllilega marktaekur munur). Það er athyglisvert að dómgreind tekur mikið stökk og naer efsta saeti í fyrirmyndinni. K-Alm og RSér leggja mest til þessa stökks. Heiðarleiki er einnig settur marktaekt ofar á blað. 154 þegar p-gildi er ≤ 0,05 eru líkurnar jafnar eða minni en 5% á því að munurinn á milli tíðni vala á tilteknum mannkosti á milli hópa sé fyrir tilviljun. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 80 Félagsfaerni er sömuleiðis talin mikilvaegari fyrir hinn góða laekni en þátttakendur töldu sig hafa og er sú haekkun nánast eingöngu komin frá Lnem sem haekkuðu hana verulega; úr 2,7% í 9,5%. Hún komst því upp í 5. saeti (úr 7.) í heildina. Það er sláandi hveru skopskynið faer mikla útreið en það fellur úr 8. saeti í það 17. þannig að alvara fagmennskunnar í huga þátttakenda virðist ekki hleypa dygð léttleika og hláturs mikið að. Kosturinn andleg (trúarleg) viðleitni hvarf alveg (úr 0,3% í 0,0%) í valinu fyrir hinn góða laekni. Í heildina má meta muninn á vali íslensku þátttakendann fyrir „ég hef" og hinn góða laekni með fjölþátta aðhvarfsreikningi til þess að meta hversu líkt eða ólíkt valið er. Lítum á graf með þeim upplýsingum. Graf 3. Fylgni vals „ég hef" miðað við val mannkosta fyrir hinn góða laekni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 81 Á grafinu sést að vel flestir mannkostirnir fylgjast vel að á milli „ég hef" vals og vals á mannkostum fyrir hinn góða laekni. Helstu undantekningarnar eru þrautseigjan (7,7% miðað við 4,1%) og skopskynið (4,9% miðað við 1,1%) en báðar voru í offramboði miðað við „eftirspurn". Í hina áttina var það helst dómgreindin sem skar sig úr í vöntun. Fylgnistuðullinn (R2) fyrir fylgnilínu allra mannkostanna er 0,83 sem er sterk fylgni. Í huga þeirra sem þekkja vel til heimspekilegrar merkingar og siðraens mikilvaegis siðvisku kemur mögulega á óvart að hún sé þetta neðarlega á blaði (18. saeti) en hugtakið er lítið í almennri málnotkun. Siðviskuna má líta á sem hluta af dómgreindinni þannig að það maetti hugsa sér að baeta maetti því 1% sem hún faer ofan á dómgreindina. Þetta vekur einnig spurningar um hvort siðviska sé naegjanlega aðgreinanlegur mannkostur frá dómgreindinni í huga fólks til að hún geti talist til flokka kjarndygða samkvaemt flokkunarkerfi Petersons og Seligmans (sjá skilmerki flokkunar þeirra í kafla 1.1.5) Niðurstöður sem sýna mismuninn á „ég hef" og „góður laeknir aetti" fyrir hvern úrtakshóp fyrir sig eru settar fram í Viðauka VIII ‒ B. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 82 3.2 Mikilvaegustu dygðir hins góða laeknis – Ísland Lítum á val dygðanna á myndraenan máta og þá fyrst á val íslensku þátttakendanna fyrir hinn góða laekni. Mynd 1. Val íslensku þátttakendanna á mannkostum fyrir hinn góða laekni. Röðun mannkosta fyrir hinn góða laekni kemur rannsakanda ekki á óvart í ljósi hlutverks laekna og krafna í starfi þeirra. Laerdómsáhugi og víðsýni fylgja fast á haela sex efstu; dómgreindar, góðvildar, heiðarleika, samstarfshaefni, félagsfaerni og sanngirni. Það er nánast enginn munur á atkvaeðum þriggja efstu dygðanna (dómgreind 13,8%, góðvild 12,9% og heiðarleiki 12,6%) og haefandi að dómgreind sé mikilvaegust í fari laekna sökum hinna flóknu aðstaeðna og mikilla siðferðisverðmaeta sem eru í húfi fyrir sjúklinga og fagmennsku laekna. Dómgreind er nátengd skynsemi og er nauðsynleg til að finna jafnvaegi í mati á aðstaeðum, eigin stöðu og gjörðum sem eru í forgrunni naer allra siðraenna dygða. Þessar þrjár dygðir beinast að mannvirðingu, traustum samskiptum, varðveislu staðreynda og mikilvaegi þess að taka góðar ákvarðanir. Saman ná þaer 39,3% alls valsins sem er sterkt. Naestu þrjár dygðirnar fara út í naesta tengslasvið siðferðisins, þ.e. hið félagslega þar sem samstarfshaefni (9,0%), félagsfaerni (7,6%) og sanngirni (7,2%) ríkja með samtals 23,9% Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 83 atkvaeða. Þessar sex efstu dygðir fá 63,2% atkvaeða. Val þessara sex efstu er fremur viðbúið (þegar maður sér það) en neðar í röðinni faer sjálfsstjórn faerri atkvaeði en ég hefði talið líklegt, t.d. út frá því að stór framvirk sál-félagsleg rannsókn155 sýndi að sjálfsstjórn er sá (staki) þáttur í persónuleika barna og unglinga sem hefur haesta forspárgildið um afdrif þeirra í lífinu. Leiðtogahaefni er fremur neðarlega (sjá einnig í naesta kafla um samanburð við bresku rannsóknina) en mögulega er hún talin sjaldnar hafa áhrif á líf fólks en hinar sem eru á undan því að faerra fólk eru leiðtogar en ekki. Hugrekki er vaentanlega mikilvaegt líka en það reynir sjaldnar á það en atkvaeðafleiri dygðirnar í samfélagi þar sem friður og öryggi eru við lýði. Með því að taka saman dómgreind (13,8%), siðvisku (1,0%), sjálfsstjórn (1,4%), hógvaerð (2,8%) og víðsýni (5,6%) saman í flokk sem nefna maetti skynsemi faest val upp á 24,6%. Þessi flokkur samanstendur af eiginleikum sem tengja nánast alla hina mannkostina saman í hugsun siðferðisverunnar og líkist því sem forn-grísku heimspekihugtökin lógos (skynsemi eða rétt mynduð hugsun) og frónesis (siðvit, hyggindi) ná yfir til samans. Ég kem nánar að þessu í gegnum þá klasa dygða og faerleika sem teknir voru saman í svarlið C2 og eru raeddir nánar í 4. kafla. Sáttfýsi er e.t.v. nokkru neðar en maður hefði talið fyrirfram en í friðsamlegu vinnuumhveri í kringum fagfólk af sama meiði er þessi dygð trúlega það sjaldan í vöntun að hún kemst ekki ofar á blað. Komi upp deilur er hún vissulega mikilvaeg en það er e.t.v. merki um almennt góða sátt að hún er ekki ofar á blaði hjá laeknum og laeknanemum. Þá vekur það athygli mína að þakklaeti er í 22. saeti (0,1%) en kannski finna laeknar ekki mikla þörf fyrir að tjá þakklaeti í vinnu sinni því að þeir eru að þjóna skjólstaeðingum sínum í kerfinu en ekki öfugt. Þegar þátttakandi í könnuninni er að hugsa um dygðirnar er það líklega ómeðvitað hugsað út frá einn-á-móti-einum persónulegum tengslum frekar en vegna tengsla við stórar heildir eins og heilbrigðiseða menntakerfið og samfélagið. Ég efa ekki að laeknar séu þakklátir gagnvart því almennt góða samfélagi sem við búum í og hefur búið okkur einstök taekifaeri til mennta og faglegra starfa í almennt vel útbúnum og skipulögðum heilbrigðisstofnunum. Tölfraeðilegur varnagli á röðun neðri helmings dygðanna í vali þátttakenda Almennt varðandi þaer dygðir sem lenda í neðstu saetunum, þá er tölfraeðilegt marktaeki þess hversu lítið þaer fá af atkvaeðum líklega tengt því að hver þátttakandi velur einungis sex dygðir. 155 team Elysium, „A New Zealand City the Size of Berkeley, CA, Has Been Studying Aging for 45 Years. Here's What They Discovered," Endpoints (2018), https://endpoints.elysiumhealth.com/the-dunedin-studye8d370ae630c. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 84 Af 24 dygðum í boði verða þaer sem hafa minnsta mikilvaegið afar sjaldan valdar og fá því ekki sérstaka staðsetningu í valinu. Þaer verða bara eftir og staðsetning þeirra getur farið eftir því hvort einhverjir örfáir haldi upp á þaer naegjanlega mikið svo að þaer komi fyrir í vali þeirra á sex efstu. Með auknum fjölda þátttakenda eykst marktaekið en nákvaem staðsetning neðstu tólf dygðanna í hverjum rannsóknarhópi ekki sterk tölfraeðilega og ber þá helst að líta til heildarinnar og jafnvel saman með bresku rannsókninni. Hönnun rannsóknarinnar býður þó aldrei upp á góðan áreiðanleika á þessu neðstu saetum sama hversu úrtakið er stórt. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 85 3.3 Mikilvaegustu dygðir hins góða laeknis – samanburður tveggja landa 3.3.1 Niðurstöður á vali dygða í bresku rannsókninni Þegar litið er til rannsóknar Jubilee-setursins og niðurstaðna þessarar íslensku rannsóknar sést tölfraeðilega marktaekur munur á rétt rúmlega helmingi eiginleikanna.156 Breska rannsóknin er fjórfalt staerri í fjölda en þó mun minni í hlutfallslegri staerð úrtaka miðað við heildarfjölda laeknanema og almennra laekna og reyndra sérfraeðinga í löndunum. Fjöldi þátttakenda í þeirri rannsókn var 549 og þar af komu 122 úr hópi laeknanema (1.–2. árs), 152 úr hópi nýútskrifaðra laekna (sambaerilegt við K-Alm hópinn) og 275 meðal reyndra sérfraeðilaekna. Mynd 2. Val þátttakenda í rannsókn Jubilee-setursins á mannkostum hins góða laeknis. Efstu þrír mannkostirnir í Bretlandi voru heiðarleiki (14,5%), samstarfshaefni (12,3%) og góðvild (10,5%) með samtals 37,3%. Þar á eftir komu dómgreind (10,3%), sanngirni (8,2%) og 156 Arthur James og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report." 13. Fengið var leyfi ábyrgðarmanna rannsóknar Jubilee-setursins til að endurreikna niðurstöður vals þátttakenda með þeim vaegisleiðréttingarstuðlum sem við notuðum. Með því móti var tryggt að samanburður á niðurstöðum vaeri tölfraeðilega rétt settur fram og haegt vaeri að reikna út marktaekni á milli þeirra. Dygðirnar leiðtogahaefni og sanngirni skiptu um saeti í bresku tölunum við þessa breytingu en að öðru leyti breyttist ekki röðun. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 86 leiðtogahaefni (8,1%) með samtals 26,6%. Saman eru sex efstu dygðirnar með 63,9% atkvaeða en sex efstu dygðir íslensku rannsóknarinnar fengu 63,2% atkvaeða. Nánari niðurstöður um val þátttakenda í Jubilee-rannsókninni á mannkostum í eigin fari og samanburður við val þeirra fyrir hinn góða laekni má finna í Viðauka X. 3.3.2 Samanburður á vaegi mannkosta hins góða laeknis milli Bretlands og Íslands. Snúum okkur nú að samanburði á vali dygða fyrir hinn góða laekni á milli landanna. Stöplarit 6. Samanburður á tíðni vals fyrir hinn góða laekni milli Bretlands og Íslands. Útskýring: Hér er raðað eftir atkvaeðavaegi bresku rannsóknarinnar og val íslensku þátttakendanna sýnt til samanburðar. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 87 Á stöplaritinu má sjá að á meðal sex efstu dygðanna hafa dómgreind (1. m.v. 4. saeti) og góðvild (2. m.v. 3. saeti) meira vaegi hjá þátttakendum hérlendis, en samstarfshaefni (4. m.v. 2. saeti) og sérstaklega leiðtogahaefni (10. m.v. 6. saeti) eru talin mikilvaegari hjá þeim bresku. Skoðum stöplarit með sömu upplýsingum en nú út frá vaegisröð íslensku rannsóknarinnar. Stöplarit 7. Samanburður á tíðni vals fyrir hinn góða laekni milli Íslands og Bretlands. Á þessari mynd sést enn betur hvernig dómgreind, góðvild og félagsfaerni skera sig úr hjá íslensku þátttakendunum en samstarfhaefni hjá þeim bresku meðal saeta 1–6. Í saetum 7–12 sker leiðtogahaefnin sig afgerandi úr hjá þeim bresku, en hugrekki og hógvaerð (í minna maeli) hjá þeim íslensku. Þetta gerir þó það að verkum að hugrekki og hógvaerð eru í 11.–12. saeti á Íslandi en sjálfsstjórn og forvitni verma þau saeti á Bretlandi (sjá stöplarit 8). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 88 Skoðum í töflu hvar mismunandi prósentur og röðun mannkostanna á milli landanna fyrir heildirnar. Tafla 18. Vaegi mannkosta fyrir hinn góða laekni á Íslandi og Bretlandi (UK). Mannkostur Röð Ís Allir Ís Allir UK Röð UK Mismunur: (∆ %) ∆ saeti [p-gildi] Dómgreind 1 13,8% 10,3% 4 (3,5%) 3 [4,6‧10-3] Góðvild 2 12,9% 10,5% 3 (2,4%) 1 [0,03] Heiðarleiki 3 12,6% 14,5% 1 (-1,9%) 2 [0,09] Samstarfshaefni 4 9,0% 12,3% 2 (-3,3%) 2 [0,008] Félagsfaerni 5 7,6% 4,4% 9 (3,2%) 4 [2‧10-4] Sanngirni 6 7,2% 8,2% 5 (-1,0%) 1 [0,19] Laerdómsáhugi 7 6,5% 6,1% 7 (0,4%) 0 [0,33] Víðsýni 8 5,6% 4,2% 10 (1,4%) 2 [0,048] Þrautseigja 9 4,1% 5,3% 8 (-1,2%) 1 [0,11] Leiðtogahaefni 10 3,3% 8,1% 6 (-4,8%) 4 [4‧10-6] Hugrekki 11 3,2% 0,8% 17 (2,4%) 6 [5‧10-8] Hógvaerð 12 2,8% 1,0% 16 (1,8%) 4 [6,8‧10-8] Forvitni 13 2,7% 4,1% 12 (-1,4%) 1 [0,03] Eldmóður 14 1,5% 0,3% 22 (1,2%) 8 [7‧10-6] Sjálfsstjórn 15 1,4% 4,1% 11 (-2,7%) 4 [3‧10-4] Ástúð 16 1,4% 0,5% 18 (0,9%) 2 [0,01] Skopskyn 17 1,1% 1,9% 13 (0,8%) 4 [0,06] Siðviska 18 1,0% 1,2% 14 (-0,2%) 4 [0,36] Von 19 0,8% 1,0% 15 (-0,2%) 4 [0,32] Sköpunargáfa 20 0,6% 0,3% 19 (0,3%) 1 [0,19] Göfuglyndi 21 0,5% 0,2% 24 (0,3%) 1 [0,04] Þakklaeti 22 0,1% 0,2% 23 (0,1%) 1 [0,39] Sáttfýsi 23 0,1% 0,3% 21 (0,2%) 2 [0,25] Andleg viðleitni 24 0,0% 0,3% 20 (-0,3%) 4 [0,07] Útskýringar: Gengið er út frá röðuninni á Íslandi til viðmiðunar. (Breiðletrun gefur til kynna tölfraeðilega marktaekt haerra vaegi. (∆ % = munur í %, ∆ saeti = munur í fjölda saeta, marktaekni ef p ≤ 0,05) Það er áberandi hversu oft marktaekur munur er á vaegi dygða (13 talsins) og þá sérstaklega á milli vals á fyrstu fimm mannkostunum. Mikilvaegi laerdómsáhuga vegur jafn mikið hjá þjóðunum. Það er sláandi að leiðtogahaefni er marktaekt mun meira í metum hjá bresku þátttakendunum þannig að hún er þar í 6. saeti en aðeins í því 10. hjá þeim íslensku. Á hinn veginn er það sláandi að félagsfaerni er 5. saeti hjá þeim íslensku en 9. saeti hjá þeim ensku. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 89 skýringin að baki mismunandi vaegi sumra mannkostanna á milli landanna felst annaðhvort í marktaekum mun í einum til tveimur úrtakshópum eða vegna munar í þeim öllum. Tafla 19. Samanburður p-gilda fyrir á vali dygða hins góða laekni á Íslandi og Bretlandi. Röðun Íslenska / (breska) valið er marktaekt tíðara ef p ≤ 0,05 Mannkostir Ísland / Bretland Allir Lnem K-Alm RSér Heiðarleiki 3 / 1 (0,09) 0,41 (0,05) 0,34 Samstarfshaefni 4 / 2 (0,008) (0,03) (0,07) (0,11) Góðvild 2 / 3 0,03 0,16 0,25 0,06 Dómgreind 1 / 4 0,0046 (0,34) 0,01 0,03 Sanngirni 6 / 5 0,196 0,44 0,38 0,24 Leiðtogahaefni 10 / 6 (4 ∙ 10-6) (0,006) (0,04) (1 ∙ 10-4) Laerdómsáhugi 7 / 7 (0,33) (0,46) 0,37 0,33 Þrautseigja 9 / 8 (0,11) (0,10) (0,06) 0,40 Félagsfaerni 5 / 9 2 ∙ 10-4 0,005 0,01 0,16 Víðsýni 8 / 10 0,048 0,21 0,34 0,05 Sjálfsstjórn 15 / 11 (3 ∙ 10-4) (0,10) (0,03) (0,01) Forvitni 13 / 12 (0,03) (0,04) 0,17 (0,02) Skopskyn 17 / 13 (0,06) (0,14) (0,06) 0,41 Siðviska 18 / 14 0,36 (0,11) 0,03 0,25 Von 19 / 15 0,32 0,42 (0,07) 0,42 Hógvaerð 12 / 16 6,8 ∙ 10-5 0,01 0,43 8,4 ∙ 10-5 Hugrekki 11 / 17 5 ∙ 10-8 1,9 ∙ 10-4 0,01 2,7 ∙ 10-3 Ástúð 16 / 18 0,01 0,004 0,40 0,12 Sköpunargáfa 19 / 19 (0,19) 0,38 0,17 0,15 Andleg viðleitni 24 / 20 (0,07) -0,33 (0,11) Sáttfýsi 23 / 21 0,25 0,30 0,32 0,40 Eldmóður 14 / 22 7 ∙ 10-6 0,02 2,7 ∙ 10-6 0,15 Þakklaeti 22 / 23 0,39 0,28 0,02 0,17 Göfuglyndi 21 / 24 0,04 0,18 0,02 0,18 Fj. p ≤ 0,05 Ísl./Bret. 9/4 5/3 7/3 4/2 Fjöldi p = 0,06–0,10 0/2 0/0 0/4 1/0 Af tölum töflunnar má sjá hvort (og þá hvaða) einhverjir rannsóknarhópar eiga ríkan þátt í því að skapa marktaekan mun (p ≤ 0,05) á vali þátttakenda landanna tveggja. Af fyrstu 10 dygðunum eru sex með marktaekt ólíkt vaegi á milli landanna; fjórar (góðvild, dómgreind, félagsfaerni og Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 90 víðsýni) eru marktaekt haerra metnar af íslensku þátttakendunum og tvaer (samstarfshaefni og leiðtogahaefni) af þeim bresku. Skoðum á grafi útreiknaða margliða aðhvarfslínu til að meta hvernig samanburður á vali þátttakenda rannsóknanna tveggja á mannkostum fyrir hinn góða laekni kemur út í heild. Graf 4. Fylgni á vaegi vals mannkosta hins góða laeknis milli Íslands og Bretlands. Af grafinu má sjá að þeir mannkostir sem fengu mesta fylgið eru einna lengst frá fylgnilínunni (nema heiðarleiki 12,6%) og þar er dómgreindin áberandi langt frá (13,8% og 10,3%). Fyrir miðju er betri fylgni en þó eru félagsfaerni (7,6% og 4,4%) og leiðtogahaefni (3,3% og 8,1%) talsvert frá línunni. Fylgnistuðullinn, R2 = 0,79 er frekar góður og mun betri en fylgnistuðull „ég hef" dygðanna á milli þátttakenda landanna (R2 = 0,63). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 91 3.3.3 Breytileiki innan sömu heildarmyndar dygða og faerleika á milli landanna Heiðarleiki er nálaegt því að ná marktaekt oftar vali þátttakenda á Íslandi en það er vegna marktaeks munar hjá K-Alm (en alls ekki hjá Lnem og RSér). Samstarfshaefni er marktaekt meira valin í Bretlandi og sterkar eftir því sem yngri hópurinn er. Góðvildin naer marktaekum mun í heildina en ekki í neinum undirhópi nema naerri því hjá RSér (p = 0,06). Dómgreindin er talsvert meira valin á Íslandi og er það vegna atkvaeðamunar hjá íslensku K-Alm og RSér (en ekki Lnem) miðað við þá bresku. Félagsfaernin er marktaekt meira valin á Íslandi vegna yngri hópanna tveggja en naer ekki marktaekum mun hjá RSér. Leiðtogafaerni er marktaekt haerra raðað í öllum bresku hópunum enda mikill munur á miðað við þá íslensku. Víðsýnin rétt naer marktaekum mun í heildina vegna marktaekni hjá RSér á Íslandi. Þetta rímar nokkuð við áherslu RSér á dómgreindina þar einnig. Bretar meta haerra sjálfsstjórn, sérstaklega meðal K-Alm og RSér. Forvitni er yfir línuna haerra metin hjá þeim bresku. Siðviskan er ekki marktaekt ólíkt metin á milli landanna nema hjá K-Alm á Íslandi sem metur hana haerra. Í hógvaerðinni snýst það við þannig að allir hópar nema K-Alm meta hana haerra á Íslandi. Hugrekki er yfir línuna marktaekt haerra á meðal þeirra íslensku. Íslensku Lnem og RSér meta meira ástúð en Bretar, en mögulega fer orðið ástúð betur í þá en „love" á ensku fyrir Bretana. Þá viljum við á Íslandi hafa eldmóðinn haerra settan hjá Lnem og K-Alm en vantar aðeins upp á marktaeki hjá RSér. KAlm á Íslandi meta þakklaeti og göfuglyndi haerra en dygðir í þessum neðstu saetum fá svo lítið af atkvaeðum að þarna er ekki víst um áreiðanleika. Athyglisvert er að í heildina gefa íslensku þátttakendurnir 9 mannkostum marktaekt haerra vaegi á meðan þeir bresku gefa aðeins 4 mannskostum haerra vaegi, en þá í meira maeli. Þetta eru samstarfshaefni, leiðtogahaefni, sjálfsstjórn og forvitni. Þó að marktaekur munur sé á röðun samstarfshaefni, dómgreindar og góðvildar þá skera félagsfaerni og leiðtogahaefni sig úr varðandi ólíkt val landanna. Það er ekki gott að segja hvað veldur þessu en mögulega hefur leiðtogahaefni meira vaegi í löndum með lagskiptari stéttaskiptingu og arfleifð herþjónustu. Þá getur verið að breskir laeknar leggi meira upp úr því að vera leiðtogar eða stjórnendur á þeim sjúkrastofnunum sem þeir vinna hjá en íslensk starfssystkini („kollegar") þeirra. Hógvaerð er marktaekt oftar valin hjá íslensku RSér en þeim bresku (p = 0,04). Ef til vill er það einhverskonar andstaeð mynd sem samsvarar haerra vaegi leiðtogahaefni hjá Bretunum. Víðsýni og hugrekki eru marktaekt oftar valin (p = 0,05 og 8,4‧10-5) meðal íslensku RSér og ná einnig marktaekum mun í heildina. Það má segja að þaer dygðir fari vel saman með áherslu íslensku RSér á dómgreindina. Það er eftirtektarvert að félagsfaerni (social intelligence) er í heildina haerra metin hjá íslensku þátttakendunum (7,6% miðað við 4,4% í Bretlandi) fyrir hinn góða laekni, sérstaklega Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 92 hjá Lnem, en samstarfshaefni (teamwork) er haerra í metum hjá Bretum (12,3% miðað við 9% á Íslandi). Á Íslandi eru þessir mannkostir í heildina hlið við hlið í 4. og 5. saeti, en í Bretlandi er samstarfshaefni í 2. saeti og félagsfaerni í 9. saeti, langtum neðar. Mögulega á orðun mannkostanna einhvern þátt í þessum mun.157 Það er merkilegt að þessar dygðir, sem báðar eru félagslegar í eðli sínu skuli fá svo ólíkt vaegi í rannsóknunum tveimur. Leiðtogahaefnin faer 6. saetið (8,1%) í bresku rannsókninni (10. í þeirri íslensku, 3,3%) og er nálaegt 5. saetinu þar sem félagsfaernin situr (7,6%) í þeirri íslensku (9. í þeirri bresku, 4,4%). Þetta eru mestu „hástökkvarar" landanna. Þá er dómgreind í 1. saeti (13,8%) í íslensku rannsókninni en 4. saeti (10,3%) í þeirri bresku, sem er fremur sláandi munur (p = 0,005) og áþekkur við muninn á vaegi samstarfshaefninnar (9,0% og 12,3%, p = 0,008) á hinn veginn. Hugrekki, hógvaerð, eldmóður og ástúð fá marktaekt meira fylgi í íslensku rannsókninni en forvitni og sjálfsstjórn í þeirri bresku. Það er nálaegt því marktaekt meiri fylgi við þrautseigju (5,3% og 4,1%, p = 0,11) og skopskyn (1,9% og 1,1%, p = 0,06) hjá þeim bresku. Þetta vekur upp spurningar og hugleiðingar um hvernig megi skýra þennan mun. Gaeti þetta bent til þess að íslensku þátttakendurnir leggi meira upp úr sjálfstaeðum vinnubrögðum (dómgreind, hugrekki, eldmóði) en aftur þeir bresku telji teymisvinnu mikilvaegari með góðum leiðtoga (leiðtogahaefni) þar sem allir hafi góða sjálfsstjórn (1,4% Íslandi og 4,1 % Bretlandi) og kryddi samstarfið með smá skopskyni? Mögulega geta íslenskir laeknar laert af þeim bresku hvað saekni í leiðtogahaefni varðar en mögulega geta þeir bresku laert að stefna að því að vera minna saeknir í stjórnun, eða hið minnsta of harða stjórnun. Í viðtalahluta bresku rannsóknarinnar kom fram í einu viðtalanna að reyndur laeknir fann sig knúinn til að haetta í stjórnunarstöðu því að hann var gagnrýndur fyrir að vera of vingjarnlegur stjórnandi. Honum fannst að krafa laegi á honum að sýna einraeðislega tilburði og það gengi gegn gildismati hans.158 157 Í bresku rannsókninni er notað sértaekara orð yfir samstarfshaefni, þ.e. „teamwork", sem myndi þýðast beint sem „teymisvinna". Teymisvinna er ákveðin tegund samstarfs sem laeknar um allan heim þekkja vel og er ríkur þáttur í daglegri vinnu þeirra á sjúkrastofnunum, sérstaklega sjúkrahúsum. Það er ljóst að „teymisvinna" er ekki heiti á mannkosti, heldur ákveðin gerð samstarfs fagfólks sem krefst ákveðinnar þjálfunar og haefni / faerni. Í hvorugu tungumálinu er til orðið „teymisvinnufaerni" og því hefur nafnorðið „teamwork" vaentanlega fengið að standa sem einskonar staðgengill fyrir mannkostina sem þarf til að vera góður í teymisvinnu. Ég ákvað að orða þennan eiginleika almennar í minni könnun og nota orð sem lýsti eiginleikanum sjálfum, þ.e. samstarfshaefnifremur en orð sem lýsti tilgangi eða verkheiti. Það kann að hafa dregið úr kunnugleika gagnvart hugtakinu og „teamwork" því fengið aðeins meira vaegi í Jubilee-rannsókninni fyrir vikið. Á hinn bóginn getur verið að „félagsfaerni" virki kunnuglegra og meira aðlaðandi í eyrum íslensku þátttakendanna en „social intelligence" hjá þeim bresku og fengið þannig eitthvað „forskot" hérlendis. 158 Arthur James og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report." 26. Þessi viðtalahluti var ekki framkvaemdur í minni rannsókn sökum of mikils umfangs. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 93 Gaeti verið að hjá íslensku þátttakendunum þyki mikilvaegara að horfa til stórs samfélagslegs samhengis, vera góður félagsmaður starfssystkina sinna (hvort tveggja krefst félagsfaerni, 7,6% á Íslandi en 4,4% í Bretlandi) og sýna almennt mikla góðvild (12,9% en 10,5% í Bretlandi),159 gagnvart skjólstaeðingum sínum? Gaeti verið að aukin áhersla Breta á heiðarleika spili saman með áherslu á samstarfshaefni (teamwork) þar sem áreiðanleiki og heilindi í samskiptum manna skipta miklu máli? Í stóru samfélagi þarf þrautseigju og aettingja hennar þolinmaeðina til að vera góður liðsmaður og ná á endanum á toppinn sem leiðtogi. Gaeti verið að þetta spili saman í ákveðnum klösum mannkosta? Hjá Lnem og K-Alm Breta var þrautseigjan meira áberandi en hjá RSér þar sem hún náði ekki marktaekum mun við íslensku RSér. Mögulega, þegar laeknir er búinn að koma sér fyrir í virðingarstiganum sem RSér verður þrautseigjan minna mikilvaeg. 159 eða hógvaerð (2,8% á Íslandi en 1,0% í Bretlandi) og jafnvel ástúð (1,4% en 0,5% í Bretlandi) og göfuglyndi (0,5% miðað við 0,2% í Bretlandi), en þessar dygðir voru of lágt í röðinni til að haegt sé að telja niðurstöðurnar naegjanlega tölfraeðilega sterkar (í ljósi þess að aðeins sex af 24 eiginleikum voru valdir). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 94 3.3.4 Blanda mannkosta hins góða laeknis út frá rannsóknum landanna. Hvað gerist ef við horfum framhjá mismunandi fjölda þátttakenda hjá löndunum og metum hvar í röðinni mannkostirnir lenda með því að blanda vaegi þjóðanna saman? Mynd 3. Samanlögð tíðni vals á mannkostum hins góða laeknis – Ísland og Bretland. Útskýringar: Myndin endurspeglar ekki vegið meðaltal heldur meðaltal útkomu tveggja þjóða þar sem atkvaeði hvorrar fyrir sig vegur jafn mikið.160 Í þessari skoðun faer heiðarleiki efsta saetið (áhrif Bretlands) í stað dómgreindar sem fylgir þó fast á eftir og ýtir samstarfshaefni niður í 4. saeti (áhrif Íslands). Sanngirni faer stuðning frá báðum og hoppar upp um eitt saeti í það 5. Sama á við um laerdómsáhuga sem naer 6. saeti. Bretar toga niður félagsfaerni í 7. saeti (úr 5. á Íslandi) en ýta upp leiðtogahaefni í það 8 (10. saeti á Íslandi). Þátttakendur beggja landa eru svo nokkuð sammála um að þrautseigja og víðsýni fái 9. og 10. saeti. Af hinum saetunum er helst eftirtektarvert að Bretar toga upp skopskynið og vonina. 160 Til daemis fengi heiðarleiki sameiginlegt fylgi skv. (12,6% (Ísland) + 14,5% (Bretland))/2 = 13,55% og dómgreind (13,8% (Ísl.) + 10,3% (Bret.))/2 = 12,05% o.s.frv. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 95 4. Lokaorð; meginniðurstöður, ályktanir og framtíðarsýn Í þessum lokakafla ritgerðarinnar geri ég grein fyrir niðurstöðum í ljósi rannsóknarspurninganna sex sem lagðar voru fram í innganginum. Ég reyni að skapa heildstaeða og hagnýta mynd af þeim hugmyndalega grunni sem fyrirliggjandi fraeði og rannsóknirnar tvaer, úr Jubilee-setrinu og mín leggja til mannkostamenntunar laekna. 4.1 Grunnur hugmynda og hugmyndakerfis mannkostamenntunar 4.1.1 Persóna, manngerð og siðgerð Fyrstu rannsóknarspurningunni var að mestu svarað með fraeðilegri umfjöllun í 1. kafla. Hér fer ákveðin samantekt og samþáttun á þeim hugtöum sem þar komu fram um dygðir, manngerðir, flokkanir þeirra og skyld hugtök. Áður en vikið er að hugmyndalíkani mannkostamenntunar út frá grunneiningum þess; dygðum og faerleikum, vil ég skoða manngerðarhugtakið í víðara og þrengra samhengi skilgreininga skyldra eiginleika manneskjunnar. Með því getum við staðsett dygðasiðfraeðina í samhengi við rannsókn sálfraeðinnar á persónuleikanum. Í fyrrgreindri flokkun Christians B. Millers161 er persóna víðara hugtak en manngerð og sumir eiginleikar tilheyra ekki persónunni. Skoðum eftirfarandi mynd þar sem samhengi manngerðar er einnig skoðað í ljósi siðgerðar og fraeðimennsku. Mynd 4. Flokkun hugtaka í víðara og þrengra samhengi við manngerðarhugtakið. 161 Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 8–16. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 96 Það eru hinir „viðvarandi eiginleikar" sem eru gegnumgangandi í skilgreiningum á persónu, manngerð og siðgerð, því að þetta eru eiginleikar sem eru „innraettir" eða viljandi valdir og ástundaðir til þess að vera „hluti af mér" hjá hverri manneskju. Haldi ég áfram með líkanið má skipta ábyrgðarhluta manngerðarinnar gróft í siðraena (siðgerð) og fraeðilega (fraeðimennska) en þar eru einnig ábyrgðarhlutar taekni og lista. Siðgerðinni má skipta áfram niður í ábyrgðarhluta skapgerðar (eða lundernis, geðprýði) og hluta sem snúa að dómgreind, samstarfi, góðum siðferðilegum markmiðum og mögulega fleiru sem við höfum ekki heiti yfir með „‒gerð". Einnig maetti hugsa sér skiptingu á fraeðimennsku („fraeðigerð") í hluta sem snúa að rökfraeði, aðferðum raunvísinda (tilleiðslum o.fl.), staerðfraeði og mögulega fleiru. Það er þó spurning hvenaer hlutar siðgerðar og fraeðimennsku eru orðnir það sértaekir að ekki sé haegt að tala um eitthvað sem er almennt „gerð" manneskjunnar (þó viðvarandi séu). Hvað „ekki-manngerð" er byggist þá á þeim viðvarandi eiginleikum persónu sem haegt er að taka ábyrgð á en sökum vanhaefi (t.d. í tilviki barns) á ábyrgð ekki við. Ef að eiginleikinn er viðvarandi en „úr höndum" viðkomandi telst hann til persónueinkenna en ekki manngerðareinkenna. Það er spurning hvort að faerleikar (listir, taekni, kunnáttugreinar) teljist til viðvarandi eiginleika þar sem þeir eru oft auðgleymanlegri (og „ryðga" frekar) en dygðir162 en margir þeirra eru viðvarandi og festast í „líkamsminninu" eða þeim vönum sem fólk kemur sér upp. Ég tel því faerleika til viðvarandi eiginleika í þessari flokkun. Þessi flokkun mín byggir að mestu leyti á dygðasiðfraeði Aristótelesar þó að ekki sé víst að manngerð (character) sé hugtak þessarar heildar siðgerðar, fraeðimennsku og kunnáttu hjá honum. Hann talaði um siðgerð (moral character) sem t.d. þann „geðprúða eða hófsama" en ekki mann sem „sé vitur eða hafi skilning".163 Til þess að siðraenar dygðir séu algerar (eða fullnaðar) þarf siðvitið að koma til sögunnar og því er hvorutveggja sett hér undir siðgerðina.164 Vit kunnáttunnar skv. Aristótelesi kemur m.a. að myndun altaekra hugmynda um áþekka hluti út frá mörgum stökum reynsluhugmyndum,165 þ.e. reynsluvísindum. Þessi flokkun kann að hljóma einkennilega í dag og haegt er að faera rök fyrir því að reynsluvísindi eigi að falla undir hið fraeðilega vit (fraeðimennsku), en það breytir varla miklu. 162 Zagzebski Linda Trinkaus, Virtues of the Mind. 107. 163 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1103a. 164 Samanber „Dygð er því hneigð sem lýtur að fyriraetlun og felst í meðallagi miðað við okkur; hún skilgreinist af skynseminni og sem hygginn [siðvitur] maður myndi skilgreina hana." Sama rit. 1107a. 165 Sjá vísun í þetta inntak orða Aristótelesar í Frumspekinni hjá Svavarsson Svavar Hrafn, „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar,". 161–163. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 97 Mynd 5. Skipting manngerðar í siðgerð, fraeðimennsku og kunnáttu. 4.1.2 Dygðir (mannkostir) og faerleikar manngerðar Eins og rakið var í 1. kafla má sjá að dygðasiðfraeði Aristótelesar hefur staðist tímans tönn og liggur enn í megindráttum í hjarta þess grunns sem margir fraeðimenn mannkostamenntunar maela með.166 Ég tek Það sem einkennir siðraenar dygðir167 samkvaemt líkani Aristótelesar er eftirfarandi: • Siðferðileg ákvörðun er tekin til ráðagerðar og haefileikar hugsunarinnar virkjaðir o Eigin tilfinningar og hvatir eru tempraðar gegnum meðalhóf. o Siðraent markmið (ósk) er sett og vegið við aðstaeður. Siðvitinu beitt. o Skynsamlegt val er tekið með hliðsjón af því mögulega (raunhaefa). o Leiðir til útfaerslu á breytni valdar í samraemi við siðvit og rökhugsun. • Allt ofangreint er endurtekið, endurskoðað og fágað gegnum ígrundun á afleiðingum eigin breytni og af laerdómi frá uppalendum og samfélagi (siðvenjunni). • Dygðug manneskja horfir fram á við til góðra markmiða og upplifir farsaeld á þeirri vegferð. Hún er samfélagsvera sem axlar ábyrgð. 166 Sjá m.a. skrif eftir siðfraeðingana Daniel C. Russell (Practical Intelligence and the Virtues), Tom Harrison, Ian Morris & John Ryan (Teaching Character in the Primary Classroom), James Arthur o.fl. (Jubilee-skýrslan, Teaching Character and Virtue in School), David Carr (Educating the Virtues, Educating Character Through Stories með Tom Harrison), Kristján Kristjánsson (Aristotelian Character Education), Linda T. Zagzebski (Virtues of the Mind) og sálfraeðingana W. Jay Wood (Intellectual Virtues, ásamt þekkingarfraeðingnum Robert C. Roberts), Christian B. Miller (Character & Moral Psychology) og Christopher Peterson & Martin E. P. Seligman (Character Strengths and Virtues). 167 Það er hin algera (fullnaða) siðraena dygð þar sem temprun hvatalífsins og dómgreind siðvitsins fara saman. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 98 Yfir listum (kunnáttugreinum), siðraenum dygðum og fraeðilegum dygðum ríkja vitraenu dygðirnar kunnátta, siðvit (og rökhluti þess skynsemin), viska og skilningur með ákveðnum tengingum sem áður hafa verið raktar. Ákveðnir hemlar eða hvatar í aðstaeðum (eða eigin tilfinningum) geta haft áhrif á hið dygðuga svar og útfaerslu þess, til daemis alvarlega lasið barn eða deyjandi gamalmenni, meðferðarheldinn eða óútreiknanlegur sjúklingur, góður tími dags eða slaemur, o.s.frv.168 Að lokum skilar dygðin sér ekki sem stakt fyrirbaeri breytni heldur sem klasi af styrkleikum sem eru í bland dygðir eins og góðvild, naergaetni, opinn hug, þolinmaeði, faerleika eins og samskiptahaefni og vandvirkni, tjáð með viðeigandi tilfinningum (í svipbrigðum, látbragði og tón) stilltum í meðalhóf. Varðandi slíka klasa má taka daemi af þeim aðstaeðum þegar laeknir þarf að segja sjúklingi frá alvarlegri greiningu og möguleikum á meðferð. Þetta getur verið heyrnarskert öldruð manneskja sem á erfitt með að taka við flóknum upplýsingum. Áður en að slíkum samskiptum kemur reynir á fraeðilegar dygðir laeknis sem byggja á skilningi og þekkingu á grunnfraeðum sjúkdóma til þess að komast að niðurstöðu um greininguna. Vaeri laeknirinn skurðlaeknir gaeti reynt á taeknilega faerni í skurðlaekningum sem meðferðarform við sjúkdómnum. Til þess þarf ákveðna kunnáttu sem faest aðeins með blöndu af þjálfun handbragðs og dygð þrautseigju og viss hugrekkis. Til að öðlast þessa faerni þarf einnig auðmýkt til að taka leiðbeiningu og naegjanlega laerdómsást byggða á því að sjá fyrir sér faeran og sjálfstaeðan skurðlaekni sem laeknar fólk af skurðtaekum meinum. Að auki þarf samstarfsvilja og samskiptafaerni til að starfa með því sérhaefða teymi fagfólks sem nauðsynlegt er framkvaemd aðgerða. Til þess að koma upplýsingunum til skila til öldruðu konunnar þarf naergaetni (góðvild), umburðarlyndi, tillitssemi og faerleika eins og skýrmaelgi, einföldun flókinna atriða og dómgreind til að meta svör sjúklings og vilja. Eftir áralanga þjálfun og slípun dómgreindar, fraeða, dygða og faerni laeknis í að meta aðstaeður, sjúkrasögu sjúklinga og teikn sjúkdóma, samskipti, meðferðir, svaranir og allt hið flókna klíníska umhverfi heilbrigðisstofnana höfum við þroskaðan „klíníker" sem einkennist af góðri fagmennsku í starfi sínu. Margt af því sem fagmanneskjan gerir er orðið að viðvarandi mynstri athugana, hugsana, viðbragða og endurskoðunar. Verði fagmanni á mistök bregst hann 168 Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 37–44. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 99 við á dygðugan máta þannig að hann svari til ábyrgðar og leiðrétting eigi sér stað á opinn og einlaegan máta á eins naergaetinn og auðveldan veg og haegt er gagnvart sjúklingi. 4.1.3 Vaegi og blaebrigði dygða og faerleika í faglegu samhengi starfs laekna Rannsókn mín leiddi í ljós forgangsröðun laekna og laeknanema á því hvaða dygðir eigi að prýða hinn góða laekni. Listinn samanstendur ekki einungis af dygðum heldur einnig mikilvaegum faerleikum eins og samstarfshaefni, félagsfaerni og leiðtogahaefni.169 Dómgreindin var valin efst en til hennar heyrðu einnig gagnrýnin hugsun, opinn hugur og rökhugsun. Þetta eru dygðir hugsunar, þ.e. vitraenar dygðir sem fela í sér baeði siðvitið og fraeðilegu hugsunina. Af þeim dygðum sem Aristóteles flokkar sem vitraenar vantar skilning og listir (kunnáttu, taeknivit, sköpun) en segja má að skilningurinn falli undir opinn hug og gagnrýna hugsun (og þannig dómgreindina) og listir koma fram í gegnum mikilvaega áðurnefnda faerleika eins og samstarfshaefni. Siðraenu dygðirnar góðvild og heiðarleiki voru þétt upp að dómgreindinni og sanngirni svo í 6. saeti á eftir faerleikunum samstarfshaefni og félagsfaerni. Faerni af sama meiði, samskiptafaerni (communication skills) er laeknum hugleikin og klínísk faerni er víða kennd í laeknaháskólum í gegnum samnefnt fag, samskiptafraeði. Þegar dómgreindin er sett til hliðar sökum margra vídda hennar og samtengjandi eiginleika (sem vitraen dygð) eru góðvildin og heiðarleikinn áberandi efstu dygðirnar. Góðvildin beinist sterkt að siðraenum gildum eins og mannhelgi og umhyggju og þarfnast ekki mikillar rökhugsunar en heiðarleikinn beinist baeði að mannvirðingu og varðveislu sannleika, þ.e. fraeðilegri hugsun. Segja má að samstarfshaefni og félagsfaerni fái aflvaka sinn úr dygðunum samstarfsvilja og félagslyndi en algengara sé að fjalla um þaer á formi faerleika en dygða. Í greiningu á orðum úr frásögnum þátttakenda af góðum laeknum (í svarlið C2, 2. kafla) komu í bland orð sem sem tengja má við dygðir, gildi eða faerleika. Góðvildin var efst (18 skipti), þá virðir/virðing (15), svo samstarfs / samstarfsfélögum (13), hlustun (11), áhugi (10), þekking (10) og „gaf sér tíma" (9). Segja má að ákveðnar faglegar dygðir og faerleikar komi fram í þeim ýmsu faglegu blaebrigðum góðvildar eins og hjálpsemi (6), naergaetni (4), samkennd (3), lipurð (2), góð naervera (1), ljúf(ur), stuðningur, umhyggjusemi, „til staðar", „gerir aldrei lítið úr sjúklingi", veglyndi og hugulsemi. Saman voru þessir eiginleikar nefndir 41 sinni og gaetu fallið undir það sem nefna má klasa góðvildar. Þetta vísar til „klasa styrkleika" sem eru að mínu mati mikilvaegt hugtak í hugtakalegri umgjörð mannkostamenntunar. 169 Í rannsókn Jubilee-setursins (og minni) eru þessir faerleikar notaðir meðal 24 „styrkleika persónuleika" frekar en dygðirnar á bak við þaer þ.e. samstarfsvilji, félagslyndi/samfélagsábyrgð og ábyrgð til stjórnunar. Það er líkt og gefið sé að dygðirnar búi að baki þessum tíðraeddu faerleikum sem eru þá einskonar fánaberar þeirra. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 100 Að sama skapi mátti taka saman faglega klasa eiginleika heiðarleika (21 nefning), klasa dómgreindar (36 nefningar), klasa samstarfs og félagsfaerni (79 nefningar) og klasa laerdómsog þekkingar (72 nefningar). Sjá kafla 2.5.1 um svarlið C2. Fleiri klasar eru lagðir þar til og hér má skoða þá saman í töflu. Tafla 20. Klasar styrkleika faglegrar manngerðar laekna. Klasi fjöldi nefninga Klasi samstarfshaefni og félagsfaerni 79 Klasi laerdómsog þekkingar 72 Klasi góðvildar 41 Klasi dómgreindar 36 Klasi heiðarleika 21 Klasi hugrekkis og siðferðisþreks 18 Klasi lífsfyllingar og innri ánaegju 17 Klasi vinnudygða og framleiðni 45 Þó að góðvildin hafi verið efst sem stakur eiginleiki má sjá af þessum klösum að samstarf við aðra laekna og heilbrigðisstarfsfólk og eiginleikar fagþekkingar eru tíðraeddir og ofarlega í huga þátttakenda. Þetta getur passað við að þótt markmiðin sem endurspeglast í gegnum klasa góðvildar (og heiðarleika) séu mikilvaegust eru dygðir og faerleikar samstarfs og fagþekkingar tíðraeddust enda mikilvaeg til að ná markmiðunum. Nám í laeknisfraeði er að staerstum hluta til um fraeðilega þekkingu og faerni á ýmsum sviðum. Í klínísku námi er leiðbeint um klíníska dómgreind, taeknilega faerni (skoðun, inngrip, aðgerðir) og samstarf heilbrigðisstétta. 4.1.4 Ytri áhrifaþaettir á mannkostamenntun og faglega manngerð laekna Rannsókn mín miðaði ekki að ítarlegri könnun á ýmsum sviðum faerleika og því var til daemis ekki spurt um faerni í tímastjórnun eins og stundvísi, tímalega yfirsýn og skipulagningu verka, viðtala og fleira í þeim dúr. Segja má þó að dygðir eins og umburðarlyndi, sjálfsstjórn, sanngirni og þolinmaeði komi að slíkum þáttum tímastjórnunar en það var ekki kannað nánar. Þetta leiðir hugann að starfsvettvangi og starfsumhverfi laekna en það er mikilvaegur þáttur í hugmyndalegri umgjörð mannkostamenntunar laekna. Rétt eins og mikilvaegi dygðuga stjórnmálamannsins fyrir borgríkið í fraeðum Aristótelesar170 er stjórnviska þeirra sem stýra heilbrigðiskerfinu og heilbrigðisstofnunum mikilvaeg til þess að heilbrigðisstarfsfólkið nái að 170 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1145a. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 101 blómstra í starfi. Í svarlið D voru teknir saman þrír klasar spurninga sem snéru að upplifun laekna (K-Alm og RSér) af starfsumhverfi sínu. Í klasa fimm spurninga sem könnuðu upplifun þess að vinnan reyni á þolrif mannkosta laeknanna var niðurstaðan sú að 28% töldu það stundum og 18,7% töldu það oftast (14,8%) eða alltaf (3,9%) að svo vaeri (50,6% stundum til alltaf). Í svari við sömu spurningu í rannsókn Jubilee-setursins töldu 22,1% stundum til alltaf að svo vaeri. Í klasa fimm spurninga sem varpa ljósi á þaetti stuðnings sem laeknar fá í vinnunni voru aðeins 12,2% sem töldu sig njóta sjaldnast eða aldrei þeirra þátta en 27,3% sögðu það stundum vera svo (39,5% stundum til aldrei). Í bresku rannsóknini voru það aðeins 9,4% sem upplifðu stundum til aldrei þessa þaetti stuðnings. Í þriðja lagi var klasi tveggja spurninga um sjálfsákvörðun (og sjálfraeði) laekna í vinnu sinni. Þar voru aðeins 5,5% sem töldu sig sjaldnast eða aldrei njóta þess í minni rannsókn en aðeins 1,1% í þeirri bresku.171 Af þessum þremur klösum (rannsóknarinnar hérlendis, úr svarlið D) má álykta að það er einna helst áreynslan á þaetti manngerðar laeknanna sem er neikvaeðust úr vinnuumhverfinu. Þar eru staerst áhrifin frá spurningu um vinnuálag (stress) og spurningu um að láta ekki bera á tilfinningum sínum. Svolítið virðist vanta upp á þaetti stuðnings því að 39,5% segja þá stundum eða sjaldnar til staðar. Hreint og beint vinnuálag stendur upp úr enda upplifðu 56,5% oftast eða alltaf mikið vinnuálag og 39,1% stundum (en aðeins 4,3% sjaldnast og 0% aldrei). Fullyrðingunni „Mér er ekki gert kleift með því sem völ er á að skila vinnunni eftir þeim gaeðastaðli sem ég tel réttan" var svarað í 27,2% tilvika með stundum. Samantekið bendir þetta til nokkurs vanda á vinnustöðum laekna sem er hamlandi á að fagleg manngerð þeirra og faerni njóti sín til fulls. Það er sláandi munur á svörum þátttakenda Jubilee-rannsóknarinnar og hérlendis. Fyrrnefndur Jack Coulehan172 (frá Stony Brook háskóla, New York) sagði að hin laeknisfraeðilega siðvenja (eþos) og vinnuumhverfi vaeri óvinveitt faglegum dygðum laekna. Varðandi rannsóknarspurningu fjögur, benda niðurstöður rannsóknar minnar til þess að vinnuumhverfi laekna hafi áhrif á það hvort að þeir nái að raekta mannkosti sína, iðka dygðir sínar og njóta sín í starfi hérlendis og þá til verri vegar. Í þessu kerfi mikla vinnuálags eru metnaðarfullir nemar og laeknar oft árangursmiðaðir, til daemis í formi eftirfarandi markmiða; fljót og áreiðanleg greining → örugg og áhrifarík meðferð → skjót afgreiðsla og útskrift með viðeigandi upplýsingum → góð meðferðarheldni og bati → stutt endurkomuviðtal til endurmats. Það sem skilar því hratt og vel að líkami sjúklinga jafni sig er meginatriðið. Í þessu metnaðarfulla (og oft á tíðum kerfislaega) markmiði 171 Arthur James og fl., „Virtuous Medical Practice Research Report." 25–26. 172 Coulehan Jack, „Today's Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart,". Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 102 er þörfin fyrir „fyrirmyndasjúklinga" talsverð og „erfiðir" tímafrekir sjúklingar geta faert streymið og „árangurinn" úr skorðum. Hvað verður þá um „fyrirmyndarsamtalið"? Eru tilfinningaleg gaeði þjappanleg í tíma „á núll-einni" líkt og þjappanlegir verkferlar taeknilegra úrlausnarefna? Ég held að flestir séu sammála um að á því eru talsverð takmörk. Skilvirk heilbrigðisþjónusta á sér einnig annan fórnarkostnað. Það er upplifun mín og er umtalað meðal kennslulaekna á deildum spítala hérlendis að hraðinn og sífelldar faerslur laeknanema á milli leiðbeinenda eftir því hver er á vakt valdi því að yfirsýn og heildraen skoðun á laerdómsferli nemanna náist ekki. Til þess að leiðbeina um mannkosti þannig að laerdómurinn eigi við persónulega um hvern og einn (t.d. með vandaðri endurgjöf) þarf að kynnast nemendunum (og þeir kennurunum). Innan Laeknadeildar HÍ er raett um að námsmat fari of mikið fram í tölulegri einkunnagjöf173 í stað endurgjafar sem lýsi því hvort að nemandi hafi náð ákveðnum stigum gaeða eða ekki. Haett er við því að „árangurinn" þar sé bundinn við of einhaeft form laerdóms þar sem minnislaerdómur yfirgnaefir skilning á námsefni og þroska ákveðinna haefileika, t.d. á sviði gagnrýnnar hugsunar. Þetta er einnig daemi um það hvernig þaettir í umhverfi geta haft áhrif á mannkosti og faerni laekna, þ.e. gegnum menntaumhverfi í laeknanámi. Námsmatskerfi sem miðar að auknum skilningi þarfnast meiri vinnu af hálfu kennara (t.d. með skriflegri eða munnlegri endurgjöf) og sambands trausts milli þeirra og nemenda. 4.2 Líkt og ólíkt með rannsóknarhópum kannana á dygðum 4.2.1 Sammannleg heildarmynd mannkosta laekna á Bretlandi og Íslandi Eins og niðurstöður og hugleiðingar í 3. kafla benda til þá er heildarmynd vals þátttakenda á mannkostum hins góða laeknis áþekk í Bretlandi og á Ísland. Það var marktaekur munur á vaegi 13 mannkosta af 24 en allar dygðirnar í efstu 10 saetunum voru þaer sömu í báðum löndum, bara svolítið tilfaerðar þar innan. Hvað útskýrir þann mun sem þó var á? Það er ekki víst að þátttakendur (í báðum löndum) velji alltaf sjálfstaett það mikilvaegasta fyrir hinn góða laekni, heldur blandist inn í val þeirra hvað sé mikilvaegast fyrir þaer aðstaeður sem hver og einn þátttakandi er í. Valið gaeti því litast mikið af þörf fyrir ákveðna mannkosti út frá aðstaeðum fremur en að það endurspegli hina almennt mikilvaegustu mannkosti hins góða laeknis óháð aðstaeðum. Hvað sem þessum ofangreinda mun á vaegi einstaka dygða líður er heildarmyndin svipuð hjá þátttakendum í Bretlandi og Íslandi. Fylgni á milli vals þátttakenda landanna fyrir 173 Ég vísa hér í fraeðsluog samráðsfund kennara um námsmat á vegum Laeknadeildar HÍ í desember 2019. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 103 dygðir hins góða laeknis var talsvert haerri (R2 = 0,79) en fylgni á milli „ég hef" vals þátttakenda landanna (R2 = 0,63). Ímynd þátttakenda landanna af „fyrirmyndinni" virðist því vera að mestu hin sama þrátt fyrir að þeir telji sig ólíkari af því sem þeir búa yfir. Löndin búa við sömu menningarhefð hvað vestraenar laekningar og vísindaheim varðar og fjölmargt annað í þjóðfélagsgerð og heilbrigðiskerfi. Athyglisvert var að þrátt fyrir svipaða „fyrirmynd" hins góða laeknis áttu bresku þátttakendurnir talsvert lengra í land með að líkjast henni (R2 = 0,65) en þeir íslensku (R2 = 0,83) sé útkoma fylgnistuðla á milli „ég hef" og hins góða laeknis hvers lands skoðuð. Mögulega má kalla þessar niðurstöður hvers lands í heild manngerðarsnið (character profile) fagstétta þjóða þar sem samanburður á slíkum sniðum vekur upp spurningar um styrkleika og veikleika sem nota má til laerdóms á milli þjóða, t.d. varðandi stefnumið og áherslur. Mögulega getur sambraeðingur slíkra manngerðarsniða líkt og settur var saman í kafla 3.3.5 gefið nýja sýn þar sem „meðallagið" verður ígrundunarefni breyttra áherslna. Í ljósi 3. rannsóknarspurningarinnar um það hversu sammannleg og alþjóðleg sýn laekna er á hinn dygðuga laekni, gefa niðurstöður þessa tveggja rannsókna í tveimur löndum vísbendingu um að sýnin sé í heild og yfir mikilvaegustu mannkostina sammannleg, en það þarf fjölþjóðlega rannsókn til að skera úr um það. 4.2.2 Munur á milli úrtakshópa rannsóknarinnar hérlendis Ýmislegt athyglisvert kom fram í samanburði á vali þátttakenda meðal Lnem, K-Alm og RSér. Almennt voru hóparnir með sterka fylgni sín á milli í vali á mannkostum hins góða laeknis (fylgnistuðull R2 = 0,85, 0,88 og 0,89) en meðal 10 efstu mannkosta (heildarinnar) voru það aðeins tveir eiginleikar sem voru marktaekt mismunandi. Sá fyrri var leiðtogahaefnin sem var marktaekt oftar valin hjá Lnem (3,9%, 12. saeti) og K-Alm (5,7%, 8. saeti) miðað við RSér (1,2%, 16. saeti, p = 0,02 og 0,002). Yngri kynslóðin (Lnem og K-Alm) vill því auka vaegi leiðtogahaefninnar en RSér meta hana lítið á Íslandi. Þessu er svipað farið í bresku rannsókninni sem metur þessa haefni þó marktaekt haerra í heildina (8,1% miðað við 3,3%, p = 4‧10-6) og einkum á meðal Lnem (9,0%, 5. saeti) og K-Alm (9,5%, 4. saeti) en minna meðal RSér (6,9%, 6. saeti). Þarna gaeti verið um þörf yngri kynslóðarinnar fyrir leiðtogahlutverk að raeða í bland við stefnumið. Seinni mannkosturinn var félagsfaerni sem var marktaekt oftar valinn (p = 0,03) hjá Lnem sem settu hana í 4. saeti (9,5%) en aftur RSér í 8. saeti (5,3%). K-Alm völdu hana einnig naestum því markt oftar (5. saeti, 8,9%) en RSér (p = 0,06). Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 104 4.2.3 Munur á milli annarra hópa Í Viðauka XI (A–D) er greint frá niðurstöðum svarliðar E þar sem val þátttakenda á mannkostum hins góða laeknis er skoðað eftir mismunandi bakgrunni eins og (A) kyni, (B) mismunandi virkni í heimspekilegri hugsun eða ástundun, (C) mismun eftir reynslu í námi eða starfi við laeknisfraeði erlendis eða (D) muni eftir námi á sviði heimspekinnar. Í ljós kom tölfraeðilega marktaekur munur á nokkrum mannkostum í öllum þessum þáttum bakgrunns þátttakenda, en þetta voru ekki mikilvaegustu mannkostirnir (skv. röðun allra) og ég tel að þetta hafi ekki mikil áhrif á hugtakagrunn mannkostamenntunar þó að ýmislegt sé þar athyglisvert sem sértaekar athuganir. Í ljósi þessa kafla (4.2) og umfjöllunar um niðurstöður svarliða A og C er báðum liðum 2. rannsóknarspurningar svarað, þ.e. um hvaða dygðir séu mikilvaegar í fagstétt laekna, hverjar eru mikilvaegari en aðrar og hvort munur sé á vali þátttakenda eftir kynjum, menntun, áhugasviði eða reynslu erlendis. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 105 4.3 Hugmyndaleg umgjörð mannkostamenntunar 4.3.1 Hugmyndagrunnurinn Í ritgerðinni hef ég tekið fyrir eftirfarandi hugmyndir í hugmyndalegum grunni og umgjörð mannkostamenntunar: • Skilgreining manngerðar í víðara (persónu) og þrengra (t.d. siðgerð) samhengi eiginleika manneskju. • Skilgreining og tilurð mannkosta (dygða) og faerleika manngerða. Fyrir dygðir almennt er það skilgreiningin á siðraenni dygð sem einkum lýsir eðli þeirra. o Tekið var daemi um dygðuga breytni laeknis sem lýsti faglegu sjálfstaeði, ánaegju af því að þjóna gaeðaríkum markmiðum og bregðast því ekki að fylgja eftir (óyrtum og óumbeðnum) hagsmunum sjúklings þó að enginn myndi taka eftir því að það vaeri ekki gert. Dygðug fagleg breytni er sjálfrar sín vegna. • Flokkanir á dygðum og faerleikum. o Aristótelísk flokkun, sem enn skapar grunninn. o Aristótelísk flokkun með tveimur viðbótum Lindu Zagzebski. i. Gert skýrara að faerleikar eru aðskildir dygðum þó að ýmislegt sé sameiginlegt. ii. Víðari notkun á umsögninni „fraeðilegur" við dygðir og faerleika. o Sálfraeðilegar flokkanir í formi mismunandi sviða „styrkleika persónuleika" i. Flokkun Petersons og Seligmans þar sem eiginleikar þurftu að uppfylla flest af ákveðnum 10 skilmerkjum styrkleika til að teljast mannkostir. Átta af þessum tíu skilmerkjum voru ytri maelikvarðar á eiginleikana eða um það hvernig þeir afmörkuðust frá öðrum. o Ýmsar fraeðilegar flokkanir nefndar í kafla 1.1 geta hjálpað til að skýrgreina umfjöllun og vera til viðmiðunar í rannsóknum um efnið. • Skilgreiningar viðbóta við hið aristótelíska líkan sem lúta að mannkostamenntun o Klasar styrkleika: Dygðir og faerleikar koma saman í klösum til að þjóna þeim góða tilgangi sem stefnt er að hverju sinni.174 o Mikilvaegi mismunandi dygða og faerleika ákvarðað í faglegu samhengi ímyndar hins góða laeknis gegnum könnun á meðal laeknanema og laekna hérlendis og í 174 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 14. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 106 Bretlandi. (Notast við 24 kjarndygðir Petersons og Seligmans). Þaer dygðir sem laeknar telja faglega mikilvaegastar verða hluti af viðmiðum námsins. o Fagleg blaebrigði dygða og faerleika fengin fram, þ.e. hvaða tilteknar dygðir og faerleikar eru þeim hugleiknar í klasa dygða og eiginleika sem þjóna t.d. góðvild, samvinnu, dómgreind, heiðarleika eða þekkingu. (Fengið úr könnuninni hérlendis). o Upplýsingar um hvaða klasar dygða og faerleika komu mest til umraeðu þegar eiginleika hins góða laeknis bera á góma í frjálsri lýsingu. (Úr könnuninni). o Mikilvaegt einkenni dygða er hið leiðréttandi eðli þeirra. Philippa Foot benti á þetta mikilvaega atriði sem er í sjálfu sér ekki viðbót við dygðakenningu Aristótelesar (sbr. áherslu á ástundun og leiðbeiningu). Það minnir hinsvegar á þann mikilvaega mannkost hins dygðuga að það er ekki síst hvernig maður bregst við mistökum sem skiptir máli, heldur en hvort maður geri mistök. • Yfirlit hagnýtra nálgana, kennsluaðferða og stefnumótandi skýrslna um fagmennsku og dyðgðasiðfraeðilegar leiðir til mannkostamenntunar í laeknisfraeði – kafli 1.2. • Þrjú stefnumið varðandi tilgang mannkostamenntunar. i. Að greina varasamar manngerðir sem gaetu valdið skaða í starfi. ii. Að stuðla að sífelldu og samfelldu klínísku þroskaferli fagfólks gegnum nám og starf. Farsael mannkostamenntun fagfólks naer yfir alla starfsaevina. iii. Að setja markið á þaer manngerðir sem skara framúr – að horfa til fyrirmynda í kennslu. 4.3.2 Stefnumið í kennslu mannkostamenntunar Vert er að skoða nánar ofangreind þrjú stefnumið. Hið fyrsta; að greina varasamar manngerðir sem gaetu valdið skaða sem fagfólk síðar meir er miðað að því að finna þá einstaklinga sem við inntökupróf eða í fyrri hluta laeknanáms eru það siðferðilega (og hugsunarlega) gallaðir að ólíklegt sé talið að námið geti þroskað þá til þeirra gaeðaviðmiða sem ásaettanleg eru í fagmennsku laekna. Innan laeknaháskóla hefur athygli að manngerðum einna helst beinst að þessum tilgangi „síunar" haefra nema og á þar heima með réttu en þarf einnig að beinast að hinum tveimur markmiðunum í meira maeli. Það er ekki tilgangur þessarar ritgerðar að skoða þetta sérstaklega en vandamál þessa markmiðs felst einkum í því að góðar leiðir skortir til að maela gaeði manngerða á áreiðanlegan máta. Í svarhluta B í könnuninni hérlendis voru lagðar fyrir sex siðferðisklemmur og úr svörunum mátti lesa eitthvað um siðferðilega rökleiðslu þátttakenda en spurningarnar voru fáar og náðu ekki yfir mörg svið dygða eða siðferðis. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 107 Ýmislegt hefur verið lagt til í þessum efnum og hefur m.a. verið horft til aðlagaðra sálfraeðiprófa. Kristján Kristjánsson og nokkrir höfundar greina um fagmennsku laekna hafa lagt til þriggja vega (eða fjölþáttaða) nálgun með sjálfsígrundun, endurgjöf annarra og hlutlaega matsaðferð, t.d. próf með siðferðisklemmum þar sem rökstuðningur svara er kannaður og metinn. Til viðbótar gaetu matsaðferðir eins og sérhönnuð viðtöl, sókratísk viðtöl og dygðafraeðilegt mat á greinargerðum sem nemar skrifa.175 Pellegrino og Thomasma benda á mikilvaegi gagnrýninnar hugsunar í námi til þess að öðlast megindygð klínískrar haefni. Það maetti aetla að verkefni þar sem nemar skrifa greinargerð úr laeknis‒siðfraeðilegum fraeðigreinum (t.d. um réttmaeti gjafa lyfleysa í klínískri notkun eða siðfraeði rannsókna á mönnum) með því að fylgja eftir rannsóknarspurningu, megi greina ýmsa þaetti siðferðilegrar afstöðu og fraeðilegrar hugsunar.176 Fyrrnefnd aðferð Papadakis og félaga við laeknadeild San Francisco Háskólans við að meta vandamál í faglegri manngerð laeknanema á klínískum kúrsum (3–6. árs) með einskonar tékklista þess sem getur farið úrskeiðis er mögulega ágaetur „sjónauki" áður en „björgunarhringnum" er kastað til hins „sökkvandi" nema. Á listanum eru taldir upp faglegir lestir og neikvaeðir eiginleika og hann maetti einnig nota fyrir klínískan þátt námsins, t.d. í verklegum aefingum samskiptafraeðinnar á 1.–2. námsári. Á listanum eru meðal annars nokkrir liðir sem meta vitraena misklíð (sjá kafla 1.1.4) (Til daemis „Nemandi veitir gagnrýni mótþróa og hrindir henni frá sér. Nemandi hefur ekki innsaei í eigin takmarkanir". Það eru klárlega ýmsar leiðir í þróun en líklega er mikilvaegasta upphafsskrefið að gera fullnuma laekna meðvitaða og fróða um þessar dygðasiðfraeðilegu nálganir og menntastofnanirnar þurfa að hafa skipulegar og uppbyggjandi leiðir til að styðja við nema í slíkum vanda. Þetta leiðir okkur að öðru markmiðinu, þ.e. að stuðla að sífelldu og samfelldu klínísku þroskaferli fagfólks gegnum nám og starf. Í skýrslu Samtaka um laeknismenntun í Evrópu (AMEE) um kennslu á fagmennsku kom fram að helsta laerdómskenningin út úr skoðun 218 greina af góðum gaeðum var kenningin um aðstaeðubundinn laerdóm (situated learning). Sú kenning aetti að falla vel að aristótelískri mannkostamenntun því að dygðakenning hans er í kjarnanum út frá því að nákvaemni dómgreindarinnar (siðvitsins) geti aldrei farið fram úr því sem aðstaeðurnar bjóða upp á hverju sinni. Höfundar skýrslunnar (líkt og fleiri) eru hissa á því að enn vanti prófaðar, árangursríkar, endurtakanlegar og áreiðanlegar kennsluaðferðir til að 175 Sama rit. 83-84. 176 Nú þegar er komin taep tveggja vetra reynsla á slíkt verkefni í kúrsinum Klínísk haefni – Samskiptafraeði á 3. ári laeknanáms við HÍ. Ýmislegt hefur komið í ljós varðandi mannkosti og faerni nemanna t.d. út frá því hvernig þeim tekst til að virða og fara eftir skrifuðum leiðbeiningum og svo endurgjöf, þegar endurskrifa er krafist. Þessa nálgun þyrfti að staðla til þess að ná nákvaemni og áreiðanleika. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 108 kenna fagmennsku.177 Samkvaemt höfundum Jubilee-skýrslunnar um dygðuga starfshaetti laekna sem byggði meðal annars á viðtölum við mikinn fjölda laekna á Bretlandi var talið mikilvaegasta upphafsskrefið að gera mannkostamenntun meðvitaða og skipulagða á meðal klínískra kennara sem jafnan eru laeknar og fyrirmyndir að einhverju marki í faginu. Bresku laeknasamtökin (GMC) og Stofnun um laeknisfraeðilega siðfraeði (IME) settu það markmið í aðalnámskrá breskra laeknaháskóla (2010) að skapa dygðuga laekna og efla með þeim siðferðilega faerni í að greina og leysa siðferðileg álitamál. Í skýrslu Jubilee-setursins eru settar fram fjórar megin ráðleggingar um þessi markmið (sjá kafla 1.2.1) þar sem m.a. er lögð áhersla á laesi í dygðir og manngerðir, góðar fyrirmyndir, styðjandi stofnanalegt umhverfi og þróun aðferða til mats á manngerðum. Þetta markmið tel ég það mikilvaegasta í mannkostamenntun laekna. Víkjum að þriðja markmiðinu. Þriðja markmiðið er að setja markið á þaer manngerðir sem skara framúr – að horfa til fyrirmynda í kennslu. Í mörgum skýrslum samtaka og rannsakanda um menntun í fagmennsku í laeknisfraeði er lögð áhersla á áframhaldandi notkun þeirrar kennsluhefðar að fela fyrirmyndum meðal laekna að kenna klíníska haefni. Þessi hefð hefur skapast vegna þess að klínísk kennsla fer mikið til fram með því að leiða nemendur í gegnum klínískar aðstaeður og sýna þeim hvernig eigi að spyrja spurninga, skoða sjúkling og svo meta þaer upplýsingar sem fram koma. Þar sem innan spítala eru hvorki kennslustofur né eiginlegir kennarar heldur sjúkrastofur og reyndir sérfraeðingar (eða yfirlaeknar) til þess að kenna á þennan aðstaeðubundna máta, liggur það frekar beint við að viðhalda hefðinni. Hinir fróðari og reynslumeiri kenni þeim yngri og reynsluminni, gefi þeim innblástur og kenni með daemum. Kennsluhefð fyrirmynda er þó loðin hugmynd því að stundum eru þetta yfirlaeknar (eða aðrir háttsettir laeknar) sem eru ekki endilega fyrirmyndir í kennslulegu tilliti eða fraeðilega sterkir laeknar sem eru ekki endilega góðir að tala við sjúklinga. Rannsóknir hafa sýnt tvíeggjuð áhrif „fyrirmynda" því að sumar hafa gefið bjagaða mynd af ágaeti eigin sérgreinar eða reynst hreinlega ekki til fyrirmyndar.178 Þessi hefð hefur ekki verið formlega orðuð eða skipulögð sem „kennsla fyrirmynda" og fer sjaldnast fram eftir kennslufraeðilegum hugmyndum, heldur sem einskonar óljósu stefnumiði um „kennslu þeirra fróðustu og faerustu" sem er útfaert á jafnmarga vegu og spítalarnir eru margir. Til þess að baeta úr þessu er í flestum skýrslunum (til daemis Jubilee eða BEME) maelt með að fyrirmyndir verði gerðar ljósar sem slíkar og það verði formlegt hlutverk. Í BEME-skýrslunni er jákvaeðum 177 Birden Hudson og fl., „Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25". 178 Beaudoin Claude og fl., „Clinical teachers as humanistic caregivers and educators: perceptions of senior clerks and second-year residents.,". Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 109 eiginleikum fyrirmynda skipt í þrjá hluta; i) Afbragðs þekking og faerni í laeknisfraeði ásamt manneskjulegri hegðun, ii) Faerni í kennslu með góðri tjáningu og faerni í endurgjöf, og iii) Góðir persónueiginleikar. Þó að hið óformlega kerfi „fyrirmynda" hafi skilað ýmsu góðu við óeiginlegt kennsluumhverfi og án formlegra aðferða tel ég ýmislegt gagnrýnivert við það. Að mínu áliti leggur BEME-skýrslan og aðrar sem áður voru nefndar (í 1. kafla) of mikla áhersla á metnaðarfulla eiginleika fyrirmynda (í efsta stigi) en nánast ekkert er fjallað um mögulega galla þess fyrir laekna að vera formlega og á opinn máta í slíku hlutverki, sem er þó maelt með í stað óformlega mátans. Starfsheitið „fyrirmynd" virkar sem óformlegur titill og hrós frekar en ákveðið hlutverk sem passar í faglegt umhverfi.179 Samkvaemt hógvaerari hefð, t.d. úr heimspekinni yrði „fyrirmyndarlaeknir" einfaldlega kallaður góður laeknir. Með formlegri nálgun þess að vera fyrirmynd meðal laekna vaeri of mikilli athygli beint að einstaklingnum í stað þess að huga að þeim eiginleikum siðferðis, þekkingar og kunnáttu sem hinn góði laeknir á að miðla til nemenda. Klíníska þroskabrautin er samfelld en ekki vörðuð tindum þess að vera álitinn fyrirmyndarlaeknir á meðal laekna. Það er ef til vill ástaeða fyrir því að Pellegrino og Thomasma hafa hlédraegni (self-effacement) á lista megindygða. Að setja sig formlega í hlutverk einhvers efsta stigs er taeplega nokkrum hollt eða til eftirbreytni út af fyrir sig. Ég tel betra að stefna að því að fraeðilegir og klínískir kennarar laeri á formlegan máta að innifela laerdóm um góða klíníska og vísindalega manngerð og samsvarandi dygðir í kennslu sína almennt. Það vaeri uppbyggilegra að formgera kennsluhlutverkið með heitum eins og „leiðbeinandi laeknir" eða „kennslulaeknir" eftir einhverja slíka kennslufraeðilega menntun. Það laerir enginn formlega að vera „fyrirmynd" því að það virkar hjákátlegt, jafnvel þó að viðkomandi sé óformlega fyrirmynd. Ég legg því til að hið þriðja mark mannkostamenntunar verði eftirfarandi: iii*) Að setja markið á að góðir laeknar leggi fyrir sig nám í mannkostamenntun laekna og kennslustofnanir gefi klínískri kennslu þeirra naegjanlegt ráðrúm til að hún blómstri. 179 Þetta getur þó haft annað merkingarlegt blaebrigði í enskumaelandi löndum því að merking orðsins „role model" er meira í aett við „fyrirtaks daemi fagmanns starfsgreinarinnar", þ.e. fagmanneskja sem stendur sig yfirleitt vel og er öðrum til eftirbreytni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 110 4.3.3 Kennslulíkan í siðfraeði og mannkostamenntun laekna Til yfirlits má taka saman hugmyndalega umgjörð og innhald mannkostamenntunar, siðfraeði ákvörðunartöku, kennslufraeðileg stefnumið og aðferðir í skýringarmynd. Mynd 6. Kennslulíkan í siðfraeði og mannkostamenntun laekna. Útskýring: Efri flöturinn sýnir líkan að meginþáttum kennslu í siðfraeði en sá neðri sýnir líkan kennsluþátta og markmiða í mannkostamenntun. Með „fjölþátta greinandi verkefni" er átt við verkefni sem reyna á ýmsa afstöðu (dygðir) og faerleika nema í einu. Við höfum hér grunn að hugtakalíkani sem skilgreinir viðfangsefni menntunarinnar (dygðir, faerleika og manngerð), flokkar þau, setur í samhengi skyldra eiginleika, raðar eftir mikilvaegi, uppgötvar blaebrigði og áherslur og staðsetur í stefnumiðum fyrir mannkostamenntun laekna á þrjá vegu. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 111 Lítum á aðra skýringarmynd sem staðsetur kjarnann í hagnýtu dygðasiðfraeðinni og laerdóm mannkostamenntunarinnar „á gólfið" hjá laekni við sitt klíníska starf. Mynd 7. Klínísk manngerð laeknis – fagmennsku gaett á öllum sviðum. Útskýring: Fagmennska krefst dómgreindar / siðvits, fagþekkingar og þeirra dygða og faerleika sem koma hinu góða markmiði, heilsu sjúklings, til skila. Dygðirnar eru nefndar í þeirri röð vaegis hjá laeknum og laeknanemum sem rannsókn verkefnisins leiddi í ljós (sjá 2. kafla). Hjá samsvarandi hópum í Bretlandi var leiðtogahaefnin talsvert ofar en félagsfaernin neðar á blaði en hjá þeim íslensku (sjá 3. kafla). Á myndinni eru einnig nefndir ýmsir fraeðilegir eða taeknilegir faerleikar eins og „hlustun, mynstur (einkenna), útilokanir, aðal- / aukaatriði, háttaleg, tónn, forgangsröðun, tímastjórnun, inngrip og aðgerðir" sem sumir hverjir voru nefndir í lýsingu þátttakenda á góðum laekni og eru algengir í faglegri hugsun laekna. Klasar faerleika er varða samstarf og fraeði eru fyrirferðarmiklir en góðvild er algengasta staka dygðin sem nefnd er i frásögnum laekna. (sjá svarlið C2 í 2. kafla). Við hjarta laeknisins er ábyrgðartilfinningin lögð en hún er sú dygðuga innraeting manngerðar fagmanneskjunnar sem tekur persónulega ábyrgð á baeði siðraenu og fraeðilegu starfi sínu. Samspil faglegra mannkosta, fagþekkingar og faerleika býr í fagmanneskjunni. Margt í manngerð laeknis (og persónuleika) hefur þjálfast frá aesku. Þaðan koma siðraenu dygðirnar í grunninn. Gegnum laeknismenntun (fraeðilega og klíníska þjálfun) þroskast dómgreindin Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 112 (siðvitið, viska, skilningur og kunnátta) og með henni slípaðar faglegar dygðir og faerleikar. Góð markmið fagmanneskjunnar drífa þetta ferli þroska áfram. 4.3.4 Samofið við önnur tengd fög Meðfram þessu námi sem lýst er í kennslulíkaninu er oft kennd sálfraeði í grunnnámi og geðlaeknisfraeði í klínísku námi laeknadeilda. Þaer greinar efla mannskilning og taka fyrir það sem getur farið úrskeiðis í tilfinningalífi fólks og tengslamyndun. Sálfraeðin skoðar t.d. samband og mörk hins meðvitaða (ábyrga) og hins ómeðvitaða (ósjálfráða) í persónum þegar t.d. kvíði og þunglyndi hafa áhrif á líf fólks. Þá hefur bókmenntafraeði gefið góðan stuðning við námið í gegnum þann ríka sagnagrunn skáldverka (og túlkanir þeirra) sem gefa innsýn í mannlegt eðli, hegðun, hugsanir, siðferði og aðstaeður. Náin samþáttun þessara greina við siðfraeði og mannkostamenntun er mikilvaeg.180 4.4 Takmarkanir og mögulegar bjaganir í rannsókninni Takmarkanir í styrkleika og mögulegri túlkun dygðarannsóknar minnar hafa verið raeddar jafnóðum og niðurstöður hafa verið kynntar í 2. og 3. kafla. Þó að nákvaemt hafi verið reiknað í hvaða saeti vaegis dygðir hafi lent í og prósentur settar fram á tugabroti eru það frekar ákveðnar heildarmyndir sem skipta máli í túlkunum. Samanburður niðurstaðna þessara sambaerilegu rannsókna í tveimur löndum gefur takmarkaða sýn í alþjóðlegt samhengi en er þó saemilegt sýnishorn úr norðurevrópskri menningu og vekur upp spurningar um áhrif staðbundinnar menningar á hið sammannlega. Ákveðin bil í námsárum laeknanema (4.‒6. ár) og starfsreynslu almennra laekna (ef yfir 2 ár) og fyrstu fjögur ár í starfi sérfraeðinga voru skilin eftir varðandi þátttöku í könnuninni til að fá aðgreiningu hópa (sjá kafla 2.2.1). Þetta gerir það að verkum að heildarúrtakið er ekki valið úr þýði allra laeknanema og laekna, sem rýrir eitthvað tölfraeðilegt gildi heildarniðurstaðna svarliða sem líklegt val flestra í þýði laekna og laeknanema. Það er ekki ljóst hvort þetta komi mikið að sök en er rétt að hafa í huga við túlkun á samanteknum niðurstöðum hópanna. 180 Líkt og Peterson og Seligman rökstuddu varðandi nauðsyn þess að jákvaeð sálfraeði (um hið eðlilega í persónugerð fólks) fengi rými með „neikvaeðri" sálfraeði, þ.e. sálfraeði geðraskana. Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 113 4.5 Framtíðarsýn; hvaða rannsóknarspurningar vakna? Þessi rannsókn og aðrar ásamt fraeðilegri umfjöllun víða hafa lagt grunn að hugtakagrunni mannkostamenntunar sem hefur fengið mesta athygli í gegnum hugtak fagmennsku. Flestir rannsakendur og fraeðimenn um efnið vekja athygli á því að það vantar góðar og áreiðanlegar matsaðferðir til þess að taka út „manngerðarlega stöðu" nemenda í byrjun náms og eftir því sem á námið líður til að meta framfarir í klínískum þroska. Því er ég sammála. Önnur algeng áhersla er á að kenna þurfi ákveðinn grunn í mannkostamenntun (gera laekna „laesa" á þau fraeði) og þar þarf þróunarstarf í því hvernig því verði best við komið. Í þeim tengslum finnst mér að kanna þurfi leiðir þess að laeknar laeri formlega að vera „klínískir kennarar" frekar en „klínískar fyrirmyndir". Að öðru leyti eru fyrrgreindir skýrsluhöfundar og ég að tala sama máli í þeim efnum. Það er von mín að áhugi aukist á mannkostamenntun fagfólks og fleiri taki að sér að rannsaka grunn hennar og framkvaemd. Rannsóknir á dygðum annarra stétta, dygðum fjölskyldulífs, vináttu og dygðum hins góða laeknis út frá sjónarhorni slembivalins úrtakshóps þjóðarinnar, vaeru athyglisverðar til samanburðar og gaetu aðgreint betur þaer áherslur sem sumar dygðir fá sem faglegar frá þeim sem teldust meira almennar.181 4.6 Lokaorð. Faerir þessi rannsókn og meistaranámsritgerð sterk rök fyrir því að í kennslu laeknaháskóla eigi að taka upp mannkostamenntun til eflingar klínísks þroska – fagmennsku laekna? Samkvaemt þeirri hugmyndalegu umgjörð og innihaldi hugtaka sem hér hefur verið lýst yrði það gert í gegnum kennslu í hagnýtri dygðasiðfraeði, gagnrýninni hugsun, tilvikagreiningu, samskiptafraeði182 og sálfraeði.183 Slík yrði áherslan í forklíníska náminu (ár 1–3) og svo í gegnum klíníska kennslu; þjálfun í töku viðtals og framkvaemd laeknisskoðunar þar sem formlega þjálfaðir laeknar í mannkostamenntun héldu utan um námið. Nota maetti sjálfsmat, jafningjamat, mat kennara og hlutlaeg verkefni – laeknisfraeði ígrundunar (reflective medicine). Það vaeri auðvelt að benda á þessháttar stefnu í aðalnámskrá hjá GMC og IME í Bretlandi og 181 Rannsóknir á dygðum ýmissa stétta eins og meðal viðskiptafraeðinga, hjúkrunarfraeðinga og fleiri stétta Bretlandi hafa verið gerðar af rannsakendum Jubilee-setursins. Nánari skoðun á því er utan sviðs þessa verkefnis. 182 Nú þegar er víða kennd klínísk haefni og samskipti við sjúklinga gegnum verklegar aefingar á forklínískum árum laeknanáms til að setja nemendur sem fyrst í þau spor aðstaeðna sem þau verða síðar í klínísku námi og sem laeknar. 183 Hér er átt við þá þá sálfraeði sem Peterson og Seligman lýsa og snýst um að kanna hið eðlilega í persónugerð fólks, þ.e. „styrkleika persónuleika" eins og þeir kalla það, en ég er reyndar sammála C. Miller í að það faeri betur á því að flokka það sem „styrkleika manngerðar", þ.e. þeirra eiginleika sem fólk tekur ábyrgð á. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 114 segja að það sé nú þegar viðurkennd leið, en ég tel aeskilegra að gögnin sem hér hafa verið faerð fram teljist naegjanleg og sannfaerandi rök fyrir því.184 Fjallað var um nokkur mótrök í fyrsta kafla og til eru fleiri mótrök og efasemdaraddir en þau. Þeim eru gerð góð skil annarstaðar185 og það er ekki efnissvið þessarar ritgerðar að fara í gegnum þau. Það kann því að virka sem jákvaeð bjögun gagnvart því áliti sem lesandi faer á mannkostamenntun en almennt séð felst styrkleiki (og því varnir) góðrar mannkostamenntunar í því að hún byggist á hinu sammannlega siðferði sem raett var í inngangi að legði grunninn að kennslu í faglegri siðfraeði. Ég tel að rannsókn mín á því hvaða dygðir og faerleikar séu sameiginlegir í fari laekna og laeknanema og hvaða mannkostir feli í sér sýn þeirra á manngerð hins góða laeknis,186 varpi ljósi á hið sammannlega siðferði og hvernig það endurspeglast í þeim eiginleikum okkar, dygðum og faerleikum, sem koma því siðferði á framfaeri. Í því felst mikilvaegi rannsóknarinnar og erindi mannkostamenntunar í laeknanám. Skilaboð Þetta meistaranámsverkefni felur ekki aðeins í sér rannsókn heldur einnig ákveðin skilaboð sem ég tel að felist í heildarmati á umfjölluninni. Í verkefninu hef ég beint athyglinni að þeim geranda-háða187 þaetti siðferðisins sem fagfólk axlar ábyrgð á í gegnum manngerð sína, en sá fraeðilegi þáttur siðferðis (um gildi og ákvarðanir) sem jafnan er tekinn út frá líkani hins óhlutdraega sjónarhóls, kom hér ekki til umraeðu. Hvort tveggja er þó álíka mikilvaegt og samofið. Í daeminu um Söndru laekni (í byrjun 1. kafla) fengum við innsýn í gildi mannkosta í starfi laeknis sem kemur í veg fyrir ístöðuleysi undir því vinnuálagi hversdagsins sem við laerðum að er við lýði í starfi laekna gegnum svarlið D. Hin dygðuga manneskja breytir jafnan rétt í siðferðisvanda óháð því hvort einhver sér til eða ekki því að hún vill vera afbragð í breytni sinni óháð vilja annarra. Hún faer ánaegju og lífsfyllingu úr því, sökum þeirra verðmaeta sem felast í því sjálfu og lífsskilnings hennar. Sá skilningur felur í sér virðingu og velvilja til annars fólks og gefur engan afslátt á því í mikilvaegum efnum. Í daeminu endurspegluðust einnig faglegir klasar dygða og faerleika hjá Söndru sem toguðust á við klasa dygða og faerleika í þágu fjölskyldunnar og persónulífs. Söndru (1) og Söndru (2) er báðum umhugað um fjölskylduna 184 Þessi stefnumið útiloka ekki áframhaldandi og samhliða kennslu í hagnýtri siðfraeði heilbrigðisstétta sem hefur víða verið meginefni siðfraeðikennslu. Þar eru einkum tekin fyrir siðferðileg gildi, siðalögmál, siðareglur laekna, aefingar í greiningu siðferðilegra álitamála, réttlaeti í heilbrigðiskerfum og lög um heilbrigðismál. 185 Sjá m.a. ítarlega umfjöllun í kafla 2: „Some persistent myths about Aristotelian character education" í Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 44–59. 186 Gegnum röðun á vaegi mannkostanna (í svarlið C) og orðagreiningu frjálsu frásagnanna (í svarlið C2). 187 eða „manngerðar-háða" Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 115 sína en Sandra (2) forgangsraðar umhyggjunni eftir faglegri skyldu sinni enda engin nauð hjá fjölskyldunni. Efni eftirfarandi málsgreinar eru skilaboð mín til lesenda í lok verkefnisins sem ég vona að endurspegli samspil þessara þátta. Ég leyfi mér að vera ögn hátíðlegur. Þegar laeknir „reynist sjúklingum sínum vel" merkir það ekki bara að hann eða hún hafi skilað vel sinni laeknisfraeði með viðeigandi greiningu og meðferð, heldur einnig stutt við bakið á sjúklingi og sýnt af sér dygðir naergaetni og umhyggju fyrir allri hans velferð. Laeknirinn er því baeði sá sem hefur hin laeknandi ráð í hendi sér og veitir hugarfarslegan styrk – sérfraeðingur og bakhjarl. Ég tel að á þeim stundum er þetta kemur saman sé virðingin fyrir starfi og persónu laeknisins hve mest. Þetta tvennt: haefni og mannúð í atgervi heilbrigðisstarfsmanns lyftir honum/henni upp í haestu haeðir fagmennsku. Þessi blanda skapar laeknislistina, sem kannski er nefnd svo vegna þess að manngaeska og virðing á sínar fallegustu birtingarmyndir í skapandi hugsun þess sem opnar á alla möguleikana í samtali við skjólstaeðinga sína.188 Laeknir sem vill ekki aðeins gefa líf, heldur líka gefa lífinu líf, spilar á laeknis‒sjúklings‒viðtalið eins og hljóðfaeri; hann hlustar eftir hljóðfallinu og blaebrigðunum og gefur svo frá sér sinn takt, jafnvaegi og haefandi ráð með raddblae öryggis og umhyggju. Samtalið er jafnvel stundum kryddað með smá glettni til að minna á baerileika erfiðleikanna – að við getum lyft huganum frá þeim og barist áfram. Við vitum að það er eitthvað fallegt við mannlífið þegar okkur er veittur slíkur trúnaður og fagleg umhyggja. Til þess að ná á þann stað faglegrar haefni og þroska að iðka „laeknislistina" þarf að öðlast og fága þaer dygðir sem prýða góðan laekni. Þetta er samofið. Taeknilega faer laeknir sem „kann sig ekki" naer ekki að blómstra í starfi og velviljaður og naergaetinn laeknir sem skortir þekkingarlega dómgreind og kunnáttu á einnig í vanda. 188 Þessi skilgreining á list stenst varla samanburð við skilgreiningar listfraeðinga eins og lýst er í ritgerðum þeirra Morris Weitz („Hlutverk kenninga í fagurfraeði"), Arthur Danto („Listheimurinn") og George Dicke („Stofnanakenningin um list") í bókinni Listhugtakið í heimspeki samtímans (Heimspekistofnun-Háskólaútgáfan, Reykjavík 2013) þýð. Gunnar Harðarson. Þar má m.a. lesa að list sé það sem er sett fram sem list en ekki bara eitthvað sem er fallegt t.d. í náttúrunni. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 116 Heimildaskrá American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 útg. New York: American Psychiatric Association, 1994. Ana, Manuel Magalhães-Sant'. „A theoretical framework for human and veterinary medical ethics education". Advances in Health Science Education 21 (2016): 1123‒36. Anscombe, Elizabeth. „Modern Moral Philosophy." 1. kafli í Virtue Ethics, ritstj. Roger Crisp og Michael Slote. Oxford: Oxford University Press, 1997. Aristóteles. Siðfraeði Níkomakkosar. Þýðandi Svavar Hrafn Svavarsson. Ritstjóri: Þorsteinn Hilmarsson 2. útg. 2 bindi. Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011. Uppr. útg. Aþenu 334-323 f. Kr. Arthur, James, Kristján Kristjánsson, Tom Harrison, Wouter Sanderse og Daniel Wright. Teaching Character and Virtue in Schools. Citizenship, Character and Values Education. James Arthur og Wing On Lee. London og New York: Routledge, Taylor & Francis Group, 2017. Arthur, James, Kristján Kristjánsson, Hywel Thomas, Ben Kotzee, Agnieszka Ignatowicz og Tian Qiu. „Virtuous Medical Practice Research Report." Birmingham, UK: Jubilee Centre for Character and Virtue, 2015. Axtell, Guy. „The Role of Intellectual Virtues in the Reunification of Epistemology". The Monist 81, nr. 3 (1998): 488–508. Vilhjálmur Árnason. Farsaelt líf, réttlátt samfélag – kenningar í siðfraeði. Reykjavík: Heimskringla, 2008. ---. „Gadamerian dialogue in the patient-professional interaction". Medicine, Health Care and Philosophy 3 (2000): 17–23. ---. Siðfraeði lífs og dauða. 2. útg. Reykjavík: Siðfraeðistofnun og Háskólaútgáfan, 2003. Beauchamp, Tom L. „The Right to Die as the Triumph of Autonomy". Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine 31, nr. 6 (1. jan. 2006 2006): 643–54. Beauchamp, Tom L. og James F. Childress. Principles of Biomedical Ethics. 7. útg. Oxford, New York: Oxford University Press, 2013. Beaudoin, Claude, Brigitte Maheux, Luc Côté, Jacques E. Des Marchais, Pier Jean og Laeora Berkson. „Clinical teachers as humanistic caregivers and educators: perceptions of senior clerks and second-year residents.". Can Med Assoc Journal 159 (1998): 765–9. Kolbrún Bergþórsdóttir, ritstj. Nýja tilvitnanabókin. 1. útg. Reykjavík: Veröld, 2010. Birden, Hudson, Nel Glass, Ian Wilson, Michelle Harrison, Tim Usherwood og Duncan Nass. „Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25." Medical Teacher 35, no. 7 (2013): e1252–e66. Brody, Howard og David Doukas. „Professionalism: a framework to guide medical education". Medical Education 48 (2014): 980–87. Brooks, Lucy og Dominic Bell. „Teaching, learning and assessment of medical ethics at the UK medical schools". Journal of Medical Ethics 43 (2017): 606–12. Coulehan, Jack. „Today's Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart". Academic Medicine 80, nr. 10 (2005): 892–98. Dunn, Michael. „On the relationship between medical ethics and medical professionalism". Journal of Medical Ethics 42, nr. 10 (2016): 625–26. Edelstein, Ludwig. Hippocrates The Oath or The Hippocratic Oath. Chicago: Ares Publishers Inc., 1929. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 117 Elysium, team. „A New Zealand City the Size of Berkeley, CA, Has Been Studying Aging for 45 Years. Here's What They Discovered." Endpoints (2018). Published electronically 27.01.2018. https://endpoints.elysiumhealth.com/the-dunedin-study-e8d370ae630c. Elzubeir, Margaret A. og Diaa E. E. Rizk. „Identifying characteristics that students, interns and residents look for in their role models". Medical Educ. 35 (2001): 272–7. Fenwick, Angela, Carolyn Johnston, Rhona Knight, Georgia Testa og Andrew Tillyard. „Medical Ethics and Law: A practical guide to the assessment of the core content of learning." 1–48. Gloucestershire, UK: Institute of Medical Ethics, 2013. Foot, Philippa. „Virtues and vices." 8. kafli í Virtue Ethics, ritstj. Roger Crisp og Michael Slote, 163–77. Oxford: Oxford University Press, 1997. Gardiner, Patricia. „A virtue ethics approach to moral dilemmas in medicine". Journal of Medical Ethics 29 (30 September 2003): 297–302. Ginsburg, Shiphra, Glenn Regehr, Rose Hatala, Nance McNaughton, Alice Frohna, Brian Hodges, Lorelei Lingard og David Stern. „Context, Conflict, and Resolution: A New Conceptual Framework for Evaluating Professionalism". Academic Medicine 75, nr. 10 (2000): s6–s11. Goldie, John. „Assessment of professionalism: A consolidation of current thinking". Medical Teacher 35, nr. 2 (2013): e952–e56. Dóra Hafsteinsdóttir og Sigríður Harðardóttir, ritstjórar. Íslenska alfraeðiorðabókin, vefútg. Reykjavík: Örn og Örlygur, 2011. Gunnlaugur Haraldsson. Laeknar á Íslandi. 4. útg. 3 bindi. 1. bindi, Reykjavík: Þjóðsaga ehf, 2000. Homiak, Marcia. „Moral Character". Stanford Encyclopedia of Philosophy. Ritstjórn: Edward N. Zalta. Útg. Sumar 2019: Stanford, 2019 netútg. https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/moral-character/. Hursthouse, Rosalind og Glen Pettigrove. „Virtue Ethics". The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Ritstjórn: Edward N. Zalta. Útg. Winter 2018 https://plato.stanford.edu/archives/win2018/entries/ethics-virtue/: Metaphysics Research Lab, Stanford University, 2018 netútg. Laeknafélag Íslands. Siðareglur laekna Codex Ethicus. 2013 LÍ Reykjavík, https://www.lis.is/is/sidfraedi/codex-ethicus/codex. Íslensk orðabók. 4. útg. Reykjavík: Forlagið, 2007. Íslensk samheitaorðabók. 3. útg. Reykjavík: Styrktarsjóður Þórbergs Þórðarsonar og Margrétar Jónsdóttur, 2012. Jayawickreme, Erenda, Peter Meindl, Erik G. Helzer, R. Michael Furr og William Fleeson. „Virtous states and virtuous traits: How the empirical evidence regarding the existence of broad traits saves virtue ethics from the situationist critique". Theory and Research in Education 12, nr. 3 (2014): 283–308. Kaba, R. og Prasanna Sooriakumaran. „The evolution of the doctor-patient relationship". International Journal of Surgery 5, nr. 1 (2007): 57–65. Kant, Immanuel. Grundvöllur að frumspeki siðlegrar breytni. Þýðandi Guðmundur Heiðar Frímannsson. 2. útg. Reykjavík: Hið Íslenska Bókmenntafélag, 2011. Kenny, Nuala, Karen V. Mann og Heather MacLeod. „Role Modeling in Physicians' Professional Formation: Reconsidering an Essential but Untapped Educational Strategy". Academic Medicine 78, nr. 12 (2003): 1203–10. Kristján Kristjánsson. Aristotelian Character Education. London og New York: Routledge, 2015. Lög um persónuvernd og vinnslu persónupplýsinga. nr. 90/2018. Miller, Christian B. Character and Moral Psychology. New York: Oxford University Press, 2014. Meistaranámsritgerð í hagnýtri siðfraeði HÍ janúar 2020 118 Nussbaum, Martha. „Non-Relative Virtues: An Aristotelian Approach," In "Wider Working Papers,"(1987). Papadakis, Maxine A., Emilie H. S. Osborn, Molly Cooke, Kathleen Healy og University of California San Francisco School of Medicine Clinical Clerkships Operation Committee. „A Strategy for the Detection and Evaluation of Unprofessional Behavior in Medical Students". Academic Medicine 74, nr. 9 (1999): 980–90. Pellegrino, Edmund og David Thomasma. The Virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993. Peterson, Christopher og Martin E. P. Seligman. Character Strengths and Virtues. Oxford, New York: Oxford University Press, American Psychological Association, 2004. Jónas Ragnarsson, ritstj. Íslensk hugsun í raeðu og riti á tuttugustu öld. Reykjavík: Vaka Helgafell , 1999. Roberts, Robert C. og W. Jay Wood. Intellectual Virtues. New York, Oxford: Oxford University Press, 2007. Ensk-íslenska orðabókin. 2. útg. Reykjavík: Forlagið, 2006. Strech, Daniel, Matthis Synofzik og Georg Marckmann. „Systematic reviews of empirical bioethics". Journal of Medical Ethics 34, nr. 6 (2008): 472–77. Svavar Hrafn Svavarsson. „Inngangur."kafli í Siðfraeði Níkomakkosar, ritstj. Þorsteinn Hilmarsson, 11-92. Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011. ---. „Skýringar við Siðfraeði Níkomakkosar."kafli í Siðfraeði Níkomakkosar, ritstj. Þorsteinn Hilmarsson, 93-192. Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 2011. Swanton, Christine. Virtue Ehtics: A Pluralistic View. Oxford, New York: Oxford University Press, 2003. Sören Sörenson, ritstj. Ensk-íslensk orðabók – með alfraeðilegu ívafi. Reykjavík: Örn og Örlygur, 1984. Tavris, Carol og Elliot Aronson. Mistakes Were Made (but not by me) Why we justify foolish beliefs, bad decisions, and hurtful acts. 2. útg. Boston, New York: Mariner Books, 2015. Wass, Val. „Conscience, virtue, integrity and medical ethics". Journal of Medical Ethics, nr. 10 (1984): 171–72. ---. „Medical ethics and law: a prctical guide to the assessment of the core content of learning". Journal of Medical Ethics 40, nr. 10 (26 May 2014): 721–22. Williams, John R. World Medical Association Medical Ethics Manual. 3. útg. Cedex, France: WMA, 2015. Witteman, Jacqueline C. M., Frans J. Kok, Jan L. C. M. Van Saase og Hans A. Valkenburg. „Aortic Calcifications as a Predictor of Cardiovascular Mortality". The Lancet 238, nr. 8516 (1986): 1120–22. WMA. Declaration of Geneva. 1, 1948 World Medical Association Geneva, Switzerland: WMA, www.wma.net. ---. WMA declaration of Lisbon on the rights of the patient. 4, 2015 World Medical Association Lisbon, Portugal: WMA, https://www.wma.net/policies-post/wmadeclaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/. Zagzebski, Linda Trinkaus. Virtues of the Mind. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 1 Viðaukar Viðauki I – Siðferðileg umgjörð rannsóknarinnar og leyfi viðeigandi nefnda Rannsókn byggð á upplýstu óþvinguðu samþykki og persónuvernd Könnun sem þessi telst til almennrar viðhorfskönnunar sem einungis er lögð fyrir lögráða og sjálfráða einstaklinga og naer ekki inn á svið rannsókna á heilbrigðisvísindasviði þar sem ítarlegri reglur gilda. Farið var í einu og öllu eftir Lögum um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga nr. 90/2018.189 Samkvaemt reglum Persónuverndar á ekki að saekja um umsögn nefndarinnar svo framarlega sem rannsókn að þessu tagi byggi á óþvinguðu upplýstu samþykki hvers þátttakanda. Þannig var háttað um öflun þátttakenda við rannsóknina. Rannsóknaráaetlun var send til Vísindasiðanefndar HÍ ásamt gögnum um ábyrgðarmann rannsóknarinnar Vilhjálm Árnason prófessor við Sagnfraeðiog heimspekideild HÍ og rannsakanda Svan Sigurbjörnsson, meistaranámsnema við sömu deild. Grundvallaratriði í persónuvernd og siðferðilegri tilhögun rannsóknarinnar voru að öll svör frá þátttakendum yrðu ópersónugreinanleg, að haegt vaeri að segja sig úr rannsókninni á hvaða tíma sem er, að ekki þyrfti að svara öllum spurningum og að fyrir laegi óþvingað upplýst samþykki hvers þátttakanda fyrir þátttöku. Að auki skyldi tryggt að rafraen gögn vaeru geymd á tryggum stað, varin með sterku aðgangsorði. Fyrir þessu var séð með því að dulkóði var sendur á hvern þátttakanda í boðsbréfi sem innihélt jafnframt nethlekk á könnunina. Boðsbréfin má sjá í Viðauka III. Sendandi var sérstakur óháður vörslumaður dulkóðanna190 á skrifstofu Hugvísindastofnunar og þannig var tryggt að rannsakendur gátu ekki tengt kóðana við netföng eða nöfn þátttakenda. Við töku könnunarinnar setti hver þátttakandi sinn dulkóða inn í könnunina og gat eftir þátttöku á hvaða tímapunkti sem er notað dulkóðann á þar til gerðri vefsíðu til að senda inn nafnlausa og órekjanlega úrsögn úr könnuninni. Fyrsta síða könnunarinnar innihélt efnisyfirlit, önnur síðan innihélt allar upplýsingar sem þátttakandi þurfti til taka afstöðu til upplýsts samþykkis, svokallað Upplýsingablað til þátttakanda. Þriðja síðan innihélt samþykkisyfirlýsinguna sjálfa og vaeri henni játað hélt könnunin áfram með fjórðu síðu þar sem þátttakanda var boðið að setja inn dulkóðann. Fimmta og síðasta síða þessa inngangs að könnuninni innihélt spurningu um hvaða megin rannsóknarhópi þátttakandinn tilheyrði. Þátttakendur þurftu að falla undir eina af eftirfarandi skilgreiningum á einstaklingum hópanna: 189 Lög um persónuvernd og vinnslu persónupplýsinga, nr. 90/2018. 190 Rannsakendur kunna Önnu R. Jörundsdóttur sérstakir þakkir fyrir aðstoðina. Viðaukar HÍ janúar 2020 2 Viðaukar • Laeknanemi á 1.–3. ári náms við Laeknadeild HÍ. • Laeknakandídat eða almennur laeknir á 1.–2. starfsári. • Reyndur sérfraeðingur með yfir 5 ár í starfi frá veitingu sérfraeðileyfis. Samþykkinu og þessari síðu um hvaða meginhóp þátttakandi tilheyrði varð að svara til að haegt vaeri að halda áfram. Það var gert ljóst á upplýsingasíðunni. Ástaeðan fyrir nauðsyn svars við spurningunni um meginhópana er að gögn án þeirrar aðgreiningar eru gagnslaus til þess megin samanburðar sem rannsóknin var hönnuð fyrir. Til nánari glöggvunar á þessum þáttum rannsóknarinnar má finna allan texta inngagnshlutans og upplýsta samþykkisins í Viðauka I. Umsögn Vísindasiðanefndar HÍ um rannsóknaráaetlunina Vísindasiðanefnd HÍ sendi rannsakendum svar bréfleiðis þann 13. mars 2019 með jákvaeðri umsögn. Gerð var athugasemd við spurningu um hvaða trúarog lífsskoðunarhópi þátttakendur tilheyrðu þar sem það gaeti reynst persónugreinandi. Þrjár athugasemdir voru um atriði í viðtalshluta rannsóknarinnar sem var haett við (vegna umfangs) og kemur ekki til skoðunar hér. Rannsakendur sáu að þetta var rétt hjá nefndinni og tók út spurninguna um trúarog lífsskoðunarhópana. Þessi spurning líkt og aðrar í könnuninni tilheyrði þýddum spurningum úr rannsókn Jubilee-setursins. Fyrir tilgang rannsóknarinnar hérlendis skipti þessi spurning ekki máli því að hún beindist ekki að þessum bakgrunnsþáttum. Þess í stað var sérstökum bakgrunnsspurningum sem okkur þótti forvitnilegar fyrir íslenska þátttakendur baett við. Spurt var um a) hvort og hversu mikið nám í siðfraeði eða heimspeki (utan laeknisfraeðinnar), b) hvort og hversu mikið hugað vaeri að heimspeki / siðfraeði /trúarlegum málum og c) hvort og hversu langa námsdvöl erlendis í laeknisfraeði þátttakandi hefði átt. Þetta voru þaettir sem ekki vaeri haegt að persónugreina þátttakendur eftir en gaetu mögulega skýrt einhvern marktaekan mun á svörum eftir þessum þáttum í lífsreynslu þeirra. Rannsakendur brugðust við athugasemdum nefndarinnar og sóttu að því búnu um leyfi hjá Kennslumálanefnd Laeknadeildar HÍ. Leyfi Kennslumálanefndar Laeknadeildar HÍ Nauðsynlegt var að saekja um leyfi hjá Kennslumálanefndinni því að öllum laeknanemum á 13. námsári yrði boðið að taka þátt í könnuninni. Framkvaemdin var háð því að senda þátttökuboðin til laeknanemanna í gegnum skrifstofu deildarinnar, þar sem mikilvaegt var að óháður aðili sendi þeim bréfið og dulkóðana. Til þess að mega nota lista háskólanetfanga nemanna varð að liggja fyrir samþykki nefndarinnar en hún inniheldur m.a. fulltrúa laeknanema. Að auki var ekki tilhlýðilegt að rannsakandi, Svanur Sigurbjörnsson sendi boðsbréfin beint þar Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 3 sem hann er aðjúnkt við deildina og kennir nemunum námskeið í siðfraeði og gagnrýninni hugsun. Mikilvaegt var að nemendur finndu sig ekki knúna til þátttöku og að dulkóðar þeirra vaeru órekjanlegir fyrir rannsakendur. Sömu gögn og lögð voru fyrir Vísindasiðanefnd HÍ voru lögð fyrir kennslumálanefndina og að fenginni jákvaeðri umsögn Vísindasiðanefndar tók nefndin umsókn rannsakenda til umfjöllunar á fundi sínum þann 14. mars 2019. Kennslumálanefndin samþykkti umsóknina og tilhögun rannsóknarinnar með aðkomu starfsmanns á skrifstofu Laeknadeildar HÍ. Rannsakendur kunna Guðrúnu Ástu Guðmundsdóttur bestu þakkir fyrir veitta aðstoð við rannsóknina. Varðandi nýliðun þátttakenda í gegnum hópa eða félagasamtök Rannsakandi reyndi að senda kynningarbréf um rannsóknina með ósk um vilyrði fyrir þátttöku gegnum umsjónarfólk námsbrautar laeknakandídata á Landspítala Háskólasjúkrahúsi (LSH) en var vísað fram og til baka og á endanum á sérstakt umsóknarferli fyrir Siðanefnd stjórnsýslurannsókna. Þetta ferli var of haegfara og nýttist ekki. Þess í stað fékk rannsakandi leyfi stjórnar Félags almennra laekna (FAL) til að koma kynningartexta til skila á fésbókarsíðu félagsins. Hjálpsamur kandídat kom sama texta til skila á fésbókarsíðu kandídata. Til greina kom að leita til Laeknafélags Íslands til að fá netföng kandídata og laekna í þessum hópi en rannsakandi ákvað að fara varlega varðandi persónuvernd og fara ekki þess á leit. Nokkuð haegt gekk að safna vilyrðum frá kandídötum og laeknum í þessum hópi og um fimmtungur af þeim sem gáfu vilyrði og fengu boðsbréf með hlekk og dulkóða skiluðu sér ekki. Viðaukar HÍ janúar 2020 4 Viðaukar Viðauki II – Upplýst samþykki, tilhögun dulkóðunar og skráningu í rannsóknarhóp Almenn kynning --------------------------------Code 001a [Kynningarsíða rannsóknarinnar] Háskóli Íslands Sagnfraeðiog heimspekideild Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna Netkönnun meðal laeknanema, ungra almennra laekna og reyndra sérfraeðilaekna Skipulag könnunarinnar I. Hluti: a) Upplýsingablað fyrir þátttakendur b) Spurt um upplýst samþykki fyrir þátttöku c) Innsetning dulkóða (sem gefinn er í boðsbréfi) c) Spurt um til hvaða rannsóknarhóps þátttakandi heyrir II. Hluti Könnunin sjálf í hlutum A E. Fyrsti hluti (A) fjallar um þá eiginleika / mannkosti / dygðir sem þú telur þig hafa. Annar hluti (B) fjallar um siðferðileg álitamál sem þú daemir um og gefur rök fyrir (6 daemi) Þriðji hluti (C) fjallar um þá mannkosti sem þú telur að eigi að prýða góðan laekni Fjórði hlutinn (D) fjallar um vinnuumhverfi laekna (ekki svarað af laeknanemum) Fimmti hlutinn (E) fjallar um nokkra þaetti í lífi þátttakenda sem gefa mikilvaegar bakgrunnsupplýsingar fyrir úrvinnslu rannsóknarinnar. Hjálpartexti neðanmáls: Vinsamlegast notaðu ekki „Back [←]" hnapp þess vafra sem þú notar því að það eyðileggur framkvaemd könnunarinnar. Ef þú vilt ekki ljúka könnuninni í einni lotu geturðu smellt á „Halda áfram síðar" hnappinn neðst til vinstri á síðunni ---------------------------------Code 001b Upplýsingablað þátttakenda Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna og laeknanema. Kynning Þessi rannsókn fer fram á vegum námsbrautar meistaranáms í hagnýttri siðfraeði við Heimspekideild Háskóla Íslands. Könnunin þjónar þeim tilgangi að rannsaka hlutverk dygða og siðraenna gilda í laeknisfraeði meðal laeknanema 1‒3. árs, ungra laekna (kandídata og 1-2 árs í starfi eftir laekningaleyfi) og reyndra sérfraeðilaekna (5 ár eða meira í starfi eftir sérfraeðileyfi). Við höfum áhuga á heildarmynd svaranna og því hvort einhver marktaekur munur sé á svörum Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 5 hjá þessum þremur hópum. Vonast er til að niðurstöður könnunarinnar verði birtar í MA-ritgerð um mitt ár 2019. Þetta skjal gefur þér frekari upplýsingar um rannsóknina sem við biðjum þig að lesa áður en þú gefur samþykki þitt fyrir þátttöku í henni. Með því að smella við „Já" síðu samþykkis í könnuninni (naesta síða) gefur þú upplýst samþykki þitt fyrir þátttöku í rannsókninni. Þú mátt haetta við þátttöku og fá gögn þín dregin til baka úr gagnagrunni rannsóknarinnar hafi niðurstöður ekki þá þegar verið birtar. Það fer fram nafnlaust með því að þú sendir inn dulkóðann gegnum þessa vefsíðu [hlekkur] (sjá einnig í boðsbréfi). Þú þarft heldur ekki að svara öllum spurningum. Öll gögn eru nafnlaus og ópersónugreinanleg rannsakendum. Óháður "þriðji" aðili sem starfar innan hugvísindasviðs HÍ heldur utan um lista netfanga og dulkóða. Hver er tilgangur rannsóknarinnar? Rannsóknin er hönnuð til að dýpka skilning á hlutverki dygða / mannkosta og siðferðilegra gilda í upphafi menntunar laekna, á stigi þjálfunar ungra laekna og loks faglegum starfsferli reyndra sérfraeðilaekna. Hún er gerð að fyrirmynd rannsóknar við Birmingham háskóla í Englandi[1] og verður því haegt að bera saman þessa þaetti í niðurstöðum hjá íslenskum og enskum hópum þátttakenda. Jafnframt er fenginn samanburður á milli þessara hópa hérlendis og heildarmynd af sýn þeirra á hvernig dygðir og mannkostir hafa áhrif á gildi þeirra og skoðanir. (Annar hluti rannsóknarinnar: Á meðal meðal nokkurra laekna sem kenna sem klínískir leiðbeinendur könnum við einnig í beinum viðtölum hvernig og í hve miklum maeli formlegt og óformlegt kennsluefni er (sérstaklega upplýst af og) stutt með hugtökum dygða og gilda.) Á meðal ungra og reyndra laekna könnum við áhrif starfsumhverfis (hluti D) á það hvernig laeknar vilja raekja störf sín. Fagfólk starfar innan ramma stofnana, reglugerða og agaðra vinnuferla og því könnum við hvaða áhrif þessir rammar hafa á möguleika þess til að vinna faglega. Hversvegna varst þú beðin(n) um að taka þátt í rannsókninni? Við biðjum þig um þátttöku í rannsókninni því að þú fellur undir einn af úrtakshópum rannsóknarinnar og þátttaka þín hjálpar okkur að rannsaka persónulega kosti og siðferðileg gildi laekna og laeknanema (dygðir og mannkosti) ásamt önnur ofangreind rannsóknarmarkmið. Ber þér á einhvern hátt að taka þátt í rannsókninni? Nei. Þér er í sjálfsvald sett að taka þátt eða ekki. Ef að þú samþykkir að taka þátt biðjum við þig að smella á hnappinn „Já" á síðu Upplýsts samþykkis (naesta síða). Öll svör könnunarinnar Viðaukar HÍ janúar 2020 6 Viðaukar eru nafnlaus og við getum ekki rakið svörin til tiltekinna þátttakenda. Þú mátt haetta við þátttöku og fá gögn þín dregin til baka úr gagnagrunni rannsóknarinnar hvenaer sem er. Að draga þátttöku sína til baka hefur engin áhrif á þína hagsmuni og mun ekki valda þér óþaegindum. Úrsögn má tilkynna með því að senda inn dulkóðann þinn á þessa vefsíðu eða með því að senda netpóst á hug@hi.is á Hugvísindastofnun HÍ sem kemur úrsögninni nafnlaust til skila til rannsakenda. Öllum gögnum frá þér er þá eytt. Hafi á tíma úrsagnar gögnin verið notuð í birtum niðurstöðum er ekki haegt að breyta því og ekki haegt að banna birtinguna. Gögnin verða þá ekki notuð til frekari úrvinnslu sé hún fyrirhuguð. Í hverju felst þinn þáttur? Þú faerð könnun á netinu til að ljúka með þínum svörum. Könnunin tekur um 25-30 mínútur. Sértu þátttakandi í viðtalshluta rannsóknarinnar (ekki hér í netkönnuninni) verður þú mögulega einnig beðin(n) um að taka þátt í framhaldsviðtali um hálfu ári eftir þessa könnun til að kanna nánar áhugaverða fleti mála sem spretta af þessari rannsókn. Þú bindur þig ekki til þátttöku í slíku framhaldi með samþykki þínu fyrir þessari könnun og yrðir spurður sérstaklega að því. Felst einhver kostnaður í þátttökunni? Þátttakan kostar þig ekkert nema þann tíma sem fer í að svara. Við höfum ekki fjármagn til að greiða þér fyrir þátttökuna og þökkum þér kaerlega fyrir tíma þinn og innlegg. Hversvegna aettir þú að taka þátt í rannsókninni? Við teljum að þaer upplýsingar sem við öflum með rannsókninni muni mögulega stuðla að baettri þekkingu, kennslu og faglegri þjálfun laekna. Niðurstöður munu einnig gefa mynd af þeim mannkostum sem annarsvegar laeknar telja sig hafa og hinsvegar eru almennt taldir eftirsóknarverðir í fari laekna. Þá mun rannsóknin gefa fraeðilega mynd af siðferðilegri ákvörðunartöku og siðferðilegum viðmiðum laekna og laeknanema, ásamt því að meta hver áhrif vinnuumhverfis eru á þessa þaetti hjá laeknum. Rannsóknin byggir á sambaerilegri enskri rannsókn og því má meta þessa til samanburðar við enska laekna og laeknanema. Einnig er leitað eftir innbyrðis samanburði niðurstaðna á milli hópanna og nokkurra undirhópa (t.d. aldurshópar, kyn, starfseða námsreynsla erlendis). Verða þaer upplýsingar sem þú gefur meðhöndlaðar sem trúnaðargögn? Já, við förum eftir siðareglum og lögum um rannsóknir og allar upplýsingar um þig og frá þér verða meðhöndlaðar sem trúnaðarmál. Eina fólkið sem sér dulkóðuð gögnin frá þér eru rannsakendurnir sem starfa við rannsóknina hjá Háskóla Íslands. Öll gögn sem aflað er með rafraenum haetti þessarar könnunar eru órekjanleg frá byrjun. Öll gögnin eru geymd í öruggu gagnagrunnsskjali sem er laest með sterku lykilyrði. Haegt er að eyða gögnum stakra þátttakenda nafnlaust gefi þeir upp dulkóða sinn (eins og áður segir). Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 7 Með hvaða aðilum verður mínum upplýsingum deilt? Aðeins ónafngreindum upplýsingum er deilt í formi samantekinna niðurstaðna opinberlega í vísindagreinum eða formlegum skýrslum/ritgerðum þannig að hvorki þú, atvinnuveitandi þinn, skólastjórnendur eða aðilar tengdir þér verða auðkennanlegir með þeim. Þetta á við skýrslur og birtar greinar sem kunna að verða unnar upp úr upplýsingum rannsóknarinnar og verða aðgengilegar rannsakendum í Háskóla Íslands og í fraeðasamfélagi víðar. Miðað við þá efnisþaetti sem spurt er um er rannsakendum ekki kunnugt um nein lög eða lagaskyldu sem gaetu framkallað brot á trúnaði við þátttakendur. Farið verður í hvívetna eftir lögum um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga nr. 90/2018. Á hvern hátt verða þaer upplýsingar sem ég gef notaðar? Rannsakendur þessarar rannsóknar munu mögulega nota orð frá þér í birtu efni, skýrslum, fraeðilegum ritgerðum, vinnuskjölum og öðru efni í rannsóknarskyni, en alltaf án auðkennis (nafnlaust). Fái aðrir rannsakendur aðgang að upplýsingunum er það ávallt á nafnlausu ópersónugreinanlegu formi. Með samþykki fyrir þátttöku í rannsókninni faerist afritunarréttur allra (ónafngreindra) orða yfir á Svan Sigurbjörnsson, meginrannsakanda rannsóknarinnar. Niðurstöður gaetu leitt til breytinga í stefnumótun t.d. við kennslu og þjálfun laeknanema eða laekna, en það eru ófyrirsjáanlegar afleiðingar og aettu vonandi að vera til bóta verði svo. Hvað gerist ef að ég sé einhver vandkvaeði? Ef að þú hefur áhyggjur af einhverjum þáttum rannsóknarinnar skaltu hafa samband við rannsakendurna og spyrja þá. Þeir munu svara eftir bestu getu. (Sjá hér fyrir neðan). Hverjir standa fyrir rannsókninni? Við erum rannsakendur frá meistaranámsbraut í hagnýttri siðfraeði við Sagnfraeðiog heimspekideild HÍ og fögnum öllum fyrirspurnum um rannsóknina og spurningum mögulegra þátttakenda. Þú getur náð í okkur símleiðis eða gegnum netfang: Svanur Sigurbjörnsson, laeknir, BS/BA laeknisfraeði/heimspeki, MA-nemi í hagnýttri siðfraeði heilbrigðisvísinda við Sagnfraeðiog heimspekideild HÍ. Aðjúnkt við Laeknadeild HÍ. s. 896 34645, svs47@hi.is Vilhjálmur Árnason, prófessor í heimspeki við Sagnfraeðiog heimspekideild HÍ. Vilhjálmur er leiðbeinandi MA-námsins og ábyrðarmaður rannsóknarinnar, vilhjarn@hi.is Hverjir hafa gefið leyfi eða samþykki fyrir rannsókninni? Rannsóknin hefur hlotið samþykki Sagnfraeðiog heimspekideildar HÍ, Kennslumálaráðs Laeknadeildar HÍ og jákvaeða umsögn Vísindasiðanefndar HÍ.[2] Viðaukar HÍ janúar 2020 8 Viðaukar Allir þátttakendur eru sjálfráða einstaklingar sem gefa upplýst samþykki sitt fyrir þátttöku. Rannsóknin þarf því ekki sérstaka umfjöllun Persónuverndar, skv. reglum nefndarinnar. Staðfesting upplýsts samþykkis fyrir þátttöku >> Sjá naestu síðu. [1] Rannsóknin er byggð á rannsókn The Jubilee Centre for Character & Virtues, University of Birmingham. Leyfi var fengið til nota á rannsóknaraðferðum og þýðingu texta. [2] Samkvaemt reglum um persónuvernd „þarf ekki að saekja um leyfi fyrir vinnslu persónuupplýsinga ef að vinnslan fer fram á grundvelli upplýsts samþykkis" líkt og hér um raeðir. Sjá á www.persónuvernd.is --------------------------------Forspurningarnar

Code 001 (Skylduspurning, 1. af 2) Yfirlýsing samþykkis: Með útfyllingu þessarar könnunar má gera ráð fyrir að þú hafir lesið og skilið upplýsingablaðið (hér á undan) um rannsóknarverkefnið og að þú samþykkir þátttöku þína í þessari rannsókn. Gefur þú upplýst (og óþvingað) samþykki þitt fyrir þátttöku þinni?  Já  Nei Hjálpartexti: Nauðsynlegt er að gefa upplýst samþykki fyrir þátttöku í rannsókninni, til að halda áfram með hana. [Birtingar allra annarra spurninga í könnuninni eru skilyrtar því að hér sé svarað með „Já"] -----Code 001c (Valkvaemt – dulkóðinn tryggir að úrskráning (ef óskað) sé nafnlaus) Ágaeti þátttakandi Þú fékkst dulkóðanúmer með boðsbréfinu um þátttöku. Vinsamlegast skrifaðu það hér í boxið. Könnunin byggir á nafnleysi þátttakenda og er ópersónugreinanleg. Í því tilviki að þú viljir draga þátttöku þína til baka getur þú sett dulkóðann þinn inn á þessari vefsíðu án þess að geta nafns þíns. Gögnin þín verða þá dregin úr rannsóknargrunninum og þeim eytt. Dulkóði: [_______] Hjálpartexti: Dulkóðinn þinn er breiðletraður í boðsbréfinu (7 stafir / tölustafir). Ef að þú fékkst ekki dulkóða (boðsbréf) þá vinsamlegast óskaðu eftir skráningu í rannsóknina með netpósti til hug@hi.is eða svs47@hi.is og þú faerð sent boðsbréf með dulkóða. -----0010 (Skylduspurning, 2. af 2) Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 9 Þátttakendur eru fengnir úr þremur stórum hópum.Til hvaða eftirfarandi hóps heyrir þú í rannsókninni?  Laeknanemi  Laeknakandídat eða almennur laeknir á 1.–2. starfsári eftir veitingu starfsréttinda  Sérfraeðilaeknir með 5 ára eða meiri starfsreynslu eftir viðtöku sérfraeðiréttinda Skylduspurning – sú eina utan 001. Velja þarf eitt svar. Hjálpartexti: Þessari spurningu þarf að svara því að samanburður á milli hópanna er nauðsynlegur fyrir tölfraeðilegt mat á niðurstöðunum. Viðaukar HÍ janúar 2020 10 Viðaukar Viðauki III – Boðsbréf til laeknanema og laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ Boðsbréf til laeknanema um þátttöku í rannsókn við HÍ Ágaeti laeknanemi netfang: XXXXX@hi.is Við undirritaðir rannsakendur óskum eftir þátttöku þinni í rannsókninni: Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna og laeknanema. Rannsóknin er í formi netkönnunar sem fer fram á vegum námsbrautar meistaranáms í hagnýttri siðfraeði við Sagnfraeðiog heimspekideild Háskóla Íslands. Ábyrgðarmaður rannsóknarinnar er Vilhjálmur Árnason, prófessor og megin rannsakandi er Svanur Sigurbjörnsson, laeknir og meistaranámsnemi í siðfraeði. Könnunin þjónar þeim tilgangi að rannsaka þátt dygða, mannkosta og siðraenna gilda og viðmiða meðal laeknanema, ungra laekna og reyndra sérfraeðilaekna.191 Könnunin samanstendur af spurningum í fjórum hlutum A, B, C og E. Áður en könnunin getur hafist þarf að svara spurningu um upplýst samþykki og til hvaða hóps þátttakenda þú heyrir. Söfnuð rannsóknargögn eru nafnlaus og ópersónugreinanleg. Þér er svo boðið að setja inn dulkóða viljir þú á einhverju stigi rannsóknarinnar draga þátttöku þín til baka á nafnlausan og ópersónugreinanlegan máta. Kóðin þinn er: Hy89bFi (skáldað daemi, 7 stafir eða tölustafir) Hefja má þátttöku með því að smella á þennan hlekk. Það má segja sig úr rannsókninni hvenaer sem er eftir þátttöku. Haegt er að gera það nafnlaust með dulkóðanum á þessari vefsíðu. Rannsóknin hefur fengið jákvaeða umsögn Vísindasiðanefndar HÍ og Kennslumálaráðs Laeknadeildar HÍ. Allir laeknanemar í þátttökuúrtaki (1.‒ 3. ár) fá tvö ítrekunarbréf til boðs um þátttöku (óháð því hvort þátttakan hafi átt sér stað eða ekki) innan tveggja vikna frá boðsbréfi þessu. Nánar um innihald könnunarinnar og áaetlaða tímalengd svörunar Í hluta A er spurt um hvaða eiginleika eða mannkosti þú teljir að eigi best við um þig. (4 mín.) Í hluta B ertu spurður sex spurninga um siðferðisklípur sem geta komið upp í starfi 191 Niðurstöður verða svo bornar saman á milli þessara þriggja hópa auk nokkurra þátta í bakgrunnsupplýsingum eins og kyni, klínísku námi/starfi erlendis og námi í siðfraeði/heimspeki. Einnig verða niðurstöður bornar saman við sambaerilega breska rannsókn og athugað hvort einhver marktaekur munur verður á þeim. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 11 laeknis. (12 mín.) Í hluta C er spurt um hvaða eiginleika eða mannkosti þú teljir að lýsi best góðum laekni. Einnig er beðið um nafnlausa lýsingu á laekni sem þú kannt að þekkja og hefur margar þaer dygðir eða kosti sem þú telur að góður laeknir eigi að hafa (7 mín). Í síðasta hlutanum E, er spurt um nokkra bakgrunnsþaetti úr lífi þínu (2 mín). Áaetlaður heildartími svörunar er um 25 mínútur. Boðsbréf til laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ Ágaeti laeknir Við undirritaðir rannsakendur óskum eftir þátttöku þinni í rannsókninni: Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna og laeknanema. Rannsóknin er í formi netkönnunar sem fer fram á vegum námsbrautar meistaranáms í hagnýttri siðfraeði við Sagnfraeðiog heimspekideild Háskóla Íslands. Ábyrgðarmaður rannsóknarinnar er Vilhjálmur Árnason, prófessor og megin rannsakandi er Svanur Sigurbjörnsson, laeknir og meistaranámsnemi. Könnunin þjónar þeim tilgangi að rannsaka þátt dygða, mannkosta og siðraenna gilda og viðmiða meðal laeknanema, ungra laekna og reyndra sérfraeðilaekna.192 Meðal útskrifaðra laekna er leitað eftir þátttöku: • Kandídata og laekna á fyrstu tveimur árum starfs eftir veitingu laekningaleyfis • Sérfraeðilaekna sem hafa lokið 5 árum eða meira í starfi eftir veitingu sérfraeðileyfis. Könnunin samanstendur af spurningum í fimm hlutum A, B, C, D og E. Áður en könnunin getur hafist þarf að svara spurningu um upplýst samþykki og til hvaða hóps þátttakenda þú heyrir. Söfnuð rannsóknargögn eru nafnlaus og ópersónugreinanleg. Þér er svo boðið að setja inn dulkóða viljir þú á einhverju stigi rannsóknarinnar draga þátttöku þín til baka á nafnlausan og ópersónugreinanlegan máta. Dulkóðin þinn er: _ _ _ _ _ _ _ (7 stafir eða tölustafir) Hefja má þátttöku með því að smella á þennan hlekk. Það má segja sig úr rannsókninni hvenaer sem er eftir þátttöku. Haegt er að gera það nafnlaust með dulkóðanum á þessari vefsíðu. 192 Niðurstöður verða svo bornar saman á milli þessara þriggja hópa auk nokkurra þátta í bakgrunnsupplýsingum eins og kyni, klínísku námi/starfi erlendis og námi í siðfraeði/heimspeki. Einnig verða niðurstöður bornar saman við sambaerilega breska rannsókn og athugað hvort einhver marktaekur munur verður á þeim. Viðaukar HÍ janúar 2020 12 Viðaukar Rannsóknin hefur fengið jákvaeða umsögn Vísindasiðanefndar HÍ og Kennslumálaráðs Laeknadeildar HÍ. Allir laeknar í þátttökuúrtaki fá tvö ítrekunarbréf til boðs um þátttöku (óháð því hvort þátttakan hafi átt sér stað eða ekki) innan tveggja vikna frá boðsbréfi þessu. Nánar um innihald könnunarinnar og áaetlaða tímalengd svörunar Í hluta A er spurt um hvaða eiginleika eða mannkosti þú teljir að eigi best við um þig. (4 mín.) Í hluta B ertu spurður sex spurninga um siðferðisklípur sem geta komið upp í starfi laeknis. (12 mín.) Í hluta C er spurt um hvaða eiginleika eða mannkosti þú teljir að lýsi best góðum laekni. Einnig er beðið um nafnlausa lýsingu á laekni sem þú kannt að þekkja og hefur margar þaer dygðir eða kosti sem þú valdir (7 mín). Í hluta D er spurt út í áhrif vinnuumhverfis á siðferðilega upplifun í starfi þínu (3 mín). Í síðasta hlutanum E, er spurt um nokkra bakgrunnsþaetti úr lífi þínu (2 mín). Áaetlaður heildartími svörunar er um 28 mínútur. Minnisbréf til laekna um þátttöku í rannsókn við HÍ Háskóli Íslands Sagnfraeðiog heimspekideild í samvinnu við Laeknadeild HÍ Minnisbréf og hvatning til þátttöku í rannsókn Kaeri kandídat / laeknir Bestu þakkir fyrir vilyrði þitt um þátttöku. Þú fékkst áður boðsbréf með hlekk og dulkóða til að taka þátt í rannsókninni Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna og laeknanema Dulkóðinn er hér: _______________ Hafir þú nú þegar svarað könnuninni þökkum við kaerlega fyrir. Við höfum áhyggjur. Það vantar nokkuð upp á að allir sem gáfu vilyrði taki könnunina og það setur framkvaemd rannsóknarinnar í óljósa stöðu. Getum við búist við þátttöku eftir gefin vilyrði eða verður að leita eftir fleiri þátttakendum? Náist þátttaka allra sem gáfu vilyrði þarf ekki að leita meira og kandídatar og almennir laeknar verða með sama tölfraeðilegan styrk og hinir hóparnir tveir. Hafir þú ekki tekið þátt nú þegar vonum við að þú hjálpir okkur að ná þessu markmiði í dag eða á allra naestu dögum. Við bíðum spenntir eftir því að vita hvar áherslur íslenskra laekna liggja og hvort að „uppskriftin" sé önnur en hjá breskum kollegum sem luku sambaerilegri rannsókn nýlega. Könnunin tekur um 17-25 mínútur að svara. Smelltu hér til að hefja þátttöku. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 13 Bestu kveðjur og fyrirfram þakkir frá rannsakendunum; Svani Sigurbjörnssyni, laekni, MA-nema, og Vilhjálmi Árnasyni, prófessor, ábyrgðarmanni rannsóknarinnar. PS: Það er ekki haegt að taka könnunina gegnum síma og líklega ekki gegnum spjaldtölvu (android). Þá gengur ekki að nota Safari vafra. Við maelum með tölvu með Chrome eða Internet Explorer vöfrum. PS2: Ef að þú hefur spurningar eða hefur týnt bréfinu með dulkóðanum getur þú sent fyrirspurn til Önnu Ragnheiðar annarj@hi.is hjá Hugvísindastofnun. Háskóli Íslands Sagnfraeðiog heimspekideild í samvinnu við Laeknadeild HÍ Minnisbréf til alla laeknanema 1-3. árs um þátttöku í rannsókn Kaeri laeknanemi Þann 28. mars síðastliðinn sérstakt boðsbréf um þátttöku í rannsókninni Dygðir og siðferðileg gildi meðal laekna og laeknanema Rannsóknin er í formi netkönnunar og þú fékkst hlekk á hana í bréfinu og sérstakan dulkóða til að setja inn í könnunina þegar þú haefir þátttöku. Rannsóknin þjónar þeim tilgangi að rannsaka hlutverk dygða og siðraenna gilda og viðmiða í laeknisfraeði meðal laeknanema 1‒3. árs, ungra laekna og reyndra sérfraeðilaekna. Það þykir skemmtilegt að svara þessum spurningum, sérstaklega siðferðisklípunum sex og við vonum að ykkur þyki það líka. Við þökkum ykkur kaerlega sem nú þegar hafa tekið þátt. Vonast er til að fá þátttöku um 120 manns úr hópunum þremur og til þess að það náist þarf hátt svarhlutfall (um 80%). Þátttaka hefur verið draem þessa fyrstu viku enda próflestur í gangi og verður áfram fram til páskafrís um miðjan mánuðinn. Við höfum því ákveðið að framlengja tíma könnunarinnar til þri. 7. maí. Við þurfum marga þátttakendur í ykkar hópi til að fá tölfraeðilega marktaekar niðurstöður til samanburðar við hina hópana og biðlum til velvildar ykkar gagnvart rannsóknarstarfi. Könnunin samanstendur af spurningum í fjórum hlutum og tekur um 20-25 mínútur að svara. Bestu kveðjur Svanur Sigurbjörnsson, laeknir, meistaranámsnemi í siðfraeði, aðjúnkt við Laeknadeild. Vilhjálmur Árnason, prófessor, ábyrgðarmaður rannsóknarinnar. Viðaukar HÍ janúar 2020 14 Viðaukar Viðauki IV – Framkvaemd könnunarinnar, þátttakendur og skipan spurninga. A. Taeknileg framkvaemd Könnunin var á formi netkönnunar sem nemar í HÍ hafa frían aðgang að í gegnum AP Media ehf. á vefnum kannanir.is/index.php/haskolanemar. Rannsakandi sótti um aðgang að könnunarkerfinu og var úthlutað notendanafni og lykilorði inn á kerfið. Kannanakerfið sem var notað heitir Limesurvey og útgáfunúmer þess 1.92+. Kerfið bauð upp á að skilyrða ýmsar spurningar t.d. með því að skylda vaeri að svara þeim (t.d. um upplýsta samþykkið) eða að ákveðin svör beindu viðkomandi þátttakanda inn á sérstakar spurningar. Þetta kom sér vel t.d. varðandi úrtak laeknanema sem svaraði öðru vísi spurningum um aldur og bakgrunn í menntun í siðfraeði / heimspeki (eins og fyrr var lýst). Engar taeknilegar villur komu upp í framkvaemdinni sem gekk vel. Engum spurningum var breytt eftir að könnunin fór af stað. Rannsakandi þurfti nánast enga taeknilega aðstoð við að koma upp könnuninni enda afskaplega notendavaent viðmót í stjórnborði hugbúnaðarins. Nokkrar taeknilegar vangaveltur komu upp varðandi nafnleynd og notkun lykilorðs en það leystist með því að búa til viðbótarkönnun sem taeki við mögulegum úrskráningum ef einhverjar yrðu. Engar úrskráningar bárust á meðan könnunin stóð yfir og fram að skilum þessarar ritgerðar í lok desember 2019. Svör við könnuninni voru sótt á formi Excelskjals gegnum stjórnborð könnunarinnar. Þar kom fram heildarfjöldi svaraðra spurninga og lykilorð þátttakenda, en engar persónugreinanlegar upplýsingar. Í skjalinu komu einnig fram byrjaðar tilraunir til að svara könnuninni með eitthvað á bilinu 2-32 svörðum spurningum af heildarfjölda 34 fyrir laekna en 29 fyrir laeknanema og var flestum þeirra eytt þar sem notagildið var ekki fullnaegjandi. Einstaka þátttakandi hafði gert aðra tilraun og lokið könnuninni. Fyrra óloknu svari var þá eytt. B. Tilhögun vals á þátttakendum Lítum nánar á hvern úrtakshóp. Í rannsókn Jubilee-setursins voru 1.–2. árs laeknanemar á þremur háskólum í Englandi og einum í Skotlandi beðnir um þátttöku. Þetta er mun staerri hópur nema en mögulegt er að biðja um þátttöku hjá hérlendis. Við víkkuðum því aðeins árabilið og báðum 1.–3. árs nema í Laeknadeild HÍ um þátttöku. Það voru samtals 145 nemendur vorið 2019. Af þeim tóku 42 laeknanemar þátt í könnuninni (29%).193 193 Nokkrir nemendur til viðbótar skiluðu ófullunni könnun sem var haegt að nýta í svörum við siðferðisklemmunum fimm en ekki öðru. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 15 Mögulegir þátttakendur í hópi laekna sem eru að hefja starfsferil sinn voru skilgreindir sem útskrifaðir laeknar á kandídatsári og almennir laeknar á 1.–2. ári starfs eftir veitingu almenns laekningaleyfis. Starfsvettvangur kandídata og almennu laeknanna er oftast stóru sjúkrahúsin eða heilsugaeslustöðvarnar víða um landið. (Sjá lýsingu á leiðum til nýliðunar þátttakenda úr þessum hópum í Viðauka I). Úrtak þessa hóps endaði í 37 þátttakendum með innsend svör en heildarstaerð úrtaksins er áaetluð um 220 manns út frá Laeknaskrá Embaettis landlaeknis 4.2.2019.194 Þriðja úrtakið; sérfraeðilaeknar með yfir 5 ára starfsreynslu eftir veitingu sérfraeðileyfis var langstaersta þýðið til að safna úr. Rannsakandi setti kynningarbréf á fésbókarsíðuna „Íslenskir laeknar" (lokaður hópur) sem telur ríflega 1700 laekna (baeði almenna laekna og sérfraeðinga). Erfitt er að áaetla hversu margir reyndir sérfraeðilaeknar eru starfandi á landinu en þetta eru laeknar sem flestir eru eldri en 37 ára auk laekna sem voru komnir á eftirlaun. Á Laeknaskrá Embaettis landlaeknis þann 4. febrúar 2019 voru 1817 sérfraeðingar, þar af 1528 með sérfraeðileyfi eldra en 1. mars 2014, þ.e. með 5 ár eða fleiri í reynslu sem sérfraeðingar. (Um 250 þar af hafa haett störfum en þeir voru einnig með í úrtakinu). Auk ofangreindrar tilkynningar fékk rannsakandi leyfi umsjónarmanna sérfraeðifélaga á sviði heimilislaekninga, barnalaekninga, skurðlaekninga, svaefingarog gjörgaeslulaekninga, augnlaekninga, röntgenlaekninga, geðlaekninga og öldungadeildar LÍ til að setja tilkynningu á fésbókarsíðu eða póstlista viðkomandi sérgreinafélags. Af um 80 vilyrðum gefnum um þátttöku og sendum boðsbréfum skiluðu sér 53 þátttakendur á meðal reyndra sérfraeðinga á frekar skömmum tíma. Rannsakandi lagði ekki frekari áherslu á söfnun þátttakenda úr þessum hópi til að halda í fremur jafna þátttöku úr hópunum þremur. Söfnun þátttakenda, sending boðsbréfa til þeirra og viðtaka svara úr könnuninni frá rannsóknarhópunum þremur stóð frá 28. mars til 9. júní 2019. Hóparnir fengu um þrjú minnisbréf hver um þátttöku á tímabilinu. Allir laeknanemarnir og allir sem gefið höfðu vilyrði fengu minnisbréfin óháð því hvort þátttaka þeirra hefði átt sér stað eða ekki því rannsakandi vissi ekki hverjir voru búnir og hverjir ekki. Þetta var útskýrt í bréfunum. Daemigerð minnisbréf eru sýnd í Viðauka III. Þó að vaentingar rannsakanda hafi staðið til nokkuð meiri þátttöku var heildarfjöldi þátttakenda orðinn 132, þar af 90 útskrifaðir kandídatar eða laeknar, sem telja má góða staerð úrtaks af heildarþýði þessara hópa. 194 Laeknaskrá Embaettis landlaeknis (excel-skjal) má hala niður af landlaeknir.is (sótt 24.9.2019) Viðaukar HÍ janúar 2020 16 Viðaukar Tafla IV-1. Staerð úrtaka úr hverju þýði þátttakenda: Laeknanemar á 1.–3. námsári Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Heild allra hópa Fjöldi þátttakenda 42 af 145 37 af 220 53 af 1528 132 Áaetlað hlutfall úrtaks af þýði 29% ~ 17% ~ 3,5% Það má sjá að hlutfallslega er úrtakið úr hópi reyndu sérfraeðinganna minnst þó að þátttakendur séu flestir þaðan. Þetta er þó tölfraeðilega viðunandi staerð sem spannar vítt aldurssvið, flestar sérfraeðigreinar laeknisfraeðinnar og fremur jafnt kynjahlutfall. Þátttakendur meðal sérfraeðinga völdu sig sjálfir til þátttöku (utan 5–10 þeirra) í ljósi almennrar beiðni til hópa þeirra á meðal og því aettu ekki margir þaettir bjögunar eða hlutdraegni af hálfu rannsakenda að vera til staðar. Einhver bjögun gaeti þó skapast af því að sjálfvaldir þátttakendur hafa mögulega meiri áhuga á efni rannsóknarinnar en hinir sem skráðu sig ekki og sá áhugameiri hópur gaeti mögulega svarað á einhvern annan máta. Úr því verður ekki skorið. Sjálfvalið takmarkaðist þó við þá laekna sem notuðu netmiðla og netpóst með virkum haetti og höfðu faerni til að taka könnunina á nettengdri tölvu. Það er ekki líklegt að það útiloki það marga laekna undir áttraeðu að tölfraeðileg skekkja myndist. Tafla IV-2. Kynjahlutfall þátttakenda í heild og eftir megin úrtakshópum. Laeknanemar á 1.–3. námsári Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Heild allra hópa Fjöldi ♀ / ♂ (heild) 27 / 14 (41) 25 / 11 (36) 27 / 26 (53) 79 / 51 (130) Prósentur ♀ / ♂ 66% / 34% 69% / 31% 51% / 49% 62% / 38% Um kynjahlutföllin má segja að þau endurspegla kynjahlutföll útskrifaðra laekna þessa árganga en frá því um aldamót hafa konur verið um 2/3 hlutar innritaðra og brautskráðra laeknanema en fyrsti útskriftarárgangurinn sem hafði fleiri konur en karla var árið 1993.195 Jöfn skipting kynja í úrtaki reyndra sérfraeðinga endurspeglar að flestir árgangar þeirra sem hafa náð yfir 5 ára starfsreynslu (um 25 árgangar af um 35) innihéldu fleiri karla en konur. Mögulega er einhver 195 Haraldsson Gunnlaugur, Laeknar á Íslandi, 1. I 17. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 17 kynjabjögun í því úrtaki fyrst að konur eru rétt rúmlega jafn margar og karlar. Það má velta því fyrir sér hvort að konur séu aðeins viljugri til að taka þátt í könnun af þessari gerð en karlar. Það verður þó ekki skoðað til hlítar hér og óvíst hvort að um tölfraeðilega marktaekan mun sé að raeða. Aldur þátttakenda var kannaður þannig að kandídatar, almennir laeknar (K-Alm) og reyndir sérfraeðilaeknar (RSér) fengu spurningu um aldursár (25–79, 80+ ára) en laeknanemar (Lnem) spurningu með þremur valmöguleikum um aldursbil. Ástaeða þessa er að möguleg gögn frá fáum laeknanemum sem eru yngri eða eldri en flestir í árgöngunum gaetu óvart verið persónugreinanleg. Því var forðað og persónuverndarsjónarmiða gaett. Tafla IV-3. Aldursdreifing þátttakenda meðal K-Alm og RSér Kandídatar eða almennir laeknar Sérfraeðilaeknar með yfir 5 ár í starfsreynslu Meðalaldur (bil) 29,2 (26–34) 59,8 (39–81) Staðalfrávik 2,8 10,7 Stöplarit IV-1. Fjöldi laeknanema meðal þátttakenda eftir aldursbilum. Viðaukar HÍ janúar 2020 18 Viðaukar Með staerðfraeðilegri nálgun196 reiknast meðalaldur laeknanemanna hér um bil 23 ár. Meðalaldur hópanna þriggja er því um 23, 30 og 60 ár. Lengd (og stig) menntunar, starfsreynsla og ekki síst lífsreynsla getur mögulega haft áhrif á svör þátttakenda í könnuninni. Aldursbil K-Alm (26– 34 ár) er mun þrengra en RSér (39–81 ár) eins og búast mátti við. Könnunin tekur ekki til laeknanema á 4.–6. ári og ekki til almennra laekna með > 2 ár í starfsreynslu eða sérfraeðilaekna með 5 ár eða skemur í starfsreynslu eftir veitingu sérfraeðingsleyfis. Engir laeknar á aldursbilinu 35–38 ára voru meðal þátttakenda. Þessi „millistig" í reynslu og aldri laeknanema og laekna voru skilin eftir í hönnun rannsóknarinnar til þess að fá aðgreiningu á milli kynslóða, stigs menntunar og starfsreynslu. Á þann máta má meta sjálfstaett hver svör hvers úrtaks (megin rannsóknarhóps) eru og bera þau saman. C. Tölfraeðileg úrvinnsla gagna Þar sem svör voru á eigindlegu (qualitative) formi flokkabreyta (categorical parameters) var tölfraeðilegt mat á þeim gert megindlegt (quantitative) í formi samanburðar á tíðni staðlaðra svara. Flest svör rannsóknarinnar voru á stöðluðu fyrirframgefnu textaformi þannig að fjöldi svarmöguleika var takmarkaður. Það var því haegt að bera saman tíðni þessara svara á milli megin hópa (Lnem, K-Alm og RSér) og undirhópa (t.d. kynja). Með einhliða Z-prófi mátti bera saman tíðni hópa (eftir útreikning staðalfrávika) og reikna p-gildi þar sem ≤ 0,05 gaf til kynna að munur á tíðni ákveðins svars á milli hópa var ólíklega fyrir sakir tilviljunar, þ.e. tölfraeðilega marktaekur munur. Þessi útreikningur var gerður í Microsoft Excel töflureikni. Mannlífið og hið faglega líf laekna hefur fjölmargar breytur sál-félags-siðferðilega þannig að ályktanir út frá þeim forsendum sem rannsóknin veitir eru komnar út frá tilleiðslum með niðurstöðum í formi líkinda en ekki út frá afleiðslum með „satt / ósatt" útkomu (eftir því hvort að þaer eru gildar eða ógildar). Sérstök spurning vaknaði um hvernig aetti að meðhöndla tölfraeðilega mismunandi vaegi (mikilvaegi röðunar) svarliða í lista 6 valdra mannkosta af 24 í svarmöguleikum í svarliðum A og C. Ef að val 1 fengi sama vaegi og val 2 og það val sama vaegi og val 3 o.s.frv. fram til vals 6, vaeri ekki tekið tillit til þess að þátttakendur röðuðu mannkostum eftir því hver aetti best við eða hefði mesta mikilvaegi fram að 6. mesta mikilvaegi. Eftir skoðun á mismunandi útkomum aðferða valdi rannsakandi að gefa marföldunarstuðla fyrir hvert val sem endurspeglaði vaegi miðað við alla 24 valkostina. Þannig fékk 1. val stuðulinn 24/24 (1), 2. val stuðulinn 23/24 (0,96), 3. val stuðulinn 22/24 (0,92), 4. val stuðulinn 21/24 (0,875), 5. val stuðulinn 20/24 (0,83) 196 Aðferð: Miðjualdur yngri aldursbilanna (20,5 ár og 24 ár) er margfaldaður með fjöldanum. Í elsta aldursbilinu er notast við 30 ár og margfaldað með fjölda. Útkoma margfeldanna þriggja er svo lögð saman og deilt í með heildarfjölda nema (41) sem gáfu upp aldur. Útkoman er 22,9 ár sem nálguð eru í 23 ár. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 19 og 6. val stuðulinn 19/24 (0,79). Þegar summan af þessum vaegis-leiðrétta fjölda vala á hverjum mannkosti fyrir sig var tekin saman, nutu þeir mannkostir sem oftar voru settir í efri valsaeti þess. Þetta kom í veg fyrir að þeir mannkostir sem voru oft nefndir í valsaetum 3–6 kaemust upp fyrir þá sem voru e.t.v. einu sinni sjaldnar valdir (í heild) en oftar í saetum 1–4. Vaeri ekki komið í veg fyrir villu af þessu tagi gat það gerst að mannkostur sem var greinilega oftast valinn í 1. vali lenti í 2. eða 3. saeti í heildina með útreikningi sem leiðrétti ekki fyrir mismunandi vaegi valkosta 1–6. Allar niðurstöður eru því sýndar eftir útreikning með vaegisleiðréttingu. Til daemis breytti þessi forgangs-naema reikniaðferð því að dygðirnar heiðarleiki og góðvild skiptu saetum. Góðvild haekkaði í 12,9% úr 12,3% en heiðarleiki haekkaði minna eða úr 12,4% í 12,6% og lenti undir. Ástaeðan er sú að góðvild fékk meira af háu vali (1.–3. saeti) en heiðarleiki meira af vali í öllum saetum (1.–6. saeti). Tíðara val á góðvild í haerri saeti fékk því að njóta þess með reikniaðferð þessarar rannsóknar. 197 Samanburður á vali þátttakenda á mikilvaegustu mannkostum sínum og mannkostum hins góða laeknis var einnig metinn með R2-fylgniprófi (fjölþaettu aðhvarfsprófi) þar sem lína fylgnistuðulsins (R2) sýnir bestu nálgun við öll gildin á grafi. Há fylgni (naer 1,0) er til merkis um góða samsvörun á milli gilda en útreikningurinn er blindur á bjaganir sem kunna að hafa komið fram við söfnun gildanna. Slík bjögun minnkar í stórum úrtakshópum miðað við heildarþýðið líkt og í tilviki þessarar rannsóknar. D. Skipan spurninga í könnuninni Spurningum könnunarinnar var skipt upp í 5 svarhluta; A–E á eftirfarandi máta: A. Ein spurning. Spurt var um 6 mannkosti eða siðferðilega eiginleika í fari þátttakenda sem þeir töldu að eigi best við þá. Þátttakendur fengu lista 24 mannkosta (dygða) eða eiginleika sem lýsa styrkleika persónu198 og áttu að velja 6 þeirra og raða í röð eftir því sem þeir töldu að vaeru bestir / sterkastir í fari sínu. (Sami listi er notaður í fyrri spurningu í svarlið C). 197 Samkvaemt fengnum upplýsingum um reikniaðferð Jubilee-rannsakenda, þá var ekki sérstaklega leiðrétt fyrir þeirri forgangsröðun sem þátttakendur gerðu á saetum 1 til 6, líkt og tilmaeli til þátttakenda um svörun daemanna um dygðirnar hljóðuðu uppá. Við fengum leyfi þeirra til að endurreikna niðurstöður þeirra eftir aðferð minni og því eru þaer samanburðarhaefar á milli landanna. (Sjá niðurstöður úr Jubilee-rannsókninni í 3. kafla). 198 Í texta Jubilee-rannsóknarinnar er talað um eiginleika „persóna" líkt og Peterson og Seligman orða sína flokkun en Miller hefur notað eiginleika „manngerða" yfir siðferðilega eiginleika, þ.e. dygðir sem slíkar. Það vaeri nákvaemara orðalag en ekki endilega skiljanlegra fyrir þátttakendur í könnuninni. Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 9. Viðaukar HÍ janúar 2020 20 Viðaukar B. Fimm spurningar um siðferðileg álitamál þar sem þátttakandi er beðinn um að velja einn af tveimur svarmöguleikum og velja svo þrjú af sex gefnum rökum (ástaeðum) fyrir valinu. C. Tvaer spurningar. Sú fyrri er byggð upp á sama máta og spurning svarliðar A, en í þetta skiptið á val og forgangsröð þátttakenda á sex mannkostum (dygðum) að endurspegla eiginleika sem prýða eigi hinn góða laekni að þeirra mati. Sú seinni spyr eftir ónafngreindri frásögn þátttakanda af laekni sem hann/hún þekki og búi yfir þeim mannkostum (a.m.k. að hluta) sem þátttakandi valdi í fyrri spurningunni. D. Fimmtán spurningar. Þessi svarliður var ekki lagður fyrir laeknanema því að hér var spurt um upplifun laekna af starfsumhverfi sínu við klíníska vinnu á Íslandi. Beðið var um val á einum magnflokki af fimm þess fyrirbaeris sem spurt var um. E. Fimm spurningar. Spurt var um bakgrunnsupplýsingar úr lífi þátttakenda. i. Fyrst var spurt um kyn þátttakenda. ii. Önnur spurning var um aldur. Laeknanemar fengu aðra útgáfu af aldursspurningunni þar sem spurt var um aldursbil en ekki aldursár. iii. Í þriðju spurningu var spurt um hvort þátttakendur hugi að siðfraeði, heimspeki, trú eða lífsskoðunum með virkum haetti (Til daemis: saekir félagsskap, fyrirlestra, samkomur, fundi, athafnir, lest um þessi fraeði/trú eða iðkar á einhvern hátt). iv. Í fjórðu spurningu var spurt hvort þátttakendur hafi stundað laeknanám, starfsnám á kandídatsári, sérfraeðinám eða laeknisstarf erlendis í (samanlagt eða samfleytt) 1–2 ár, 3 ár eða meira. v. Í fimmtu spurningu fengu laeknar (K-Alm og RSér) spurningu um hvort þeir hafi í laeknanámi/sérfraeðinámi fengið kennslu í eða utan þess lagt stund á sérstakt nám í samskiptafraeði, siðfraeði, gagnrýninni hugsun eða heimspeki svo nemi a.m.k. 5 eininga námskeiði (1 kennslustund vikulega í eina önn, lokið með prófi/verkefnum) í framhaldsskóla / háskóla. Laeknanemar fengu skylda spurningu um hvort þeir hafi utan laeknanáms (utan laeknadeildar) lagt stund á sérstakt nám í heimspeki, samskiptafraeði, siðfraeði eða gagnrýninni hugsun svo nemi a.m.k. 5 eininga námskeiði (ein kennslustund í viku í eina önn, lokið með prófi/verkefnum) í framhaldsskóla / háskóla / sérskóla. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 21 Viðauki V – Þýðing og meðhöndlun meginhugtaka í ritgerðinni Í uppsetningu könnunarinnar gaetti rannsakandi þess að mannkostunum 24 (í svarliðum A og C) vaeri raðað þannig að mannkostir af sama efnisflokki staeðu ekki saman og röðunin yrði blandaðri og hver eiginleiki með sjálfstaeðari stað en ef raðað vaeri eftir efnisflokkum Petersons og Seligmans. Taeknilega séð var ekki haegt að hafa röðunina breytilega frá einum tíma til annars í uppsetningu könnunarinnar en þátttakendum var leiðbeint með að lesa vel yfir allan listann áður en þeir ákveddu hvaða mannkostum eða dygðum vaeri raðað eftir mikilvaegi frá 1.–6. saeti. Þannig var reynt að draga úr þeirri bjögun sem gaeti átt sér stað ef þeir mannkostir sem vaeru efstir á listanum fengju meiri athygli en þeir sem vaeru neðstir. A. Máti þýðingar og vals á orðum fyrir spurningar könnunarinnar. Eins og fyrr segir er rannsóknin byggð á rannsókn Jubilee-setursins og allar spurningarnar í minni rannsókn utan nokkurra (um bakgrunnsupplýsingar þátttakenda) eru sambaerilegar. Til að geta borið saman niðurstöður rannsóknanna varð að gaeta þess að þýðingar á spurningunum skiluðu sömu merkingu og frumtextinn. Jafnframt þurfti að gaeta þess að þýðingarnar kaemu fram á góðri og skiljanlegri íslenskri tungu þannig að þátttakendur aettu ekki í erfiðleikum með að skilja spurningar og svarmöguleika. Lestur textans varð að flaeða vel. Forðast þurfti beinar þýðingar þegar ljóst var að menningarmunur á notkun orðanna var of mikill (sjá daemi um það síðar). Megin þýðingarvandinn lá í því að koma til skila hugtökum 24 dygða og mannkosta í svarlið A (og C). Skoðum töflu með lista hugtakanna á ensku og íslensku. Tafla V-1. Svarmöguleikar spurningar í svarlið A og fyrri spurningar í svarlið C. Nr. Enska Íslenska (hugtök til útskýringar og útvíkkunar) i Bravery Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) ii Curiosity Forvitni (leitar nýrrar reynslu) iii Kindness Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) iv Forgiveness Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) v Hope Von (bjartsýni) vi Fairness Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) vii Perseverance Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) viii Judgement Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) ix Social intelligence Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) x Modesty Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) xi Humour Skopskyn (gamansemi) Viðaukar HÍ janúar 2020 22 Viðaukar xii Leadership Leiðtogahaefni (forystuhaefni) xiii Honesty Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) xiv Love of learning Laerdómsáhugi (námsfýsi) xv Love Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) xvi Prudence Siðviska (forsjálni, hagsýni) xvii Appreciation of beauty and excellence Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) xviii Teamwork Samstarfshaefni (góður liðsmaður, samskiptafaerni, samheldni) xix Zest Eldmóður (brenna fyrir málum, sýna lífsorku, útgeislun) xx Perspective Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) xxi Self-regulation Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) xxii Spirituality Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) xxiii Creativity Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) xxiv Gratitude Þakklaeti Við nánari skoðun á listanum blasti við tvennskonar vandi. Í fyrsta lagi var erfitt að finna þýðingu fyrir suma mannkostina eins og „appreciation of beauty and excellence, forgiveness, spirituality, perspective, prudence, social intelligence, zest, love, teamwork" og „hope". Í öðru lagi virtist vanta ákveðna mikilvaega mannkosti / dygðir í breska listann eins og „raunsaei, samheldni, forsjálni, heilindi, naegjusemi, auðmýkt, þolinmaeði, dugnað, áreiðanleika, frumkvaeði, umburðarlyndi, gagnrýna hugsun, opinn hug, skilning, rökhugsun" og „miskunnsemi". Til þess að leysa þessi vandamál leituðum við ráða hjá Kristjáni Kristjánssyni heimspekingi, prófessor og stjórnanda199 við Jubilee-setrið. Hann benti okkur á að val mannkostanna byggði á flokkun dygða og mannkosta eftir sálfraeðingana Christopher Peterson og Martin E. P. Seligman.200 Við lestur bókar þeirra Character Strengths and Virtues um flokkunina kom í ljós að mannkostirnir 24 voru flestir einskonar „fánaberar" flokka201 mannkosta (eða kjarndygða) sem innihéldu nokkrar tengdar dygðir hver og þar mátti finna þá mannkosti sem okkur þótti vanta upp á. Hér er átt við dygðir og mannkosti sem teljast siðraenir fremur en þekkingarlegir í eðli sínu (sjá umfjöllun um muninn á þessu í 1. kafla). Í bók sálfraeðinganna fundust einnig nánari útskýringar á þeim flokki dygða sem stóðu á bakvið 199 Deputy director of Jubilee Centre for Virtues and Character Education 200 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. 201 Síðar tala ég meira um „klasa" skyldra dygða frekar en „flokka" þeirra, sbr. orðanotkun Kristjáns Kristjánssonar „clusters of virtues" eða „dispositional clusters" í Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 14. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 23 „appreciation of beauty and excellence" en þann mannkost áttum við í mestum erfiðleikum með að þýða. Þýðingin „göfuglyndi" með útskýringunni „naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega" var lendingin og þótti okkur hún ná einna best merkingu þess sem Peterson og Seligman útskýrðu um þann flokk. Þeir nota þar orð eins og „awe, wonder, elevation" og „sublime".202 Í ljósi þess að naer allir 24 mannkostirnir (eða „styrkleikar persónuleika") höfðu útvíkkaðar merkingar ákváðum við að hafa daemi um þaer með í svigum með meginþýðingunni. Þannig vaeri tryggara að þátttakendur teldu sig ekki fara á mis við eitthvað í listanum og hefðu skýrari mynd af því hvað hvert hugtak staeði fyrir. Sem daemi má nefna mannkostina „forsjálni" og „hagsýni" sem sett voru til viðbótar og útvíkkunar á „siðvisku" en enska hugtakið „prudence" getur náð yfir alla þessa kosti þó að fyrst og fremst séu Peterson og Seligman að meina „siðviska" og vísa til forn-gríska hugtaksins „frónesis (φρόνησῐς)" í því skyni.203 Orðin í svigunum þjóna einnig skerpingu á merkingu dygða líkt og „góðvild" sem hefur með sér orðið „velvild". Orðin „naergaetni" og „umhyggjusemi" eru þar einnig með og þá til nokkurrar útvíkkunnar á „góðvild" en hvorutveggja eru mikilvaegar dygðir í heilbrigðisþjónustu og lúta að mannvirðingu. Þriðja áherslan sem við lögðum á í þýðingunni, var að orðin lýstu siðferðilegum eiginleikum fólks, en ekki gildunum sem slíkum sem þau þjóna. Þannig þótti okkur að þýðing á „love" sem „ást" vaeri frekar merking gildis frekar en eiginleika og notuðum því „ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel)" sem naer merkingu þess að manneskja geti sýnt af sér ást og skyldar tilfinningar. Sama átti við um „forgiveness" sem merkir „fyrirgefning". Því var breytt í eiginleikann „sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn)". Erfitt var að breyta „hope" á sama máta en við nálguðumst það með „von (bjartsýni)" en við fundum ekki annað orð sem gat náð yfir þann eiginleika að vera „vongóð" manneskja (til daemis er „vonsemi" ekki til sem orð). Þessi breytta framsetning á mannkostunum í minni rannsókn miðað við þá bresku vakti upp spurningar um hvort þátttakendur hérlendis myndu skilja hugtökin á annan máta en þátttakendur í Bretlandi. Breytt tilfinning fyrir hugtökunum (og útvíkkandi orðum með þeim) gaeti skapað aðra forgangsröðun á þeim óháð siðferðilegum menningarmun (eða mismunandi siðvenju, eþos) meðal laeknanema og laekna þjóðanna. Þessu var ekki haegt að svara með óyggjandi haetti og við töldum mikilvaegara að merking mannkostanna skilaði sér örugglega til þátttakenda en að halda fast í að orð rannsóknanna vaeru alltaf hliðstaeð. Í 2. kafla um einstaka 202 Peterson Christopher og Martin E. P. Seligman, Character Strengths and Virtues. 519. 203 Sama rit. 417. Viðaukar HÍ janúar 2020 24 Viðaukar spurningar og svo 3. kafla um túlkanir og samanburð við bresku rannsóknina er fjallað um möguleg áhrif mismunar í niðurstöðum út frá þýðingunni eftir því sem við á. Í bók Petersons og Seligmans er mannkostunum raðað í ákveðna efnisflokka eftir svipuðu eðli eiginleika þeirra. Dygðirnar • sanngirni, leiðtogahaefni og samstarfshaefni eru flokkaðar sem „styrkleikar réttlaetis" („strengths of justice"); • hugrekki, þrautseigja, heiðarleiki og eldmóður sem „styrkleikar hugrekkis"; • forvitni, dómgreind, laerdómsáhugi, víðsýni og sköpunargáfa sem „styrkleikar visku"; • góðvild, félagsfaerni og ástúð sem „styrkleikar mennsku" („strengths of humanity"); • sáttfýsi, hógvaerð, siðviska og sjálfsstjórn sem „styrkleikar skapgerðar" („strengths of temperance") og loks • von, skopskyn, göfuglyndi, andleg (trúarleg) viðleitni og þakklaeti sem „styrkleikar upplyftingar / yfirskilvitleika" („strengths of transcendence"). Í uppsetningu könnunarinnar gaetti rannsakandi þess að mannkostunum 24 (í svarliðum A og C) vaeri raðað þannig að mannkostir af sama efnisflokki staeðu ekki saman og röðunin yrði blandaðri og hver eiginleiki með sjálfstaeðari stað en ef raðað vaeri eftir efnisflokkum Petersons og Seligmans. Taeknilega séð var ekki haegt að hafa röðunina breytilega frá einum tíma til annars í uppsetningu könnunarinnar en þátttakendum var leiðbeint með að lesa vel yfir allan listann áður en þeir ákveddu hvaða mannkostir eða dygðir vaeru raðað eftir mikilvaegi frá 1–6. saeti. Þannig var reynt að draga úr þeirri bjögun sem gaeti átt sér stað ef þeir mannkostir sem vaeru efstir á listanum fengju meiri athygli en þeir sem vaeru neðstir. B. Þýðing lykilhugtaka í könnun og ritgerð Viðfangsefni þessa verkefnis í meistaranámi í hagnýttri siðfraeði felur í sér ákveðin lykilhugtök sem koma endurtekið fyrir í skrifum ritgerðar um efnið. Helstu hugtök þýðing þeirra fer hér í stuttum lista. Dygð: (einnig skrifað dyggð): Areté (αρετή) á forn-grísku og virtue á ensku. Mannkostur: Á ensku „character strength" og samsvarar það oftast „virtue" eða dygð. Orðið „lyndiseinkunn" getur átt við um dygðir skaphafnar eða lundernis og sýnist mér vera þrengra að merkingu en mannkostur eða dygð. Manngerð: Character á ensku. Orðið er upprunnið úr forn-gríska orðinu charaktêr en í heimspeki Forn-Grikkja fékk charaktêr sértaeka siðferðilega merkingu undir heitinu eþos (eða Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 25 heþos, gr. ἦθος).204 Í íslenskri þýðingu Svavars Hrafns Svavarssonar nefnist það „siðgerð" (og hann notar einnig „skapgerð" og „skaphöfn". Ein þýðing á „character" er „manngerð"205 og mun ég nota það oftar en „siðgerð".206 Orðið „siðgerð" vísar til siðferðilegs inntaks manngerðarinnar og er því mögulega aðeins þrengra merkingarlega. Í siðferðilegu tilliti hafa orðin „lunderni" og „skapgerð" eða „skaphöfn" verið notuð um það sem kalla má „safn skapgerðareinkenna eða lyndiseinkunna" en manngerðin beinist að fleiru en temprun skaps eða tilfinninga. Farsaeld / blómstrun: Eudaimonia (gr. εὐδαιμονία) er forn-gríska heimspekihugtakið úr ritum Aristótelesar yfir það sem hinn enskumaelandi heimur heimspekinnar hefur ýmist þýtt sem „happiness" (hamingja) eða sértaekar sem „human flourishing", 207 þýtt beint sem „blómstrun" manneskja en faer orðið „farsaeld" í þýðingu Svavars Hrafns á Siðfraeði Níkomakkosar. Ég nota farsaeld eða blómstrun eftir því sem við á. C. Nánari lýsing á hugtökunum Þessi hugtök eiga sér uppruna í menningarlöndum heimspekinnar og þau sem dýpstar eiga raetur koma úr forn-grísku en önnur að mestu úr ensku. Við lítum hér nánar yfir þau. Dygð (einnig skrifað dyggð): Areté [αρετή] á forn-grísku og virtue á ensku. Hugtakið er skilgreint annarstaðar í ritgerðinni en hérlendis er löng hefð fyrir orðinu dygð og engin vandkvaeði eða merkingarmunur er á dygð og virtue. Í forn-grískunni hafði areté þó víðara mengi merkingar (umtak) og ríkari fraeðigrunn skyldra hugtaka en í íslenskunni. Það kemur þó ekki að sök. Mannkostur: Á ensku er það tjáð sem „virtue", en einnig í samsetningunni „character strength", eða einungis „character". Í fraeðigreininni jákvaeðri sálfraeði,208 er oftar vísað til „character strengths" (mannkosta) en „virtues" (dygða) en því er öfugt farið í heimspekinni / siðfraeðinni. Í rannsókn og ritgerð þessa verkefnis verða hugtökin mannkostur og dygð notuð jöfnum höndum, en hið síðara þó meira í fraeðilega hlutanum, þar sem heimspekileg umraeða er meira ráðandi. Hugtakið dygð hefur sértaekari merkingu en mannkostur í heimspekilegu samhengi því að það á sér langa sögu og skilgreiningarlega dýpt, sem aðallega er sótt í verk 204 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 1103a14 (bls. 251) 205 Ensk-íslenska orðabókin, ritstj. Jón Skaptason og Ingrid Markan, 2. útg. (Reykjavík: Forlagið, 2006) 206 Í skrifum annarra (í öðru samhengi) og í orðabókum koma fyrir orðin „persóna, skapgerð, skapfesta, skapferli, geðslag, siðferðisþrek, innraeti, persónuleiki, sérkenni og einkennilegur náungi". Slettan „karakter" oft notuð um persónur eða manngerð t.d. í umraeðu um knattspyrnumenn sem sýna „góðan karakter innan vallar sem utan". 207 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 24. 208 Til daemis í skrifum Petersons og Seligmans um dygðir. Viðaukar HÍ janúar 2020 26 Viðaukar Aristótelesar í dygðasiðfraeði.209 Orðið mannkostur naer því þó merkingarlega naegjanlega vel til að nota það sem staðgengil í vissu samhengi, en í málvenjum síðustu áratuga hefur það orð meiri kunnugleika í eyrum fólks en dygð. Character: Hér skrifa ég fyrst hugtakið á ensku því nú vandast málið og þýðing á orðinu þarfnast talsverðrar umfjöllunar. Í ensku á orðið sér margar merkingar (t.d. stafur (leturs), eiginleiki, eðli o.fl.) en hér er átt við „character of a person" og þá sem heildar-lýsandi hugtak t.d. „a person of good / bad character". Orðið er upprunnið úr forn-gríska orðinu charaktêr, sem upphaflega átti við um stakt merki á peningi, en tók að blandast við lýsingar á stökum persónueinkennum. Í heimspeki Forn-Grikkja fékk charaktêr sértaeka siðferðilega merkingu sem sést í byrjun II. bókar Siðfraeði Níkomakkosar210 þegar Aristóteles útskýrir að það sé tvennskonar afburða eiginleikar (ágaeti) manna í „[vitraenni] hugsun" og „charaktêr" þar sem merking þess blandast við êthikai aretai (siðferðilega dygð) og orðið eþos (ἦθος, siðgerð).211,212 Samkvaemt Ensk-íslensku orðabókinni geta eftirfarandi þýðingar átt við í þessu samhengi: „manngerð, persóna og skapgerð". Þar er einnig nefnt „skapfesta, siðferðisþrek, innraeti, persónuleiki og einkennilegur náungi".213 Í íslenskri málnotkun undanfarna áratugi er slettan „karakter" oft notuð um persónur sem skera sig út úr með afgerandi haetti á einhvern máta, t.d. sérkennilegum klaeðaburði eða talsmáta. Stundum heyrist þó að einhver sé „sterkur karakter" en það þarf ekki endilega að benda til styrkleika á siðferðilega sviðinu. Það getur jafnvel verið lýsing á glaepamanni sem sýnir af sér staðfestu á einhverju sviði. Þýðingin getur því einnig átt við um ákveðna „skaphöfn, skapferli, lunderni eða geðslag" óháð gaeðum þessara einkenna.214 Slettan „karakter" (kk, -inn) er komin í Íslensku orðabókina215 og merkir þar „1) skapgerð, skapgerðareinkenni, lundarfar eða þróttmikil skapgerð, viljastyrkur og þrautseigja" sbr. „það er karakter í liðinu þótt það tapi leik og leik", og óformlega sem „2) merkilegur maður vegna skapgerðar og framgöngu" sbr. „miklir karakterar, kallarnir fyrir vestan", eða „einkennilegur maður, sérstaeður maður" í t.d. „allskonar vafasamir karakterar". Gömul notkun var sem „3) vitnisburður, einkunn". 209 Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. 210 Sama rit. 1103a14 (bls. 251). Ég notast við orð Marcia Homiaks (sjá vísun hér að neðan) en í þýðingu Svavars Hrafns segir; „Dyggð er tvenns konar, vitraen og siðraen. [...] Siðraen dyggð hlýst hins vegar af siðvenju og þaðan kemur orðið „siðraenn" sem er lítillega frábrugðið frá orðinu „siðvenja"[ethos]. [hér í latnesku letri]. 211 Marcia Homiak. „Moral Character" í Stanford Encyclopedia of Philosophy. Ritstjórn: Edward N. Zalta. Útg. Sumar 2019: Stanford, 2019 netútg. https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/moral-character/. 212 Sjá útskýringu Svavars Hrafns Svavarssonar á orðinu í fótmálstexta. Aristóteles, Siðfraeði Níkomakkosar. Fyrra bindi 248. 213 Sören Sörenson, ritstj. Ensk-íslensk orðabók – með alfraeðilegu ívafi (Reykjavík: Örn og Örlygur, 1984). 165. 214 Sama rit. 165. 215 Íslensk orðabók, ritstj. Mörður Árnason, 4. útg. (Reykjavík: Forlagið, 2007) Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 27 Það er mín máltilfinning að orðið „manngerð" sé ekki mikið notað, og þá helst í óþjálli formlegri notkun. Í Íslensku orðabókinni er samheitið „týpa" nefnt og þá sem „manngerð með sérstakan eða áberandi persónuleika". Í samhengi viðfangsefnis ritgerðarinnar koma þýðingarnar „manngerð", „persónuleiki" og „karakter" helst til greina. Í enskri málnotkun innan dygðasiðfraeðinnar er „character" ekki bara einhver manngerð (eða karakter) heldur sú lýsing á persónu sem einkennir siðferðilega eiginleika hennar og virði sbr. ofangreinda arfleifð Aristótelesar. Slíka málnotkun má einnig t.d. finna innan fags persónuleika-sálfraeði.216 Þar er hið viðtekna að „(person of) character" er manneskja sem axlar siðferðilega ábyrgð og tileinkar sér siðferðilegar dygðir. Í meðförum heimspekingsins Christians Millers er „character" sá sem axlar ábyrgð í víðtaekum skilningi þess orðs, baeði siðferðilega og fraeðilega.217 Í sama skilningi vaeru íslensku orðin „manngerð", „persónuleiki" eða „karakter" ein og sér jákvaeð umsögn án allra lýsingarorða en það er ekki viðtekinn málskilningur. Til daemis í samsetningunni „character education" er átt við menntun í jákvaeðum siðferðilegum og fraeðilegum eiginleikum persóna og þar er óþarfi að taka fram „good" til lýsingar á undan „character". Til þess að fá fram sambaerilega viðtekna merkingu á íslensku hefur verið gripið til óbeinu þýðingarinnar „mannkostamenntun" en „mannkostir" (eða „mannkostur") getur illa eitt og sér staðið fyrir „character". Orðið „manngerð" hefur víða skírskotun og getur varla sjálfkrafa (eða viðtekið) verið vísun í jákvaeða (eða neikvaeða) siðferðilega eiginleika, þó að vissulega sé taugin jafnan naemust fyrir siðferðilegri þáttum manngerðarinnar og skipti þá mestu máli. Siðferðilegu þaettirnir eru viðkvaemir og persónulegri en t.d. þekkingarlegu þaettirnir. Þetta vekur því upp spurningu hvort að orðið „persónuleiki" geti nýst sem þýðing á „character"? Þannig gaetum við notað samsetta orðið„persónuleikaþaettir" yfir „character traits" en gaetum við sagt „persónuleikamenntun"? Það hljómar eins og það sé of langt seilst. Mögulega vegna þeirrar skoðunar að persónuleikinn sé að talsverðum hluta meðfaeddur eða svo samanofinn djúpu sjálfi og sérstöðu (og sérstaeðri sjálfsmynd) sem eigi ekki að hrófla við með tilburðum menntunar. Tilburðirnir gaetu vakið upp þá tilfinningu að tilgangurinn vaeri að koma öllum í sama kassann þannig að dýrmaet persónueinkenni hyrfu. Fyrir þaer sakir er e.t.v. eins gott að nota annan stofn í samsett orð tengd persónuleika eða manngerð eins og „mannkosta-" eða „dygða-". Það má sjá hliðstaeðu í því í orðum eins og „ökunám" þar sem orð um verkið (að aka) er notað sem stofn frekar en hlutverkið, þ.e. „bílstjóri". Þá vaeri orðið „manngerð" ekki heldur háð þessum annmarka „sjálfs- 216 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 19. 217 Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 9. Viðaukar HÍ janúar 2020 28 Viðaukar viðkvaemni" eins og orðið „persónuleiki". Varðandi slettuna „karakter" þá vil ég forðast að sletta (eða nota of mikið „talmál") og að auki fellur orðið ekki sérlega vel inn í íslenskar beygingar og verður stirt, t.d. í fleirtölu í „að tala um karakterana". Að þessu sögðu vel ég að nota eftirfarandi íslensk orð yfir „character": • „Manngerð" í mörgum tilvikum, þegar átt er við um þann siðferðilega hluta sem fólk getur mögulega breytt. Fraeðilegir þaettir geta einnig verið hluti af manngerðinni í gegnum þá ábyrgð sem býr að baki fraeðimennsku og mun ég því nota manngerð yfir baeði siðraena og fraeðilega mannkosti. Einnig þá þaetti sem varða vit kunnáttu og þá þaetti sem Aristóteles setti undir hana (listir, faerleikar og taekni, m.a. reynsluvísindi).218 Kannski finnst sumum að „manngerð" sé grafin í stein en það er einmitt ein af áskorunum mannkostamenntunar að sýna fram á að svo sé ekki. (Til er orðið „manngerðarkenning" sem skv. Íslensku alfraeðiorðabókinni219 var notuð hér áður yfir flokkun skapgerðar fólks.). Manngerðin er þá vaentanlega byggð úr samofnum þáttum siðferðilegra dygða og mannkosta sem hafa hið minnsta að hluta breytanlegar og naemar hliðar fyrir röklegu samtali (jafnvel tiltali) og ýmsum aðferðum menntunar.220 Orðið „character" er í eðli sínu safnheiti og orðið „manngerð" naer því vel. Það felur í sér að manneskjan sé gerð úr einhverju mörgu, í þessu tilviki fjölda siðraenna eiginleika – dygða (og/eða lasta). • „Siðgerð" (moral character) í þeim tilvikum þegar sérstaklega er talað um siðferðilega hluta manngerðarinnar en ekki þann fraeðilega. • „Skapgerð" eða „lunderni" þegar talað er um þann hluta siðgerðarinnar sem temprar tilfinningarnar. Sambaerilegt „mannkostum" (dygðum almennt) vaeri haegt að tala um „lyndiseinkunnir" varðandi dygðir lundernis. • „Persónuleiki" í sumum tilvikum, sérstaklega þegar átt er við um meðfaedda þaetti í heildarmynd persónu / manneskju. Orðið er líklega notað í víðara samhengi en „manngerð" t.d. um „dynti og kaeki" í persónu sem skipta ekki máli siðferðilega, en á hinn bóginn stendur það oft dýpra t.d. þegar sagt er að eitthvað sé „persónulega mikilvaegt". Það er ekki talað um neitt „manngerðarlegt" á sama máta. 218 Sama rit. Miller telur að manngerðinni (character) fylgi viðvarandi þaettir persónunnar sem axli ábyrgð á víðtaeku sviði, baeði siðraent og fraeðilega (þekkingarlega). 219 Dóra Hafsteinsdóttir og Sigríður Harðardóttir, ritstj., Íslenska alfraeðiorðabókin, vefútg. (Reykjavík: Örn og Örlygur, 2011). 220 Sjá nánari rökstuðning fyrir skiptingu persónuleikaþátta í meðfaedda og áunna sem dygðir í Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 19-20. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 29 • „Mannkosta-" eða „dygða-" í sumum samsetningum, eins og „mannkostamenntun" eða „dygðasiðfraeði". Það er mikið þjálla en „manngerðarsiðfraeði". • „Persónuleika-" í sumum samsetningum, t.d. „persónuleikaþaettir" (personality traits). Mögulega maetti búa til nýjar samsetningar t.d. „manngerðarþaettir" til í sérhaefðari fraeðilegri merkingu yfir þá þaetti sem þykja naemir fyrir mannkostamenntun. Í þessari ritgerð, þegar talað er um „manngerð, dygðir og mannkosti" er því vísað til þeirra þátta (eða eiginleika) í persónuleika sem fólk getur mögulega stýrt og breytt, gripið eða numið (eða axlað ábyrgð á) þannig að breyting verði á manngerð þess.221 Andstaett „dygðum" og „mannkostum" eru hugtökin „löstur, ft. lestir" og ýmis orð eins og „galli, ókostur, ljóður, brestur, veila, vankantur, vamm og annmarki"222 sem hafa mismikla siðferðilega tengingu. Þessi orð og hugtök hafa mismikinn kunnugleika og notkun meðal núlifandi Íslendinga en eitt af yfirlýstum markmiðum mannkostamenntunar er að auka naemi, þekkingu og notkun á hinum ýmsu blaebrigðum siðferðilegs og tilfinningalegs tungutaks.223 Þess er rétt að geta að framan af 20. öldinni og upp yfir hana miðja notuðu íslenskir heimspekingar og fraeðimenn á sviði kennslu títt orðið „mannraekt"224 og „mannbaetur" yfir það ég hér nefni „mannkostamenntun" og tengdu það oft við hugtakið „þroski"225. Sigurður Nordal (1886–1974) bókmenntafraeðingur og heimspekingur sagði; „Mannraekt er aeðsta takmark allra vel siðaðra þjóða" og „Persónulegur þroski er fyrsta og sjálfsagðasta skylda hvers einstaklings"226. Í dag gengi ekki að nota orðið „mannraekt" því að það hefur á sér blae forraeðishyggju og einskonar „framleiðslu" á góðu fólki sem hlutlausa þiggjendur „raektunarinnar". Það er ekki það sem Sigurður Nordal meinti en orðið hefur líkast til takmörkuð not í dag. Annað gildir um „þroska" og hugleiðing um það orð leiðir okkur að síðasta hugtakinu sem ég tek fyrir hér. Eudaimonia er forn-gríska heimspekihugtakið úr ritum Aristótelesar yfir það sem hinn enskumaelandi heimur heimspekinnar hefur ýmist þýtt sem „happiness" (hamingja) eða 221 Samanber þá flokkun sem dygðasiðfraeðingurinn Miller setur fram í bók sinni. Miller Christian B., Character and Moral Psychology. 13. 222 Íslensk samheitaorðabók, ritstj. Svavar Sigmundsson, 3. útg. (Reykjavík: Styrktarsjóður Þórbergs Þórðarsonar og Margrétar Jónsdóttur, 2012) 223 Samanber þaer jákvaeðu undirtektir sem skóli mannkostamenntunar sem kallast „Knightly Virtues" fékk í Bretlandi fyrir að „hressa upp á tilbrigði siðraens tungumáls" og „gefa börnum aukinn orðaforða flókinna orða, sem hjálpaði þeim að tjá hugmyndir sínar á sterkari máta" Sjá í Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 27. 224 Samkvaemt Íslensku orðabókinni merkir orðið mannraekt; „raektun manna til hins betra, til meiri þroska, mannbaetur." Sjá í „Íslensk orðabók." 225 Orðið „þroski" er gamalt og á sér mörg daemi notkunar í Íslendingasögunum. 226 Kolbrún Bergþórsdóttir, ritstj. Nýja tilvitnanabókin, 1. útg. (Reykjavík: Veröld, 2010). 373. Því miður hef ég ekki frumheimildina meðal verka Sigurðar Nordal. Viðaukar HÍ janúar 2020 30 Viðaukar sértaekar sem „human flourishing"227, þýtt beint sem „blómstrun" manneskja en faer orðið „farsaeld" í þýðingu Svavars Hrafns á Siðfraeði Níkomakkosar. Eudaimonia er mikilvaegt dygðasiðfraeðilegt hugtak því að með því lýsir Aristóteles því hvert dygðug manneskja stefnir og hvað hún lifir fyrir. Hugtakið hamingja naer því ekki og aetla ég að leyfa mér að leita aftur í smiðju Sigurðar Nordal þar sem hann lýsir inntaki eudaimonia á fallegri íslensku undir yfirskriftinni „Notabesta hamingjan": Þroskinn er fyrsta skylda okkar við sjálfa okkur. Ef við eltum hamingjuna sem takmark þá flýr hún okkur, og því harðar sem við eltum hana meir. En ef við höfum þroskann að marki þá kemur hamingjan sem aukageta, kemur af sjálfri sér, kemur sem merki þess að við séum á réttri leið. Notabesta daglega hamingjan er fólgin í því að finna að maður sé á leið fram á við, það er sjálf gleðin við að hreyfast eins og öll tilveran hreyfist og vera í samraemi við hana ... Við maelum hamingjuna alltaf eftir á á þroskans maelikvarða. Þá kjósum við heldur raunirnar sem víkkuðu og dýpkuðu sálina en gleðistundirnar sumar sem taemdu hana og faerðu saman. Og þannig verðu þroskans sjónarmið það sem best léttir raunirnar. Allt getur orðið til einhvers góðs frá því sjónarmiði. Þroskinn er hinn mikli töframaður lífsins: Í diglu hans breytast blýfarg og járngaddar raunanna í gull reynslunnar. Og hinnar aeðstu hamingju verður ekki leitað nema á vegum þroskans, með því að gera sig haefan að taka við henni og bíða hennar svo.228 227 Kristjánsson Kristján, Aristotelian Character Education. 24. 228 Ragnarsson Jónas, Íslensk hugsun í raeðu og riti á tuttugustu öld. 47–48. Sótt úr Sigurður Nordal, Einlyndi og marglyndi – úr opinberum fyrirlestrum í Reykjavík, 28. apríl 1919 (Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag, 1986) Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 31 Viðauki VI – Safn frásagna af dygðugum laeknum Tafla VI. 51 frásögn þátttakenda af laeknum sem þeir töldu gaedda þeim mannkostum sem þeir töldu mikilvaega í fari hins góða laeknis. Nr Frásögn af laekni með þá mannkosti sem þátttakandi taldi mikilvaega 1 „Já reyndur barnalaeknir sem var afar umhyggjusamur, sýndi góða klíníska dómgreind og var áraeðinn þegar kom til bráðs inngrips hjá mikið veikum börnum. Hann sýndi mikla samstarfshaefni og gaf af sér til kennslu og skynsamlegra ráða til yngri laekna." 2 „[laeknirinn] sýnir af sér ástuð og umhyggjusemi í fasi sínu og sýnir víðsýni í tali og hvetur til lestrar áhugaverðra bókmennta utan leslista sem gagnast nemendum að vaxa sem einstaklingar" 3 „það er þaegilegt að tala við hann, hann hlustar, gerir allt sem haegt er að fyrir sjúklinginn, gefur sér tíma, o.fl." 4 „Laeknirinn er samviskusöm og dugleg. Réttsýn og gefur frá sér góða orku. Mikill liðsfélagi og vinnur fyrir heildina. Naer vel að tengjast sjúklingunum og gefa af sér í starfinu." 5 „Laeknirinn gaf sér alltaf tíma fyrir sjúkling þrátt fyrir að vera stundum í tímaþröng og nálgaðist vandamálið frá upphafi í stað þess að byggja á fordómum" 6 „Lungnalaeknir, afskaplega vel lesinn, skilningsríkur á mannlegt eðli. Sinnir öllum sjúklingum jafn vel og af natni, gerir engan greinarmun a Jóni og séra Jóni. Deilir með sér af kunnáttu og ávallt tilbúinn að fraeða og upplýsa yngri kollega." 7 „XX er laeknir sem sýnir sjúklingum sínum áhuga og virðingu óháð aldurs og stöðu. Hann/hún er vel að sér og tileinkar sér nýjungar í sínu fagi en er ekki að veita meðferð sem hann/hún telur ekki vaenlega til árangurs. Hann/hún er opin/n og vingjarnleg/ur og raeðir gjarnan landsins gagn og nauðsynjar við samstarfsfólk. Að auki stundar hann/hún áhugamál utan vinnunnar til að hvíla hugann og auðga andann." 8 „Áhugasamur um velferð sjúklinga. Duglegur við að leiðbeina og fraeða nema og unglaekna. Leitar uppi nýjustu þekkingu, vinnur líka við rannsóknir. Yfirvegaður, heldur haus í erfiðum málum. Glaðlyndur." 9 „Á löngum starfsferli hef ég hitt marga laekna sem sameina góðvild, veglyndi, hógvaerð, faglega faerni og haefileika til góðra mannlegra samskipta." 10 „Laeknir sýnir samhygð (empathy) í viðtölum sínum við mikið veika sjúklinga" 11 „einlaegur áhugi á viðfangsefninu. Eigið ego er vel tamið, og engin sjálfs upphafning" 12 „Hjálpa sjúklingi að aðlagast sínum aðstaeðum með því að hughreysta og veita von án þess að gefa honum falsvonir." 13 „Heiðarlegur, faglegur og skynsamur með haefilegt skopskyn." Viðaukar HÍ janúar 2020 32 Viðaukar 14 „Hann hlustar,sýnir skilning og gefur heiðarleg svör og gefur sér góðan tíma" 15 „Laeknirinn fylgist með hvað fer fram í samskiptum annarra heilbrigðisstarfsmanna (ekki laeknisfraeðimenntaðra) við sjúklinga, raeðir við þessa starfsmenn sem jafningja og tekur mið af þeirra sjónarmiði. Laeknirinn sýnir sjúklingunum líka alltaf mikla hlýju í samskiptum." 16 „Þetta er laeknir sem þú treystir, faerð þá tilfinningu að hann sé í liði með þér. Hann er vel að sér í laeknisfraeði en líka naemur á tilfinningar og í hvaða stöðu þú ert. Hann Hann lofar aldrei meiru en hann getur staðið við. Þú finnur að auk þess að vera góður fagmaður að hann er góð manneskja með góða almenna þekkingu, víðsýnn og með áhuga á lífinu fyrir utan fagið. Hann sér laeknisstarfið í staerra samhengi en bara laekningu á sjúkdómum, starfið innan stofnunarinnar, innan þess kerfis sem hann vinnur. Hann fylgir reglum um fagmennsku og góða starfshaetti laekna, lögum og hefur að leiðarljósi. Hann sér manneskjuna bak við sjúklinginn og leggur sig eftir að reynast hverjum sjúklingi eins vel og honum er unnt baeði faglega og sem manneskju" 17 „Enginn er fullkominn. En margir laeknar hafa til að bera fagmennsku, heiðarleika, sanngirni og nákvaemni á sama tíma og þeir sinna af naemni og kostgaefni sínum sjúklingum." 18 „Laeknirinn er vel að sér faglega og hlustar á sjúklinginn og útskýrir sjúkdóminn og meðferðina á skiljanlegan hátt og sýnir sjúklingi virðingu um leið." 19 „Laeknir sem hefur afburða haefileika og faerni í sínu starfi, naergaetni við sjúklinga og getur nálgast þá og útskýrt. Jafnframt góð/ur og lipur samstarfsfélagi." 20 „Sýnir þolinmaeði, virðingu, skilning og leitar réttra svara við greiningu og meðferð" 21 „Laeknir ber virðingu fyrir sjálfum sér, skjólstaeðingi og samstarfsfólki. Vinnur vel í teymi og er lipur í samskiptum. Ber hag skjólstaeðings fyrir brjósti og sýnir honum samkennd og stuðning." 22 „Í erfiðum samskiptum og í erfiðum tilfellum var heiðarleiki, haefni til að hlusta og góð dómgreind nauðsynleg til að komast áfram og gera það sem var best fyrir sjúklinginn og/eða aðstandendur." 23 „Alltaf til í að hjálpa. Gefur sér naegan tíma í hvert tilfelli eða segir "vaeri möguleiki eða heyra í þér/hringja í þig seinna." 24 „[...] Báðir afburða laeknar en algerlega lausir við hroka." 25 „Laeknir sem hefur þolinmaeði undir erfiðum kringumstaeðum og sýnir samstarfsfólki og sjúklingum ávallt virðingu. Jafnframt hefur góða samskiptahaefni til að útskýra fyrir sjúklingi eðli málsins sé sjúklingur/aðstandendur á annarri skoðun en virða skoðanir viðkomandi. Samskiptahaefni og leiðtogahaefni í krefjandi vinnu umhverfi líkt og á Landspítalanum. Laeknir sem þorir að setja mörk og tala fyrir hönd öryggi sjúklinga." Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 33 26 „Laeknirinn sem kemur upp í huga minn hlustar á sjúklinga sína og sýnir samkennd. Hann er þó ávallt faglegur og upplýsir sjúklinginn alltaf um kosti og galla meðferðar. Það er gott að vinna með þessum laekni og er hann mjög kennsluglaður og ávallt haegt að leita ráða hjá honum." 27 „Það eru margir laeknar sem sýna þessa dygðir. Eru hugulsamir, skynsamir, gott að vinna með þeim, laerdómsfúsir, skipulagðir og einfaldlega góðar manneskjur sem geta sett sig í spor annarra." 28 „Viðkomandi er annt um sína skjólstaeðinga og sýnir það í orði og verki. Hann sinnir þeim þvert á ímyndaðar kerfislaeg mörk, kippir þeim inn ef svo þarf og klárar málin. Í öllu hans fari skín í gegn að honum er umhugað um heilsu viðkomandi og horfur, en ekki endilega að þeim líki vel við sig. Það er erfiður vegur að feta. Stundum vill fólk hluti sem ekki eru þeim fyrir bestu og hann afgreiðir það án þess að sýna gamaldags forsjáhyggju. Hann athugar alltaf hvort viðkomandi skilji um hvað málið snýst. Hann eyðir stórum hluta af sínum tíma í upplýsingamiðlun og samtal, frekar en pappírsvinnu." 29 „Viðkomandi laeknir hlustar á skjólstaeðing sinn og setur sig ekki á stall ofar honum, sýnir sj. virðingu og naergaetni sama hvaðan sj. kemur og veitir öllum bestu þjónustu sem honum er faert að veita. Viðkomandi heldur við fagþekkingu sinni og er víðsýnn og gagnrýninn." 30 „Ber mikla virðingu fyrir samstarfsfólki sínu og brennir fyrir skjólstaeðinga sína. Tekur kennslu unglaekna alvarlega og gerir það á frábaeran hátt." 31 „Nýtur trausts sjúklinga og samferðafólks. Er ráðagóður og leiðbeinir án þess að daema. Þolinmóður og góður hlustandi." 32 „Laeknir[inn] sýnir sjúklingum mikinn kaerleika og alúð, mjög flinkur faglega, baeði í fraeðum og taeknilega, mikill sjálfsagi, góður í samstarfi á allan hátt gagnvart öllum stéttum og að lokum með gott skopskyn." 33 „Tekur alltaf vel á móti sjúklingum sínum og vill allt fyrir þá gera (sem í hans valdi er). Daemir ekki og aflar sér upplýsinga um mál sem eru honum ekki kunnug." 34 „Laeknirinn sýnir virðingu með einlaegum áhuga og hlustun, hefur þaegilega naerveru, viðheldur þekkingu sinni af áhuga á faginu og samviskusemi gagnvart sj. sínum." 35 „Já mér detta margir kollegar í hug. Sífellt áhugasamir um ný laeknisfraeðileg vandamál, leita sér þekkingar, takast oft á við erfið samskipti við skjólstaeðinga/aðstandendur af faerni þannig að niðurstaða er ásaettanleg öllum að lokum. Sýna naergaetni þegar greint er frá erfiðum sjúkdómum/slaemum horfum. Vinna með mörgum ólíkum einstaklingum og gengur það vel." 36 „Jákvaeður og léttur í lund, afar ljúfur við samstarfsfólk og sérstaklega góður og uppörvandi kennari. Að auki eldklár og flinkur laeknir." Viðaukar HÍ janúar 2020 34 Viðaukar 37 „Hann gerði aðgerð sem ekki voru miklar líkur á að hjálpuðu sjl í afar erfiðu ferli. Það gat kostað hann álitsmissi en ekki skaðað sjúklinginn. Sjl hafði engu að tapa." 38 „já, ýmsir laeknar sem ég hef unnið með eru gaeddir þessum mannkostum og nýta það í sínu starfi. Sýna virðingu fyrir sjúklingum og samstarfsfólki, hjálpsemi og útsjónasemi. Lesa sér til og brjóta heilann um klínísk vandamál" 39 „Hann er rólegur og yfirvegaður í samskiptum við sjúklinga. Ber virðingu fyrir sjúklingunum. Gerir aldrei lítið úr sjúklingunum. Sýnir þrautseigju/þolinmaeði í erfiðum samskiptum. Laerdómsfús og duglegur að lesa sér til utan vinnu. Baetir við sig þekkingu." 40 „Til allrar hamingju eru fjölmargir laeknar með þessa mannkosti, eiginlega fleiri en í flestum öðrum stéttum sem ég hef kynnst á lífsleiðinni." 41 „Ber virðingu fyrir öllum óháð stöðu innan spítalans. Sýnir sjúklingum virðingu óháð þjóðfélagsstöðu. Nýtir hvert taekifaeri til að kenna." 42 „Laeknirinn gaf sér tíma til að upplýsa og útskýra fyrir sjúklingum sem og samstarfsfólki hvað staeði til, niðurstöður þýddu o.s.frv. Jákvaeður og umburðarlyndur. Þegar hringt var í laekninn um miðja nótt ítrekað vegna sjúklings bað viðkomandi ítrekað um að það yrði hringt í sig aftur ef eitthvað vaeri óljóst. Laeknirinn var nákvaemur og gaf sér tíma til nákvaemrar yfirferðar. Laeknirinn er jákvaeður og góðlegur við sjúklingana sína, líka þá sem erfiðir voru í samskiptum." 43 „Laeknirinn gaf sér iðulega naegan tíma til að meðhöndla hvern og einn sjúkling og maður fékk aldrei á tilfinninguna að hann vaeri að drífa sig. Þá nálgaðist hann hvert tilfelli að naergaetni og hlustaði af athygli og áhuga á frásagnir sjúklinga sinna. Námsfýsi hans endurspeglaðist í vilja til að kenna laeknanemum." 44 „Hann er til staðar fyrir sjúkling og nemendur, ber mikla virðingu fyrir fólki og hvetur fólk áfram og sér kosti frekar en að brjóta niður og sjá lesti. Sér mögulegar lausnir, ekki vandamál." 45 „Er vel að sér, kann fagið.( má vera nörd) Hefur dómgreind til að greina og meðhöndla vel og skapar þannig traust en les í þarfir sjúklings og virðir skoðanir hans og beinir honum annað með þaer þarfir sem hann sinnir ekki. Áhugasamur um bata/afturför sjúklings, hlustar, leitar ráða. Þykist ekki kunna allt og sinnir þannig vel því sem hann kann, kann sín mörk. Er hreinskiptinn. Skýrir vel út á mannamáli. Er ekki með sjálfan sig í forgrunni." 46 „Hann er virkur í rannsóknarvinnu, góður leiðbeinandi nema og deildarlaekna. Góð fyrirmynd. Tryggir öryggi sjúklinga með því t.d. að fara yfir rannsóknarniðurstöður og tryggja að aðrir á hans deild geri slíkt hið sama. Heldur stutta fundi með sínu fólki til að skerpa á hlutunum sem skipta máli í teymisvinnunni." Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 35 47 „Laeknirinn sýnir sjúklingum áhuga, gefur þeim óskipta athygli og sýnir samkennd. Samstarfsfólk getur vaenst jákvaeðs viðmóts og góðum faglega rökstuddum úrlausnum með dýpkun / útskýringum m vísan í fraeðin þegar við á." 48 „Kurteis og ber virðingu fyrir samstarfsfólki sínu og sjúklingum. Námsfús og kennsluglaður þ.e. duglegur að miðla af reynslu sinni og alltaf tilbúinn að raeða hlutina. Ávalt með mismunagreiningar á takteinum jafnvel fyrir utan sitt sérsvið." 49 „Með staðfestu og hreinskiptni við ákvarðanatöku og framkomu/samskipti. En á sama tíma sýnir laeknirinn með líkamstjáningu og gjörðum að honum stendur ekki á sama um sjúklinginn. Stendur með sjúklingi ef honum finnst sjúklingur beittur óréttlaeti." 50 „Laeknar verða að sýna sjúklingum og samstarfsfólki góðvild,vera heiðarlegir og halda í og gefa von. Verða að vera forvitnir og laera nýja hluti til að baeta sig og gefa sjúklingi sínum meiri taekifaeri. Þurfa að hafa opinn hug og hugrekki til að láta það sem hefur þótt sjálfsagt/augljóst í laeknisfraeði og er í raun orðið úrelt, víkja, fyrir nýrri þekkingu og möguleikum fyrir þeim sem við erum að reyna hjálpa. Sýna þakklaeti."229 51 „Breið þekking á viðfangsefninu, vísindum og meðferð. Virðing gagnvart samstarfsfélögum af öllum stéttum." 229 Þessi texti viðist vera lýsing á hinum góða laekni frekar en frásögn af tilteknum laekni eins og beðið var um. Lýsingin er innihaldsrík þannig að hún faer að vera hér með. Viðaukar HÍ janúar 2020 36 Viðaukar Viðauki VII – Siðferðisklemmur; svör við sex spurningum Í þessum hluta voru þátttakendur beðnir um að svara sex spurningum um siðferðilegar ákvarðanir um siðferðileg álitamál – siðferðisklemmur (ethical dilemmas). Daemin fara hér eftir og niðurstöður svara við þeim. Aldraði sjúklingurinn, daemi 1, hljóðaði svo: Þú ert heimilislaeknir og ert kallaður í vitjun heim til 87 ára gamals sjúklings, G, sem þú hefur ekki hitt áður. Af sjúkrasögu G að daema er ljóst að G er með hjartasjúkdóm. Við komu sérðu að G þjáist af þungum brjóstverk og maeði. Blóðþrýstingurinn maelist lágur og á meðan þú ferð yfir og metur metur ástand hans, fer honum hrakandi. Þú metur það svo að G sé að fá hjartaáfall og það eru talsverðar líkur á því að hann eigi skammt eftir lifað. Þú telur að besti valkosturinn í stöðunni sé að leggja G strax inn á spítala. Þrátt fyrir það og ítarlegar útskýringar þínar, er eindreginn vilji G að fara ekki á spítalann. Hann vill halda heima fyrir í veikindum sínum. Hvað myndir þú gera?  Leggja G inn á spítalann  Leggja G ekki inn á spítalann en gera ráðstafanir fyrir líknandi meðferð heimafyrir Tafla VII-1. Tíðni svarmöguleikanna tveggja í daemi 1 Siðferðisklemma 1 Lnem K-Alm RSér Allir Leggja G inn á spítalann 4,8%230 10,8% 9,4% 8,3% Leggja G ekki inn á spítalann en gera ráðstafanir fyrir líknandi meðferð heimafyrir 95,2% 89,2% 90,6% 91,7% Hvaða rök voru svo valin fyrir því að leggja G inn á spítalann? Þú velur að leggja G inn á spítalann. Vinsamlegast veldu þrjár ástaeður úr lista gefinna ástaeðna/raka fyrir því og raðaðu þeim efir mikilvaegi (1 = mikilvaegust, 3= þriðja mest mikilvaegust). 230 Það er ekki marktaekur munur á tíðni þessa svars hjá LNem og hjá RSér eða K-Alm enda of fáir einstaklingar. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 37 Tafla VII-2. Tíðni mismunandi raka fyrir því að velja „Leggja G inn á spítalann" Svarmöguleikar Stig231 Tíðni Röð Þetta er besta laeknisfraeðilega úrraeðið fyrir G 6,8 2,1% 3 G er skelkaður og ekki í ákjósanlegustu stöðunni til að taka þessa ákvörðun 7,3 2,22% 1 Ef þú leggur ekki G inn á spítalann og hann deyr heima, gaeti það leitt til lögsóknar gegn þér 2,8 0,9% 4 Greining þín kann að vera röng og þú vilt ekki taka slíka áhaettu með líf G. 7,2 2,17% 2 Ef G deyr faerðu samviskubit yfir því að hafa ekki gert allt til að bjarga honum 2,3 0,7% 5 Þetta er það sem vaenst er að laeknar geri 1,0 0,3% 6 Það er augljóslega marktaekur munur á megin svarinu milli þess að leggja G inn (8,3%) og leggja G ekki inn (91,7%). Hjá þeim sem völdu að leggja inn er enginn marktaekur munur á tíðni fyrstu þriggja rakanna sem valin voru (rauðlitaðar raðir). Fyrstu tvaer ástaeðurnar vísa á það óöryggi sem er í stöðunni og þriðja ástaeðan vísar til þess að innlögnin sé einfaldlega besta laeknisfraeðilega úrraeðið fyrir G. Það eru þó bara 2,1% sem telja það. Hinar ástaeðurnar þrjár (4.–6. saeti) vísa til hagsmuna eða þrýstings á laekninn sjálfan og það eru aðeins 1,9% þátttakenda sem velja þá kosti samtals. Skoðum þá nánar hinn kostinn. Hvaða rök voru valin fyrir því að leggja G ekki inn á spítalann? Þú velur að leggja G ekki inn og kemur því í kring að hann fái líknandi meðferð heimafyrir. Vinsamlegast raðaðu þremur ástaeðum sem þú velur í röð mikilvaegis (1-3, 1 = mikilvaegust). Tafla VII-3. Tíðni mismunandi raka fyrir því að velja „Leggja G ekki inn á spítalann og ...." Svarmöguleikar Stig232 Tíðni Röð Þú aettir að virða G með því að saettast á ósk hans 100,8 30,6% 1 G mun líklega deyja hvað sem er gert og því maetti alveg eins leyfa honum að deyja heimafyrir 21,0 6,4% 5 Það er ekki besta nýtingin á úrraeðum spítalans að reyna að meðhöndla G þar gegn hans vilja 9,7 2,9% 6 Þú ert viss um að þú getir veitt G fullnaegjandi líknandi meðferð heimafyrir 46,0 13,9% 3 Þessi kostur sýnir mestu góðvildina í garð G 37,0 11,2% 4 Fagleiðbeiningar segja að ef sjúklingurinn er vitraent haefur aetti að virða óskir hans 88,0 26,7% 2 231 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. 232 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Viðaukar HÍ janúar 2020 38 Viðaukar Virðing fyrir G og ósk hans er langoftast valið og sett efst í vaegi af 67 af 132 þátttakendum, sem setja þá sjálfsákvörðunarrétt sjúklingsins í forsaeti. Nokkru neðar í 2. saeti er vísun í það grundvallaratriði fagleiðbeininga laekna að virða beri óskir vitraent haefs sjúklings. Í 3. saeti kemur til vissa um að valkosturinn sé góður fyrir sjúklinginn og loks í 4. saeti að hann beri með sér mestu góðvildina. Þetta val (með samtals 82,4% stiga) ber mannkostunum dómgreind og góðvild gott vitni ásamt félagsfaerni þar sem hugað er að því hvað stéttin hefur komið sér saman um í fagleiðbeiningum. Ástaeðurnar „alveg eins deyja heima" og „nýta spítalann í annað" fá saman 9,3% en þarna er ekki mikill fókus á óskir sjúklings eða virðingu fyrir honum þó að þaer útiloki það ekki. Bjóðgjöfin, daemi 2, hljóðaði svo: Þú ert skurðlaeknir sem er í bráðri aðgerð á meltingarvegi sjúklings. Skömmu eftir að aðgerðin hefst kemur hjúkrunarfraeðingur fram með þaer upplýsingar að aðstandandi sjúklings sé úr trúarsöfnuði Votta Jehóva og að sjúklingurinn sé einnig Vottur Jehóva. Vottar Jehóva mega ekki trúar sinnar vegna þiggja blóðgjöf og þú veist að það er viðurkennt verkferli að fara að óskum þeirra í þessu tilliti. Í miðri aðgerð á sér stað meiriháttar blaeðing sem ógnar lífi sjúklingsins. Svaefingarlaeknirinn krefst þess að fá að gefa sjúklingnum blóð, ellegar muni hann deyja. Hvað myndir þú gera? Gefa blóðið – framkvaema blóðgjöf. Gefa ekki blóðið – láta það ógert Tafla VII-4. Tíðni svarmöguleikanna tveggja í daemi 2 Siðferðisklemma 2 Lnem K-Alm RSér Allir Gefa blóðið – framkvaema blóðgjöf 61,9%233 73,0% 83,0% 73,5% Gefa ekki blóðið – láta það ógert 38,1% 27,0% 17,0% 26,5% Það er eftirtektarvert að stuðningur hópanna þriggja er meiri við blóðgjöf en að framkvaema hana ekki. Stuðningurinn við blóðgjöfina er stigvaxandi eftir aldri og reynslu hópanna. Það er spurning hvort að Lnem og K-Alm horfi meira til virðingar við sjálfsákvörðunarréttar en RSér, sem aftur setji afleiðingarnar oftar í forgang. Skoðum nánar rökin fyrir hvorri ákvörðun fyrir sig. 233 Það er marktaekur munur á tíðni þessa svars hjá LNem og hjá RSér (p = 0,03). Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 39 Tafla VII-5. Tíðni mismunandi raka fyrir því að „Gefa ekki blóðið – láta það ógert". Svarmöguleikar Stig234 Tíðni Röð Þú vilt virða trúarskoðun sjúklingsins 29,5 8,9% 1 Þú vilt forðast mögulega lögsókn gegn þér 2,7 0,8% 6 Þetta er hið viðurkennda verkferli í laekningum fyrir Votta Jehóva 20,8 6,3% 3 Þú vilt viðhalda trausti gagnvart samfélagi Votta Jehóva 4,7 1,41% 4 Ef að þú vaeri í sömu sporum og sjúklingurinn myndir þú vilja að skoðanir þínar vaeru virtar 25,3 7,7% 2 Þér mun líða betur að verða við óskum sjúklingsins í þessu tilliti 4,5 1,36% 5 Í töflunni eru ekki tölur fyrir hvern hóp en tölurnar sýna að þessum þátttakendum var umhugað um sjálfsákvörðunarrétt sjúklingsins og að það vaeri viðurkennt verkferli að virða höfnun Votta Jehóva á blóðgjöf. Það kemur ekki fram í daeminu hvort að um fullorðinn, sjálfráða, vitraent haefan sjúkling sé um að raeða en það er líklegt að svo sé, þ.e. hið viðtekna þegar ekkert annað er tekið fram. Rök sem snúa að líðan og starfsöryggi laeknisins sjálfs (saeti 5-6) eru sjaldan valin (samtals 2,2%) og bendir það til dygðugrar afstöðu. Hver eru þá rök þeirra sem völdu að gefa sjúklingi blóðið? Tafla VII-6. Tíðni mismunandi raka þeirra sem „Gefa blóðið – framkvaema blóðgjöf". Svarmöguleikar Stig235 Tíðni Röð Þú telur betra að bjarga lífi sjúklingsins en að samþykkja óskir aðstandenda hans 65,7 19,9% 2 Það er besta valið laeknisfraeðilega og það eina sem getur bjargað lífi sjúklingsins 59,5 18,0% 3 Þú getur frekar lifað við afleiðingarnar af þessu en að láta sjúklinginn einfaldlega deyja 34,5 10,5% 4 Þú getur ekki verið viss um að aettingjarnir hafi skýrt rétt frá vilja sjúklingsins 75,7 22,9% 1 Þú metur trúarskoðanir sjúklingsins óskynsamar 5,0 1,5% 5 Þú vilt verja þig gagnvart mögulegri gagnrýni á fagmennsku þína 2,2 0,7% 6 Hér vegur þyngst að laeknirinn hefur ekki fengið að heyra það staðfest frá sjúklingnum sjálfum að hann vilji ekki blóðgjöf. Það er því óvissa um vilja sjúklings þó að mögulega sé það rétt að hann sé í söfnuðinum. Þessi óvissa eigi því að vera lífi sjúklingsins í hag, líkt og 234 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. 235 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Viðaukar HÍ janúar 2020 40 Viðaukar rökin í saetum 2 og 3 endurspegla. Saman eru þessar þrjár ástaeður með 62,8% (vaegisleiðréttra) stiga. Einu rökin sem snúa að líðan laeknisins og fá umtalsverð stig (10,5%) eru að laeknirinn geti frekar lifað við afleiðingarnar af því að sjúklingurinn lifi heldur en deyi. Þó að ákvarðanirnar snúist fyrst og fremst um það sem samrýmist sjálfsákvörðunarrétti sjúklings, skipti einnig máli hvað laeknir, sem siðferðisvera og fagmanneskja, treysti sér að gera og lifa við. Enginn tölfraeðilega marktaekur munur fannst á milli vali á rökum fyrir hvorn valmöguleika fyrir sig á milli hópanna þó að K-Alm veldu áberandi oftar að „það vaeri hið viðurkennda verkferli" að láta eiginmanninn vita (23,2%) en Lnem (13,8%; p = 0,24) eða RSér (9,0%; p = 0,15). HIV-jákvaeði sjúklingurinn, daemi 3, hljóðaði svo: Sjúklingurinn H hefur verið undir þinni laeknisumsjá í mörg ár. Nýleg próf sýna að hún er jákvaeð fyrir alnaemisveirunni (HIV). Hún hefur beðið þig að gefa það ekki upp undir nokkrum kringumstaeðum við aðra manneskju. Nokkrum vikum síðar kemur eiginmaður H í laeknastöðina og raeðir vilja sinn til að fara í ófrjósemisaðgerð (klippa á sáðgöng) til að hann þurfi ekki lengur að nota smokka til getnaðarvarna. Þér heyrist á máli hans að hann viti ekki af HIV smiti eiginkonu sinnar og þeirri áhaettu sem hann gaeti sett sig í. Þegar þú hvetur H til að segja eiginmanni sínum frá ástandi sínu neitar hún og segist vilja gera það þegar hún er „tilbúin". Hvað myndir þú gera?  Upplýsa eiginmanninn um að H sé HIV-jákvaeð  Láta það ógert að upplýsa eiginmanninn um að H sé HIV-jákvaeð Tafla VII-7. Tíðni vals á svarmöguleikunum tveimur Siðferðisklemma 3 Lnem K-Alm RSér Allir Upplýsa eiginmanninn um að H sé HIV-jákvaeð 73,8% 89,2% 71,2% 77,1% Láta það ógert að upplýsa eiginmanninn 26,2% 10,8% 28,8% 22,9% Hér yfirgnaefandi meirihluti fyrir því að upplýsa eiginmanninn þó að það brjóti á trúnaði við skjólstaeðinginn. Heilsufarslegir hagsmunir eru það miklir hér að flestum þykir það vega meira en trúnaðurinn, enda um takmarkaða upplýsingagjöf til einnar manneskju utan sjúklingsins. Eftirtektarvert er að K-Alm eru meira sammála um þessa afstöðu en hinir tveir Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 41 hóparnir og naer munurinn á milli þeirra og RSér tölfraeðilegu marktaeki (p = 0,035) og nánast marktaeki miðað við Lnem (p = 0,058). Skoðum rökin á bak við valið á svarmöguleikunum. Tafla VII-8. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að láta það ógert að upplýsa eiginmanninn. Svarmöguleikar Stig236 Tíðni Röð Það á að virða óskir H 20,3 6,2% 3 Þú aettir að viðhalda trúnaði við sjúkling 28,3 8,7% 1 Það gaeti haft afleiðingar fyrir starfsferil þinn sem fagmaður ef H tilkynnir að þú hafir brotið trúnað við sjúkling 3,7 1,1% 4 Þú brýtur niður traust H á þér og laeknis-sjúklings meðferðarsambandið við hana 21,8 6,7% 2 Laeknisstöðin gaeti átt í alvarlegum vanda ef það fréttist að þar vaeri brotið á trúnaði 0,8 0,3% 5 Það vaeri auðveldara fyrir þig að upplýsa ekki eiginmanninn um stöðuna 0,0 0,0% 6 Þeir sem velja þennan valkost telja rök sem lúta að trúnaði, virðingu fyrir sjálfraeði og viðhaldi trausts við skjólstaeðinginn skipta mestu máli. Aðeins 1,4% velja ástaeður sem snúa að starfsferli sínum eða orðstír laeknastöðvarinnar. Tafla VII-9. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að að upplýsa eiginmanninn. Svarmöguleikar Stig237 Tíðni Röð Þú vilt vernda heilsu eiginmannsins 89,7 27,4% 1 H hegðar sér á óábyrgan máta 41,7 12,7% 4 þetta er hið viðurkennda klíníska verkferli 44,3 13,5% 3 Eiginmaðurinn gaeti lögsótt þig ef að hann faer HIV 3,7 1,1% 6 Það vaeri ósanngjarnt gagnvart eiginmanninum að upplýsa hann ekki 63,2 19,3% 2 Þú vilt finna hina raunverulega ástaeðu fyrir HIV-sýkingu H og þarft innlegg eiginmanns hennar í það 10,0 3,1% 5 Heilsufarsleg og þar með siðferðileg verðmaeti eiginmannsins var flestum þeim sem völdu valkostinn efst í huga (1. saeti, 27,4%), og að annað vaeri ósanngjarnt gagnvart honum (2. saeti, 19,3%). Þessu til stuðnings voru naer til jafns að þetta vaeri viðurkennt klínískt verkferli (3. saeti, 13,5%) og að H hegðaði sér á óábyrgan máta (4. saeti, 12,7%). 236 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. 237 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Viðaukar HÍ janúar 2020 42 Viðaukar Aðlaðandi sjúklingur, daemi 4, hljóðaði svo: Þú hefur nýlega tekið við laeknisstöðu í einmennings-héraði í litlu einangruðu sveitarfélagi. Þú hefur alltaf viljað starfa á landsbyggðinni og vonast til að geta einhvern daginn gifst og eignast börn þar. M er aðlaðandi, greindur og yfirvegaður sjúklingur sem er kominn af fjölskyldu sem hefur átt heima í héraðinu yfir tímabil fjölmargra kynslóða. M er einnig félagi í gönguklúbbnum sem þú varst að ganga í. Þú hefur meðhöndlað M í nokkurn tíma vegna húðvandamáls sem er nú að lagast. Þó að laeknisskoðanir séu nauðsynlegar öðru hvoru til eftirlits hefur sjúklingnum batnað talsvert. Í lok síðustu laeknisheimsóknar brosir M hlýlega til þín og býður þér í kvöldverð. Þér er ljóst að því fylgir áhugi á því að vera meira en aðeins sjúklingur þinn. Hvað myndir þú gera?  Þiggja kvöldverðarboðið  Afþakka boðið Tafla VII-10. Tíðni vals á svarmöguleikunum tveimur Siðferðisklemma 4 Lnem K-Alm RSér Allir Afþakka boðið 88,1% 70,3% 58,5% 71,2% Þiggja kvöldverðarboðið 11,9% 29,7% 41,5% 28,8% Það er eftirtektarvert að Lnem velja að afþakka boðið marktaekt oftar (88,1%) en baeði K-Alm (70,3%; p = 0,04) og RSér (58,5%; p = 0,004). Munurinn á K-Alm og RSér er nokkur (um 12%) en naer ekki tölfraeðilegu marktaeki (p = 0,18). Skoðum ástaeðurnar fyrir hvoru vali fyrir sig. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 43 Tafla VII-11. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að þiggja kvöldverðarboðið. Svarmöguleikar Stig238 Tíðni Röð Þér finnst M aðlaðandi 11,5 3,5% 4 Þú ert nú þegar að hitta M utan vinnu í gönguklúbbnum 25,8 7,8% 2 Þú vilt hefja alvöru samband 10,8 3,3% 5 Allir sem þú hittir verða sjúklingar þínir og slík álitamál munu ávallt koma upp við svona aðstaeður 26,0 7,9% 1 Það mun ekki skaða neinn 13,8 4,2% 3 Þú vilt ekki sýna dónaskap með því að hafna boðinu 7,0 2,1% 6 Rök 1. og 2. saetis vísa til þess að þessar aðstaeður séu hluti af því að vera laeknir á fámennum stað og því mögulega ekki raunhaeft að láta þaer koma í veg fyrir persónuleg tengsl í vissum tilvikum. Ástaeða 3. saetis um að „Það mun ekki skaða neinn" virðist þó meta stöðuna á þann veg að breyting á tengslunum séu ekki alvarleg eða skaðleg og 4,2% velja þá ástaeðu. Tafla VII-12. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að afþakka kvöldverðarboðið. Svarmöguleikar Stig239 Tíðni Röð Afþökkunin er í samraemi við leiðbeiningar Góðra starfshátta laekna 76,5 23,2% 2 Þú vilt vernda faglegt samband laeknis og sjúklings 88,7 26,9% 1 Starfsferill þinn gaeti beðið hnekki ef þetta fréttist 28,7 8,7% 3 Slúður og jafnvel hneyksli gaeti fylgt í kjölfarið 3,3 1,0% 6 Þú gaetir endað í vandraeðalegri stöðu ef sambandið gengur svo ekki upp 10,3 3,1% 5 Hagsmunaárekstrar geta myndast gagnvart öðrum sjúklingum 27,5 8,3% 4 Rök 1. saetis vísa til þess að vernda fagleg tengsl og að þau eigi að hafa forgang yfir persónuleg tengsl. Rök 2. saetis benda til að það sé í samraemi við fagreglur. Þessar tvaer ástaeður vega langmest eða 50,1% saman, orðstír (3. saeti) og hagsmunaárekstrar (4. saeti) vega mun minna (saman 17%). Þrátt fyrir að marktaekur munur vaeri á Lnem og RSér varðandi tíðni vals á því að þiggja eða afþakka kvöldverðinn, var ekki marktaekur munur á milli hópanna hvað tíðni ástaeðnanna fyrir valinu varðar (p-gildi frá 0,33 til 0,72 fyrir ástaeðurnar 12). 238 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. 239 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Viðaukar HÍ janúar 2020 44 Viðaukar Nýútskrifaði laeknirinn, daemi 5, hljóðaði svo: Þú hefur nýlega fengið laekningaleyfi og ert á vakt á spítala. Starfsfélagi (kollegi) þinn kemur til vinnu til að taka við af þér, en lyktar af áfengi. Þetta er ekki í fyrsta sinn sem hann kemur í vinnu angandi af áfengi. Hvað myndir þú gera?  Tala einslega við starfsfélaga þinn  Tala við yfirmann ykkar Tafla VII-13. Tíðni vals á svarmöguleikunum tveimur Siðferðisklemma 5 Lnem K-Alm RSér Allir Tala við yfirmann 66,7% 70,3% 58,5% 64,4% Tala einslega við starfsfélaga 33,3% 29,7% 41,5% 35,6% Hér er nokkur munur á milli tíðni vals K-Alm (70,3%) og tíðni vals RSér (58,5%) á því að „tala við yfirmann" en hann naer ekki tölfraeðilegri marktaekni (p = 0,18). Um 2/3 hlutar þátttakenda aðhyllast þann kost að „tala við yfirmann". Skoðum nánar tíðni rakanna fyrir hvoru vali fyrir sig. Tafla VII-14. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að tala einslega við starfsfélaga. Svarmöguleikar Stig240 Tíðni Röð Þú vilt viðhalda vingjarnlegum faglegum tengslum við starfsfélaga þinn 11,2 3,4% 4 þér er umhugað um velferð starfsfélagans og vilt hjálpa honum/henni 40,3 12,2% 1 Þú vilt gefa henni/honum taekifaeri til að útskýra málið og baeta sig 36,0 10,9% 2 Þú vilt reyna að leysa málið án þess að blanda þér í það með formlegum haetti 1,7 0,5% 6 Þú ert að fylgja leiðbeiningum Góðra starfshátta laekna. 9,3 2,8% 5 Þú ert að reyna að leysa málið án þess að skaða starfsframa starfsfélagans 19,0 5,8% 3 Saeti 1–3 endurspegla tillitssemi við starfsfélagann. 240 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 45 Tafla VII-15. Tíðni mismunandi raka þeirra sem ákveða að tala við yfirmann. Svarmöguleikar Stig241 Tíðni Röð Þú vilt forðast mögulega ógn við öryggi sjúklinga 82,0 24,8% 1 Það gaeti reynst þér áhaettusamt að greina ekki frá ástandi starfsfélagans 14,5 4,4% 5 Það er ekki upp á þína ábyrgð að eiga beint við starfsfélagann 16,8 5,1% 4 Fagleiðbeiningar Embaettis landlaeknis hvetja til tilkynninga – þú vaerir að fylgja leiðbeiningum 47,5 14,4% 2 Faglegt samband þitt við laekninn myndi ekki skaðast þar sem þú tilkynnir þetta í trúnaði 12,5 3,8% 6 Viðeigandi viðbrögð núna vernda betur mannorð starfsfélaga þíns 39,2 11,9% 3 Þessi tíðnidreifing svara setja í 1.–3. saeti svör sem fyrst setja öryggi sjúklinga á oddinn, vísa svo til fagleiðbeininga og huga loks að mannorði starfsfélagans til lengri tíma litið. Til samans fá þessi þrjú rök 51,1% stiganna. Tíðni mismunandi raka fyrir valkostunum tveimur er lítillega breytileg á milli hópanna en naer ekki marktaekum mun. Inflúensubóluefnið, daemi 6, hljóðaði svo: Heilbrigðisyfirvöld hafa gefið út viðvörun um að von sé á inflúensu-faraldri yfir vetrarmánuðina. Þau gera grein fyrir því að birgðir bóluefnis séu af skornum skammti og ráðleggja að fólk undir 5 ára og yfir 65 ára aldri fái forgang í bólusetninguna, ellegar megi vaenta alvarlegs skorts á bóluefni fyrir þá sem þurfi þess mest. Hún A er 23 ára einhleyp kona sem á eitt barn og vinnur hjá tveimur vinnuveitendum til þess að sjá fjölskyldunni farborða. Hún pantar viðtalstíma til að hitta þig. Hún er við góða heilsu en biður um bólusetningu við flensunni því að „hún hafi einfaldlega ekki efni á því að fá flensuna þennan vetur. Annar vinnuveitandi hennar hafi sagt henni að missi hún eitthvað úr vinnu um jólin muni hann láta hana fara". Hvað myndir þú gera?  Gefa A bólusetningu  Bólusetja A ekki 241 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Viðaukar HÍ janúar 2020 46 Viðaukar Tafla VII-16. Tíðni vals á svarmöguleikunum tveimur Siðferðisklemma 5 Lnem K-Alm RSér Allir Bólusetja A ekki 69,0% 83,8% 56,6% 68,2% Gefa A bólusetningu 31,0% 16,2% 43,4% 31,8% Eftirtektarvert er að K-Alm eru með mikið haerri tíðni (83,8%) en hinir hóparnir (69,0% og 56,6%) í að velja „bólusetja A ekki". Það er marktaekur munur á tíðni vals K-Alm (83,8) miðað við tíðni vals RSér (56,6%; p = 0,01) en munurinn K-Alm og Lnem naer ekki fullri marktaekni (p = 0,09). Í heild eru það ríflega 2/3 hlutar sem kjósa að gefa A ekki kost á bólusetningu. Skoðum nánar tíðni rakanna bak við hvorn valkost. Tafla VII-17. Tíðni mismunandi raka þeirra sem vilja gefa A bólusetningu. Svarmöguleikar Stig242 Tíðni Röð Það er einfaldasta mál í heimi að framkvaema 3,7 1,1% 6 Þú hefur áhyggjur af velferð A og fjölskyldu hennar 36,5 11,1% 1 Þú vorkennir A vegna erfiðrar stöðu hennar 12,8 3,9% 3 Þú vilt vernda vingjarnleg laeknis-sjúklings-tengsl ykkar 4,8 1,5% 5 Þú ert ósammála reglunum um gjöf bóluefnisins eingöngu fyrir afmarkaða aldurshópa 12,5 3,8% 4 Staða A réttlaetir bólusetningu hennar 34,7 10,5% 2 Þátttakendur sem vilja gefa A bólusetningu setja velferð A í fyrirrúmi og virðast telja að aðstaeður sjúklingsins réttlaeti undanþágu frá tilmaelum heilbrigðisyfirvalda (Saeti 1–3, 25,5%). Þau rök að vera ósammála reglunum fá dálítið vaegi eða 3,8%. Tafla VII-18. Tíðni mismunandi raka þeirra sem vilja ekki gefa A bólusetningu. Svarmöguleikar Stig243 Tíðni Röð Það er í samraemi við fagleiðbeiningarnar 59,3 18,0% 2 Þú vaerir þá mögulega að synja einhverjum sem hefur meiri þörf fyrir bólusetningu 83,3 25,3% 1 Það er ekki raunhaeft að bólusetningin muni gagnast A 3,2 1,0% 6 Þú ert að setja fordaemi og gaetir mögulega valdið flóði beiðna um bólusetningu 47,7 14,4% 3 Með því að brjóta á reglunum vaerir þú að haetta orðstír þínum sem fagmanneskju 6,3 1,9% 5 Ástaeður A fyrir því að fá bólusetningu eru hvorki aðkallandi né viðeigandi 25,2 7,6% 4 242 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. 243 Heildarstigin eru leiðrétt fyrir vaegi vala 1–3. Þannig faer val 1 margfeldið 6/6, val 2 faer 5/6 og val 3 faer 4/6. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 47 Þau rök sem lenda í 1.–3. saeti (samtals 57,7%) benda á hvað hver undanþága getur leitt til á endanum, þannig að slaemt ástand geti skapast ef að línur heilbrigðisyfirvalda eru brotnar. Það sé einnig í samraemi við fagleiðbeiningar að fylgja slíkum tilmaelum. Fjórða efsta ástaeðan faer nokkuð vaegi og tiltekur að aðstaeður A séu ekki naegjanlega aðkallandi eða viðeigandi. Þó að marktaekur munur vaeri á tíðni vals K-Alm (83,8%) og RSér (56,5%) á því að leyfa A og leyfa A ekki að fá bólusetningu, var ekki marktaekur munur á tíðni valdra raka fyrir sitt hvoru valinu á milli hópanna tveggja (p frá 0,19 til 0,73). Viðaukar HÍ janúar 2020 48 Viðaukar Viðauki VIII – Val úrtakshópa á mannkostum (Ísland) A. Mismunandi val úrtakshópa á eiginleikum í sínu fari. Þegar val hvers megin rannsóknarhóps er skoðað má sjá að það er athyglisverður munur á vali hópanna á nokkrum stöðum. Samanlögð prósenta sex efstu mannkostanna er 52,0% Tafla VIII-1. Mannkostir sem Lnem, K-Alm og RSér telja að eigi best við sig. Mannkostur / dygð Lnem K-Alm RSér Hugrekki (frumkvaeði, hugprýði, áraeðni) 3,4% 3,0% 4,0% Forvitni (leitar nýrrar reynslu) 5,2% 4,1% 2,9% Góðvild (velvild, naergaetni, umhyggjusemi) 11,8% 13,1% 12,5% Sáttfýsi (mildi, miskunnsemi, sáttgjarn) 1,5% 0,9% 0,9% Von (bjartsýni) 2,8% 1,7% 3,1% Sanngirni (réttsýni, umburðarlyndi) 5,8% 5,7% 5,9% Þrautseigja (þolinmaeði, seigla, dugnaður) 6,8% 10,8% 6,2% Dómgreind (gagnrýnin hugsun, opinn hugur, rökhugsun) 7,1% 9,4% 10,7% Félagsfaerni (félagslegt og tilfinningalegt naemi) 4,7% 6,4% 5,6% Hógvaerð (naegjusemi, auðmýkt) 4,3% 3,7% 3,0% Skopskyn (gamansemi) 5,9% 4,0% 4,8% Leiðtogahaefni (forystuhaefni) 4,7% 1,8% 3,5% Heiðarleiki (heilindi, sannsögli, hreinskiptni, áreiðanleiki) 9,4% 8,1% 9,5% Laerdómsáhugi (námsfýsi) 6,2% 6,7% 2,4% Ástúð (ljúfmennska, blíðlyndi, alúð, kaerleiksþel) 3,1% 0,5% 2,5% Siðviska (forsjálni, hagsýni) 0,7% 0,9% 0,6% Göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) 1,1% 0,4% 0,3% Samstarfshaefni (góður liðsmaður, samskiptafaerni, samheldni) 4,7% 11,1% 7,6% Eldmóður (brenna fyrir málum, sýna lífsorku, útgeislun) 2,7% 2,7% 1,9% Víðsýni (almenn viska, raunsaei, skilningur) 2,7% 2,2% 6,1% Sjálfsstjórn (hófstilling, sjálfsagi) 2,0% 1,8% 3,2% Andleg (trúarleg) viðleitni (trúhneigð, leita aeðri tilgangs) 0,4% 0,0% 0,4% Sköpunargáfa (frumleiki, snilli, hugkvaemni) 1,9% 0,4% 1,6% Þakklaeti 1,2% 0,8% 0,8% Útskýring: Niðurstöðurnar eru gefnar í (röðunar-leiðréttri244) tíðni (prósentu) fyrir hvern hóp. Meðal sex efstu valkosta er dökkrautt ofar en ljósrautt neðar í vaegi. Meðal annarra (7.–24. saeti) saeta eru bláir reitir lágir miðað við hina hópana og gulir háir miðað við hina. Tíðnitölur í breiðletri eru marktaekt haerri eða laegri (p < 0,05) en hinna hópanna. 244 Þegar dygð var sett í annað saeti fékk hún leiðréttingu upp á 23/24, fyrir þriðja saetið leiðréttingu upp á 22/24 o.s.frv. Sjá nánar í kafla um tölfraeðilega meðhöndlun gagna rannsóknarinnar. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 49 Athygli vekur að: • K-Alm gefa þrautseigju (10,8% gegn 6,8% (p = 0,03) og 6,2% (p = 0,01)) og samstarfshaefni (11,1% gegn 4,7% (p = 1 ∙ 10-5) og 7,6% (p = 0,10)) mun meira vaegi en hinir hóparnir tveir. • RSér gefa laerdómsáhuga (2,4% gegn 6,2% (p = 0,02) og 6,7% (p = 0,01)) og forvitni (2,9% gegn 5,2% (p = 0,08)) mun laegra vaegi en Lnem. • RSér gefa víðsýni (6,1% gegn 2,7% (p = 0,03) og 2,2% (p = 0,02)) meira vaegi en hinir hóparnir. RSér gefa sjálfsstjórn (3,2% gegn 2,0% (p = 0,21) og 1,8% (p = 0,17)) nokkuð meira vaegi en það naer ekki tölfraeðilegu marktaeki. • Lnem gefa dómgreind (7,1% gegn 9,4% (p = 0,10) og 10,7% (p = 0,08)) og samstarfshaefni (4,7% gegn 11,1% (p = 1 ∙ 10-5) og 7,6% (p = 0,09)) minna vaegi en hinir hóparnir. • Lnem gefa skopskyni (5,9% gegn 4,0% (p = 0,13) og 4,8% (p = 0,31)) og göfuglyndi (1,1% gegn 0,4% (p = 0,13) og 0,3% (p = 0,13)) aðeins meira vaegi en hinir hóparnir. Mannkostirnir þrautseigja og skopskyn falla í vali á kostum fyrir hinn góða laekni miðað við hvað t.d. K-Alm töldu mikilvaega í sínu fari. Aðeins RSér halda húmornum eitthvað á lofti (faer 2,8% hjá þeim). Það má skoða þetta út frá stöðu hópanna almennt. Það reynir mikið á K-Alm í starfi því að þeir / þaer vinna langan vinnutíma, þurfa að tileinka sér mikið af nýjum verkferlum, hafa minni sjálfstaeði í vinnu en RSér og þurfa að sanna sig til að komast áfram í námsbrautir í sérmenntun svo eitthvað sé nefnt. Það þarf því ekki að koma á óvart að þaer / þeir telji að þrautseigja, laerdómsáhugi og samstarfshaefni séu með mikilvaegari mannkostum í þeirra fari. Þá kemur það ekki á óvart að laerdómsáhugi og forvitni séu oftar valin hjá Lnem en RSér sem hafa lokið sínu námi og meta þá meira dómgreind, víðsýni og samstarfshaefni. Laeknanemar virðast einnig meta haerra léttleika og göfuglyndi (naemi/virðing fyrir hinu háleita og undursamlega) sem ber e.t.v. þess vitni að alvara lífsins hafi ekki sett eins mikið mark á líf þeirra og hjá þeim eldri. Lnem ásamt K-Alm setja eldmóð ofar (2,7% hjá báðum) í eigin fari en RSér (1,9%). Viðaukar HÍ janúar 2020 50 Viðaukar Stöplarit 1. Vaegi sex helstu mannkosta sem þátttakendur hópanna telja sig hafa Útskýring: Gula súlan sýnir samanlagt vaegi allra hópanna (meðaltal) og gula punktalínan þraeðir á milli gilda heildarinnar fyrir hvern mannkost. Það má sjá að K-Alm hífir upp að talsverðu leyti baeði þrautseigju og samstarfshaefni enda með marktaekt haerri tíðni fyrir þá mannkosti. Einstaklingar hópanna virðast sammála um röðun / vaegi góðvildar, heiðarleika og sanngirni þar sem minnstur munur er á milli hópanna hvað þá mannkosti varðar. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 51 Með því að skoða aðhvarfslínu á fylgniriti má sjá myndraent hvaða breytur skera sig út úr. Graf VIII-1. Aðhvarfslína vals Lnem og K-Alm á mannkostum í sínu fari. Graf VIII-2 . Aðhvarfslína vals RSér og K-Alm á mannkostum í sínu fari. Viðaukar HÍ janúar 2020 52 Viðaukar Graf VIII-3. Aðhvarfslína vals RSér og Lnem á mannkostum í sínu fari. Þessar margliða aðhvarfsreikningar sýna R2-stuðla upp á 0,745–0,749, þ.e. nánast sömu fylgnina á milli allra úrtakshópanna. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 53 B. Mismunur á vali úrtakshópa fyrir mannkosti í eigin fari og hins góða laeknis. Skoðum hvern úrtakshóp fyrir sig og þá fyrst muninn á því hvernig Lnem velja mannkosti í sínu fari og því hvernig þeir velja fyrir hinn góða laekni. Tafla VIII-2. Samanburður á mannkostum sem Lnem telja sig hafa og hverja þeir telja að eigi að prýða góðan laekni. (p-gildi í sviga eru á milli 0,05 og 0,10 – ekki fyllilega marktaekur munur). Mannkostur Röð Lnem hafa Góður laeknir aetti Röð p-gildi Góðvild 1 11,8% 12,2% 2 Heiðarleiki 2 7,1% 12,3% 1 Dómgreind 3 9,4% 11,7% 3 0,05 Þrautseigja 4 6,8% 4,6% 10 Laerdómsáhugi 5 4,7% 5,9% 7 Skopskyn 6 5,8% 0,4% 21 4 ‧ 10-4 Sanngirni 7 4,7% 6,9% 6 Forvitni 8 5,9% 1,9% 14 0,03 Leiðtogahaefni 9 6,2% 3,9% 12 Samstarfshaefni 10 5,2% 9,0% 5 0,04 Félagsfaerni 11 2,7% 9,5% 4 0,02 Hógvaerð 12 4,3% 3,9% 11 Hugrekki 13 3,4% 5,0% 10 Ástúð 14 4,7% 2,7% 13 Von 15 2,8% 1,1% 17 Eldmóður 16 2,7% 1,5% 15 Víðsýni 17 2,0% 5,2% 8 (0,08) Sjálfsstjórn 18 3,1% 1,1% 16 Sköpunargáfa 19 1,9% 0,4% 20 Sáttfýsi 20 1,5% 0,0% 22 0,03 Þakklaeti 21 1,2% 0,0% 22 0,05 Göfuglyndi 22 0,7% 0,4% 18 Siðviska 23 1,1% 0,4% 19 Andleg viðleitni 24 0,4% 0,0% 22 Hér sést að marktaekur munur á sömu dygðum hjá Lnem og heildinni nema að forvitni er marktaekt í offramboði (p = 0,03) og samstarfshaefni marktaekt í skorti (p = 0,04). Þrautseigja naer ekki marktaekum mun. Viðaukar HÍ janúar 2020 54 Viðaukar Tafla VIII-3. Samanburður á mannkostum sem K-Alm telja sig hafa og hverja þeir telja að eigi að prýða góðan laekni. Mannkostur Röð K-Alm hafa Góður laeknir aetti Röð p-gildi Góðvild 1 13,1% 12,7% 2 Samstarfshaefni 2 11,1% 10,1% 4 Þrautseigja 3 10,8% 3,5% 11 2 ‧ 10-3 Dómgreind 4 9,4% 14,9% 1 0,05 Heiðarleiki 5 8,1% 11,8% 3 Laerdómsáhugi 6 6,7% 6,1% 7 Félagsfaerni 7 6,4% 8,9% 5 Sanngirni 8 5,7% 6,8% 6 Forvitni 9 4,1% 4,6% 10 Skopskyn 10 4,0% 0,0% 21 2 ‧ 10-3 Hógvaerð 11 3,7% 1,0% 15 0,04 Hugrekki 13 3,0% 2,1% 14 Eldmóður 13 2,7% 2,5% 12 Víðsýni 14 2,2% 5,1% 9 (0,06) Sjálfsstjórn 15 1,8% 0,5% 17 Leiðtogahaefni 16 1,8% 5,7% 8 0,02 Von 17 1,7% 0,0% 21 0,03 Siðviska 18 0,9% 1,8% 14 Sáttfýsi 19 0,9% 0,0% 21 (0,10) Þakklaeti 20 0,8% 0,5% 16 Ástúð 21 0,5% 0,5% 18 Göfuglyndi 22 0,4% 0,5% 18 Sköpunargáfa 22 0,4% 0,4% 20 Andleg viðleitni 24 0,0% 0,0% 21 Útskýring: (p-gildi í sviga eru á milli 0,05 og 0,10 – það er, ekki fyllilega marktaekur munur). Hjá K-Alm ná sáttfýsi og þakklaeti ekki marktaekum skorti en leiðtogahaefni gerir það (p = 0,02). Þá er víðsýni naestum því í marktaekum skorti (p = 0,06). Hið marktaeka offramboð af þrautseigju hjá K-Alm (en ekki hinum) skýrist mögulega af því að hið mikla álag sem sá hópur er undir í starfi og sérnámi útheimtir að sjálfið telji sig þrautseigt. Það er e.t.v. það magn af þrautseigju sem K-Alm telja að þurfi ekki að prýða hinn góða laekni megnið af starfsferli sínum. K-Alm sker sig úr með að vera einn hópanna sem telur sig hafa hógvaerð í offramboði, en mögulega er það þeim mikilvaegt sem kandidatar eða sérnámslaeknar þegar þeir eru almennt ekki í stjórnunarstöðum. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 55 Tafla VIII-4. Samanburður á mannkostum sem RSér telja sig hafa og hverja þeir telja að eigi að prýða góðan laekni (GL), (p-gildi í sviga eru á milli 0,05 og 0,10 – ekki fyllilega marktaekur munur). Mannkostur Röð RSér hafa Góður laeknir aetti Röð p-gildi Góðvild 1 12,5% 13,5% 2 Dómgreind 2 10,7% 14,6% 1 (0,08) Heiðarleiki 3 9,5% 13,3% 3 (0,08) Samstarfshaefni 4 7,6% 8,3% 4 Þrautseigja 5 6,2% 4,2% 9 Víðsýni 6 6,1% 6,4% 7 Sanngirni 7 5,9% 7,9% 5 Félagsfaerni 8 5,6% 5,3% 8 Skopskyn 9 4,8% 2,4% 12 Hugrekki 11 4,0% 2,7% 12 Leiðtogahaefni 11 3,5% 1,2% 16 0,04 Sjálfsstjórn 12 3,2% 2,4% 12 Von 13 3,1% 1,2% 15 (0,06) Hógvaerð 14 3,0% 3,1% 10 Forvitni 15 2,9% 1,9% 14 Ástúð 16 2,5% 0,9% 17 Laerdómsáhugi 17 2,4% 7,2% 6 0,004 Eldmóður 18 1,9% 0,8% 20 Sköpunargáfa 19 1,6% 0,9% 18 Sáttfýsi 20 0,9% 0,3% 22 Þakklaeti 21 0,8% 0,0% 23 (0,06) Siðviska 22 0,6% 0,9% 18 Andleg viðleitni 23 0,4% 0,0% 23 Göfuglyndi 24 0,3% 0,7% 21 Það er athyglisvert á meðal RSér að það skuli einungis vera einn mannkostur, leiðtogahaefni (í offramboði) sem sýnir marktaekan mun á milli „ég hef" og hins góða laeknis á meðal 12 efstu dygðanna. Dygðirnar dómgreind og heiðarleiki eru þó nálaegt því að ná marktaekni (p = 0,08) og þá í skorti samanborið við fyrirmyndina. Í neðri helming saetanna er það einnig einungis ein dygð, laerdómsáhuginn (í skorti) sem hefur marktaekan mun í vali RSér. Mannkostirnir von og þakklaeti fara þó langt í að vera í marktaeku offramboði miðað við hinn góða laekni. Viðaukar HÍ janúar 2020 56 Viðaukar Tafla VIII-5. Munur á ég „hef" og góður laeknir „aetti" fyrir mannkostina fyrir þátttakendur í heild og fyrir hvern úrtakshóp (innbyrðis). offramboð / (skortur) á „hef" marktaeki ef p ≤ 0,05 Mannkostir Allir Lnem K-Alm RSér Góðvild (0,41) (0,45) 0,45 (0,36) Dómgreind (0,003) (0,05) (0,05) (0,08) Heiðarleiki (0,02) (0,16) (0,11) (0,08) Samstarfshaefni (0,17) (0,04) 0,38 (0,39) Þrautseigja 0,002 0,16 0,002 0,14 Víðsýni (0,06) (0,08) (0,06) (0,45) Sanngirni (0,13) (0,33) (0,32) (0,17) Félagsfaerni (0,055) (0,02) (0,17) (0,57) Skopskyn 1 ∙ 10-5 4 ∙ 10-4 0,002 0,06 Hugrekki 0,39 (0,19) 0,29 0,19 Leiðtogahaefni 0,47 0,32 (0,02) 0,04 Sjálfsstjórn 0,09 0,22 0,11 0,27 Von 0,01 0,11 0,03 0,06 Hógvaerð 0,18 0,42 0,04 (0,48) Forvitni 0,09 0,03 (0,40) 0,23 Ástúð 0,15 0,41 0,50 0,08 Laerdómsáhugi 0,09 0,44 0,41 (0,004) Eldmóður 0,12 0,19 0,44 0,14 Sköpunargáfa 0,07 0,07 0,50 0,22 Sáttfýsi 0,01 0,03 (0,40) 0,23 Þakklaeti 0,02 0,05 0,35 (0,06) Siðviska (0,30) 0,34 (0,27) (0,35) Andleg viðleitni 0,09 0,19 --245 0,16 Göfuglyndi 0,45 0,21 (0,46) (0,27) Fjöldi marktaekra 7 7 6 2 Fjöldi p = 0,06–0,10 6 2 1 6 Með því að skoða p-gildin hjá hverjum úrtakshópi (þ.e. muninn á „ég hef" og fyrirmyndinni) og bera saman við p-gildi heildarinnar sést hvaða úrtakshópar auka á muninn (laegri p-gildi) og hverjir minnka muninn (p-gildi naer 0,5). 245 Of fá atkvaeði til að reikna út marktaekni í mun. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 57 Hjá RSér er almennt minni munur á milli „hafa" og „aetti" og ná þar einungis leiðtogahaefni (p = 0,04 í offramboði, öfugt við K-Alm) og laerdómsáhugi (p = 0,004 í skorti) marktaekum mun. Aðeins Lnem hafa forvitni í offramboði og speglast það nokkuð við skort RSér á laerdómsáhuga. Sá naestum marktaeki munur á félagsfaerni sem heildin telur sig skorta kemur sterkast fram hjá Lnem þar sem munurinn er marktaekur (p = 0,02). Munurinn fer svo minnkandi eftir aldri (p = 0,17 hjá K-Alm og 0,57 hjá RSér). Þessi aldursmunur sést ekki hjá dómgreindinni eða heiðarleikanum (sem naer reyndar aðeins marktaekum mun hjá heildinni), en sést naestum marktaekt hjá víðsýninni þar sem Lnem (p = 0,08) og K-Alm (p = 0,06) telja sig í skorti en RSér ekki (p = 0,55). Hvers vegna allir hóparnir nema þá helst Lnem telja sig hafa von í offramboði er óljóst. Kannski tengist þetta þrautseigju en þar er svipað mynstur marktaekis. Skopskynið er marktaekt í offramboði (4,9%) miðað við „aetti" valið (1,1%), en líður mögulega fyrir að einungis er valið um sex efstu dygðirnar og það virðist ekki vera tekið nógu „alvarlega" þegar að „aetti" kemur. Viðaukar HÍ janúar 2020 58 Viðaukar Viðauki IX – Samanburður milli Bretlands og Íslands. Varðandi mannkosti í eigin fari (allir) og samanburður meðal úrtakshópanna þriggja. A. Samanburður á vaegi „ég hef"mannkosta á Bretlandi og Íslandi. Stöplarit 8. Samanburður á tíðni vals á mannkostum í eigin fari milli landanna. Heiðarleiki er nokkuð jafnt valinn en sanngirni er marktaekt oftar valin meðal þeirra bresku (p = 0,001). Góðvildin er marktaekt meira valin hjá þeim íslensku (p = 0,005) en svo er ekki marktaekur munur á neinum dygðum þar til kemur að dómgreindinni sem er 2,4 sinnum oftar valin hjá íslensku þátttakendunum (p = 9 ∙ 10-10) og félagsfaerninni (p = 0,02). Það er athyglisvert að dómgreindin skuli fá þetta lága vaegi (3,8%, 10. saeti) í mati á eigin dygðum bresku þátttakendanna í ljósi þess að þeir telja að hún sé fjórða mikilvaegasta dygðin (og faer 10,3% í vali á mannkostum hins góða laeknis). Þeir íslensku telja hana mun haerra til mannkosta Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 59 hjá sér (2. saeti, 9.2%) og eru samt með hana í marktaekum skorti miðað við sinn valda góða laekni (1. saeti, 13,8%). Það virðist ekki vera nein augljós skýring á þessu lága mati bresku þátttakendanna á miklvaegi dómgreindar í sínu fari. Það er líkt og að góðvildin (12,5%) ríki í íslensku þátttakendunum á kostnað sanngirninnar (5,8%) og það er óljóst hvers vegna það er þetta mikill munur á þessum dygðum en hjá þeim íslensku virðist ekki vera mikil þörf fyrir (eða eftirspurn eftir) sanngirni (7,2%) í fari hins góða laeknis. Skoðum hvernig samanburður á hlutfallslegu vaegi vals mannkostanna sem þátttakendur völdu mikilvaegasta í sínu fari kemur út á fylgniriti. Graf 5. Fylgni „ég hef" mannkostanna á milli þátttakenda á Íslandi og Bretlandi. Af grafinu má sjá að það eru talsvert margar dygðir sem falla langt frá aðhvarfslínunni þannig að fylgnistuðullinn er bara saemilega hár R2 = 0,63. Sérstaklega skera dómgreindin og sanngirnin sig út úr. Viðaukar HÍ janúar 2020 60 Viðaukar B. Atkvaeði hvers úrtakshóps fyrir sig með samanburði á milli landanna. Tafla IX-1. Mismunur á tíðni vals á vaegi mannkosta fyrir hinn góða laekni á milli laeknanema á Íslandi og Bretlandi (UK) Mannkostur Röð Ís Lnem Ís Lnem UK Röð UK Mismunur: (%) ∆ saeti [p-gildi] Heiðarleiki 1 12,3% 12,9% 2 (-0,6%) 1 [0,41] Góðvild 2 12,2% 9,9% 4 (2,3%) 2 [0,16] Dómgreind 3 11,7% 10,7% 3 (1,0%) 0 [0,34] Félagsfaerni 4 9,5% 4,7% 9 (4,8%) 5 [0,005] Samstarfshaefni 5 9,0% 13,9% 1 (4,9%) 4 [0,03] Sanngirni 6 6,9% 7,2% 6 (-0,3%) 0 [0,44] Laerdómsáhugi 7 5,9% 5,7% 8 (0,2%) 1 [0,46] Víðsýni 8 5,2% 3,9% 11 (1,3%) 3 [0,21] Hugrekki 9 5,0% 1,1% 16 (3,9%) 7 [1,9‧10-4] Þrautseigja 10 4,6% 7,0% 7 (3,4%) 4 [0,10] Hógvaerð 11 3,9% 1,4% 14 (2,5%) 3 [0,01] Leiðtogahaefni 12 3,9% 9,0% 5 (5,1%) 7 [0,006] Ástúð 13 2,7% 0,6% 18 (2,1%) 5 [0,004] Forvitni 14 1,9% 4,5% 10 (2,6%) 5 [0,04] Eldmóður 15 1,5% 0,3% 20 (1,2%) 5 [0,02] Sjálfsstjórn 16 1,1% 2,6% 12 (1,4%) 4 [0,10] Von 17 1,1% 1,0% 17 (0,1%) 0 [0,42] Göfuglyndi 18 0,4% 0,12% 23 (0,3%) 5 [0,18] Siðviska 19 0,4% 1,5% 13 (1,1%) 6 [0,11] Sköpunargáfa 20 0,4% 0,5% 19 (-0,1%) 1 [0,38] Skopskyn 21 0,4% 1,2% 15 (-0,8%) 6 [0,14] Sáttfýsi 22 0,0% 0,13% 22 (-0,1%) 0 [0,30] Þakklaeti 23 0,0% 0,0% 24 0 Andleg viðleitni 24 0,0% 0,2% 21 (-0,2%) 3 [0,28] Sá munur á tíðni vals sem félagsfaerni, hugrekki, hógvaerð og ástúð er ofar hjá íslensku laeknanemunum miðað við hjá þeim bresku (4,8%, 3,9%, 2,5% og 2,1%) er meiri en munur heildarinnar (3,2%, 2,4%, 1,8% og 0,9%) og stuðlar því talsvert að þeim mun sem þar er á milli landanna. Eldmóður faer marktaekt haerra vaegi hjá íslensku nemunum þó ekki sé sé sú dygð oft valin. Samstarfshaefnin (teamwork) sker sig út hjá bresku Lnem og er þar í efsta saeti en aðeins 5. saeti hjá þeim íslensku. Leiðtogahaefni naer marktaekt haerri tíðni í vali bresku Lnem (p = 7‧10-3) ásamt forvitni. Siðviska er nálaegt því marktaekt oftar valin af þeim (p = 0,11). Sjálfsstjórn er nálaegt marktaekum mun (p = 0,10) en munurinn er minnstur hjá Lnem miðað við hina hópana. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 61 Skoðum naest hvort að munur sé á vali kandídata og laekna á 1-2. starfsári á milli þjóðanna. Tafla IX-2. Mismunur á tíðni vals á mannkostum á milli K-Alm á Íslandi og Bretlandi (UK) Mannkostur Röð Ís K-Alm Ís K-Alm UK Röð UK Mismunur: (%) ∆ saeti [p-gildi] Dómgreind 1 14,9% 9,4% 5 (5,5%) 4 [0,01] Góðvild 2 12,7% 11,0% 3 (1,7%) 1 [0,25] Heiðarleiki 3 11,8% 16,4% 1 (-4,6%) 2 [0,05] Samstarfshaefni 4 10,1% 14,0% 2 (-3.9%) 2 [0,07] Félagsfaerni 5 8,9% 4,7% 9 (4,2%) 4 [0,01] Sanngirni 6 6,8% 7,4% 6 (-0,6%) 0 [0,38] Laerdómsáhugi 7 6,1% 5,5% 8 (0,6%) 1 [0,37] Leiðtogahaefni 8 5,7% 9,5% 4 (3,8%) 4 [0,04] Víðsýni 9 5,1% 4,5% 10 (0,6%) 1 [0,34] Forvitni 10 4,6% 3,2% 11 (1,4%) 1 [0,17] Þrautseigja 11 3,5% 6,3% 7 (2,8%) 4 [0,06] Eldmóður 12 2,5% 0,0% 22-24 (2,5%) 11 [2,7‧10-6] Hugrekki 13 2,1% 0,51% 17 (1,6%) 4 [0,01] Siðviska 14 1,8% 0,5% 18 (1,3%) 4 [0,03] Hógvaerð 15 1,0% 1,1% 14 (-0,1%) 1 [0,43] Þakklaeti 16 0,5% 0,0% 22-24 (0,5%) 7 [0,02] Sjálfsstjórn 17 0,5% 2,8% 12 (2,3%) 5 [0,03] Ástúð 18 0,5% 0,6% 16 (-0,1%) 2 [0,40] Göfuglyndi 19 0,5% 0,0% 22-24 (0,5%) 4 [0,02] Sköpunargáfa 20 0,4% 0,1% 20 (0,3%) 0 [0,17] Von 21 0,0% 1,0% 15 (-1,0%) 4 [0,07] Skopskyn 22 0,0% 1,2% 13 (1,2%) 4 [0,06] Sáttfýsi 23 0,0% 0,11% 19 (-0,1%) 4 [0,32] Andleg viðleitni 24 0,0% 0,09% 21 (-0,1%) 3 [0,33] Hér er um svipaðan mun á áherslum sömu dygða og þegar heildin er skoðuð, nema hvað munurinn er aðeins meiri hjá K-Alm. Til daemis munar 5,5% á vali á dómgreind (í stað 3,5%). Íslenskir K-Alm velja einnig marktaekt oftar eldmóð sem kemst ekki á blað í UK og lyfta þannig heildinni svo að marktaekur munur naest þar einnig. Félagsfaernin er marktaekt oftar valin hér heima (p = 0,01) sem sker sig úr líkt og leiðtogahaefnin hjá K-Alm á Bretlandi. Breskir K-Alm velja marktaekt oftar sjálfsstjórn (p = 0,03) og heiðarleika (p = 0,05) en marktaeknin er taep varðandi tíðara val þeirra á samstarfshaefni (p = 0,07), þrautseigju (p = 0,06), von (p = 0,07) og skopskyni (p = 0,06). Íslensku K-Alm velja marktaekt oftar hugrekki líkt og heild íslensku þátttakendanna en skera sig úr með að vera einnig marktaekt haerri í siðvisku, þakklaeti og göfuglyndi í neðri saetum listans. Viðaukar HÍ janúar 2020 62 Viðaukar Skoðum að lokum einnig muninn á vali mannkosta fyrir hinn góða laekni hjá reyndum sérfraeðingum (RSér) landanna. Tafla IX-3. Mismunur á tíðni vals á mannkostum fyrir hinn góða laekni á milli RSér á Íslandi og Bretlandi (UK) Mannkostur Röð Ís RSér Ís RSér UK Röð UK Mismunur: (%) ∆ saeti [p-gildi] Dómgreind 1 14,6% 10,7% 2 (3,9%) 1 [0,03] Góðvild 2 13,5% 10,4% 4 (3,1%) 2 [0,06] Heiðarleiki 3 13,3% 14,3% 1 (-1,0%) 2 [0,34] Samstarfshaefni 4 8,3% 10,7% 3 (-2,4%) 1 [0,11] Sanngirni 5 7,9% 9,1% 5 (-1,2%) 0 [0,24] Laerdómsáhugi 6 7,2% 6,5% 7 (0,7%) 1 [0.33] Víðsýni 7 6,4% 4,2% 10 (2,2%) 3 [0,05] Félagsfaerni 8 5,3% 4,0% 11 (1,3%) 3 [0,16] Þrautseigja 9 4,2% 3,9% 12 (0,3%) 3 [0,40] Hógvaerð 10 3,1% 0,6% 17 (2,1%) 4 [8,4‧10-5] Hugrekki 11 2,7% 0,8% 16 (1,7%) 4 [2,7‧10-3] Sjálfsstjórn 12 2,4% 5,5% 8 (-3,1%) 4 [0,01] Skopskyn 13 2,4% 2,6% 13 (-0,2%) 0 [0,41] Forvitni 14 1,9% 4,5% 9 (-2,6%) 5 [0,02] Von 15 1,2% 1,1% 15 (0,1%) 0 [0,42] Leiðtogahaefni 16 1,2% 6,9% 6 (-5,7%) 10 [1‧10-4] Ástúð 17 0,9% 0,4% 20 (0,5%) 3 [0,12] Siðviska 18 0,9% 1,4% 14 (-0,5%) 4 [0,25] Sköpunargáfa 19 0,9% 0,4% 21 (0,5%) 2 [0,15] Eldmóður 20 0,8% 0,4% 22 (0,4%) 2 [0,15] Göfuglyndi 21 0,7% 0,3% 24 (0,4%) 3 [0,18] Sáttfýsi 22 0,3% 0,4% 19 (-0,1%) 3 [0,40] Þakklaeti 23 0,0% 0,3% 23 (-0,3%) 0 [0,17] Andleg viðleitni 24 0,0% 0,5% 18 (-0,5%) 6 [0,11] Á meðal reyndra sérfraeðinga í UK eru sjálfsstjórn og leiðtogahaefni er fylgismunurinn yfir þá íslensku meiri en hjá hinum tveimur úrtakshópunum. Aftur þrautseigja er áþekk í vali meðal reyndra sérfraeðinga landanna (p = 0,40) á meðan hún er með meira vaegi meðal þeirra bresku hjá Lnem (p = 0,10) og K-Alm (p = 0,06). Samstarfshaefni er með heldur meira vaegi meðal breskra RSér en naer ekki alveg marktaekni (p = 0,11) frekar en meðal K-Alm (p = 0,07) Breta sem ná þó marktaekum mun þar meðal Lnem (p = 0,03). Í heildina var samstarfshaefnin marktaekt oftar valin meðal Breta (p = 0,008). Almennt er minni munur á fylgi mannkostanna á milli reyndra sérfraeðinga landanna en hinna hópanna tveggja, nema hvað leiðtogahaefnina varðar, sem er 10 saetum neðar (5,7%) hjá íslensku sérfraeðingunum og sker sig því talsvert úr (p = 1‧10-4). Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 63 Viðauki X – Niðurstöður og samanburður innan Jubilee-rannsóknar A. Samanburður á vaegi mannkosta í eigin fari og hins góða laeknis í Bretlandi Þegar litið er til þess hvaða mannkosti bresku þátttakendurnir töldu mikilvaegasta í sínu fari („ég hef") og þeirra dygða sem þeir töldu mikilvaegasta fyrir hinn góða laekni kom í ljós talsverður munur þar á. Af 24 eiginleikum var marktaekur munur á 19 þeirra. Tafla X-1. Munur á vali mannkosta í eigin fari og hins góða laeknis (Bretland). Mannkostir Allir Ég hef Allir GL Röð Ég hef Röð GL p-gildi Heiðarleiki 10,5% 14,5% 1 1 1 ∙ 10-6 Samstarfshaefni 6,8% 12,3% 5 2 2 ∙ 10-13 Góðvild 9,3% 10,5% 3 3 0,05 Dómgreind 3,8% 10,3% 10 4 2 ∙ 10-23 Sanngirni 9,4% 8,2% 2 5 (0,05) Leiðtogahaefni 4,4% 8,1% 9 6 2 ∙ 10-9 Laerdómsáhugi 5,7% 6,1% 7 7 0,25 Þrautseigja 6,9% 5,3% 4 8 (3 ∙ 10-3) Félagsfaerni 3,8% 4,4% 11 9 0,13 Víðsýni 3,5% 4,2% 12 10 0,07 Sjálfsstjórn 2,6% 4,1% 14 11 5 ∙ 10-4 Forvitni 5,5% 4,1% 8 12 (0,01) Skopskyn 6,6% 1,9% 6 13 (0 ∙ 10-10) Siðviska 1,0% 1,2% 22 14 0,33 Von 1,8% 1,0% 21 15 (0,01) Hógvaerð 3,2% 1,0% 13 16 (5 ∙ 10-10) Hugrekki 0,9% 0,8% 24 18 (0,31) Ástúð 2,3% 0,5% 17 18 (2 ∙ 10-9) Sköpunargáfa 2,5% 0,3% 15 19 (1 ∙ 10-12) Andleg viðleitni 2,1% 0,3% 19 20 (1 ∙ 10-10) Sáttfýsi 2,1% 0,3% 18 21 (2 ∙ 10-11) Eldmóður 0,9% 0,3% 24 22 (8 ∙ 10-4) Þakklaeti 2,4% 0,2% 16 23 (2 ∙ 10-14) Göfuglyndi 2,0% 0,2% 20 24 (1 ∙ 10-11) Útskýringar: Tíðni eða aeti sem breytast mikið eru breiðletruð. Svigar utanum p-gildi vísa til laekkunar í tíðni vals. Sjá má að nánast allir mannkostirnir voru með marktaekt breytt vaegi í vali fyrir hinn góða laekni miðað við mannkosti sem þátttakendur töldu mikilvaegasta í sínu fari. Við getum skoðað þennan mun í stöplarit. Viðaukar HÍ janúar 2020 64 Viðaukar Stöplarit X-1. Mismunur í tíðni valdra mannkosta í eigin fari og hins góða laeknis (Bretland) Útskýring: Raðað er eftir vaegi vals 12 efstu í „ég hef" og tíðni vals fyrir hinn góða laekni sýnd til samanburðar. Það er tölfraeðilega marktaekur munur á fylgi allra þessara mannkosta nema laerdómsáhuga, félagsfaerni og víðsýni. Mest áberandi í skorti fylgis miðað við vaegið hjá góða laekninum eru heiðarleiki, samstarfshaefni, leiðtogahaefni og dómgreind. Í mestu offramboði eru sanngirni, þrautseigja, skopskyn og forvitni. Í saetum 13–24 er mikið offramboð af hógvaerð, sköpunargáfu, þakklaeti, ástúð, sáttfýsi, andlegri viðleitni, göfuglyndi og eldmóði miðað við valið fyrir hinn góða laekni. Aðeins sjálfsstjórn er í skorti (2,6% hafa m.v. 4,1% telja aeskilegt) meðal þessa tólf neðstu. Skoðum einnig hvernig mismuni er háttað á milli vals á „ég hef" og mannkostum fyrir hinn góða laekni fyrir hvern úrtakshóp í Jubilee-rannsókninni. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 65 Tafla X-2. Munur hvers úrtakshóps í tíðni vals mannkosta í eigin fari og hins góða laeknis. Mannkostir Lnem Ég hef Lnem GL Lnem p-gildi KAlm Ég hef KAlm GL K-Alm p-gildi RSér Ég hef RSér GL RSér p-gildi Heiðarleiki 8,9% 12,9% 0,01 9,5% 16,4% 7 ∙ 10-5 11,9% 14,3% 0,03 Samstarfshaefni 6,5% 13,9% 4 ∙ 10-6 6,8% 14,0% 5 ∙ 10-6 7,0% 10,7% 2 ∙ 10-4 Góðvild 9,6% 9,9% 0,43 10,3% 11,0% 0,35 8,4% 10,4% 0,03 Dómgreind 3,7% 10,7% 5 ∙ 10-7 3,2% 9,4% 8 ∙ 10-7 4,3% 10,7% 1 ∙ 10-11 Sanngirni 7,8% 7,2% (0,34) 8,6% 7,4% (0,21) 10,6% 9,1% (0,08) Leiðtogahaefni 5,2% 9,0% 3 ∙ 10-3 3,8% 9,5% 9 ∙ 10-6 4,5% 6,9% 2 ∙ 10-3 Laerdómsáhugi 5,7% 5,7% (0,49) 6,2% 5,5% (0,32) 5,3% 6,5% 0,09 Þrautseigja 8,4% 7,0% (0,17) 6,7% 6,3% (0,39) 6,4% 3,9% (1 ∙ 10-3) Félagsfaerni 2,1% 4,7% 5 ∙ 10-3 5,0% 4,7% (0,41) 3,8% 4,0% 0,38 Víðsýni 3,1% 3,9% 0,21 3,7% 4,5% 0,23 3,5% 4,2% 0,17 Sjálfsstjórn 2,8% 2,6% (0,43) 1,9% 2,8% 0,13 2,9% 5,5% 2 ∙ 10-4 Forvitni 6,9% 4,5% (0,03) 5,3% 3,2% (0,03) 5,0% 4,5% (0,24) Skopskyn 5,2% 1,2% (1 ∙ 10-5) 7,7% 1,2% (4 ∙ 10-9) 6,6% 2,6% (7 ∙ 10-8) Siðviska 0,8% 1,5% 0,12 0,9% 0,5% 0,18 1,2% 1,4% 0,35 Von 2,0% 1,0% (0,06) 1,0% 1,0% 0,50 2,1% 1,1% (0,01) Hógvaerð 4,4% 1,4% (8 ∙ 10-4) 3,4% 1,1% (3 ∙ 10-3) 2,6% 0,6% (1 ∙ 10-5) Hugrekki 1,4% 1,1% (0,32) 0,7% 0,5% 0,29 0,8% 0,8% 0,47 Ástúð 1,9% 0,6% (0,01) 3,3% 0,6% (2 ∙ 10-4) 1,8% 0,4% (1 ∙ 10-4) Sköpunargáfa 3,4% 0,5% (9 ∙ 10-5) 2,8% 0,1% (2 ∙ 10-5) 1,9% 0,4% (7 ∙ 10-5) Andleg viðleitni 1,7% 0,0% (3 ∙ 10-4) 1,2% 0,1% (7 ∙ 10-3) 2,7% 0,5% (1 ∙ 10-6) Sáttfýsi 3,4% 0,1% (3 ∙ 10-6) 1,9% 0,1% (6 ∙ 10-4) 1,7% 0,4% (3 ∙ 10-4) Eldmóður 0,7% 0,3% (0,13) 0,9% 0,0% (0,01) 0,9% 0,4% (0,04) Þakklaeti 3,1% 0,2% (1 ∙ 10-5) 3,2% 0,0% (2 ∙ 10-6) 1,6% 0,3% (2 ∙ 10-4) Göfuglyndi 1,2% 0,1% (0,01) 2,1% 0,0% (9 ∙ 10-5) 2,2% 0,3% (1 ∙ 10-6) Fjöldi p ≤ 0,05 14 14 17 Fj. p = 0,06–0,10 1 0 2 Útskýringar: Dálkar p-gilda; (offramboð) / skortur – á „ég hef" miðað við hinn góða laekni. Í þessari töflu má sjá hvar mestu munar á marktaekan máta í mismuni á „ég hef" og vali fyrir hinn góða laekni eftir því sem p-gildið er laegra. Til daemir sést að mesta haekkunin á tíðni vals á dómgreind kemur frá RSér (4,3% → 10,7%, p = 1 ∙ 10-11). Hér verður ekki farið í nánari greiningu á vali úrtakshópanna þriggja í Jubilee-rannsókninni. Reiknaður er út R2-fylgnistuðull margliða aðhvarfslínu til að meta í heild hversu mikið tíðni vals þátttakenda í Bretlandi fylgist að á milli „ég hef" og hins góða laeknis. R2 er 0,65. Hér má sjá grafið með þeim útreikningi. Viðaukar HÍ janúar 2020 66 Viðaukar Graf X-1. Fylgni á milli tíðni vals fyrir eigin mannkosti og hins góða laeknis (Bretland). Hér er um mun laegri R2-fylgnistuðul að raeða en hjá íslensku þátttakendunum í samanburði á því sama. Dágóður fjöldi punkta er langt frá aðhvarfslínunni. Þetta er raett nánar í 4. kafla. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 67 Viðauki XI – Svarliður E: Val þátttakenda eftir mismunandi bakgrunni þeirra Eins og áður var lýst var spurt um aldur (eða aldursbil) og kyn þátttakenda (spurningar E1 og E2). A. Munur á vali milli kynja Tafla XI-1. Marktaekur munur á vali kynjanna fyrir mikilvaega mannkosti í eigin fari Allir þátttakendur (130)* Karlar (51) Konur (79) p-gildi Dómgreind 11,4% 7,8% 0,05 Hógvaerð 5,1% 2,7% 0,05 Víðsýni 6,0% 2,7% 0,01 Sjálfsstjórn 4,1% 1,4% 0,01 Sköpunargáfa 0,3% 1,8% 0,04 Það er athyglisvert að karlar telja sig marktaekt hafa mannkosti eins og dómgreind og víðsýni sem eru meðal efstu dygða. Konur hafa tilhneigingu (en ómarktaeka p = 0,12–0,20) til að velja oftar í eigin fari góðvild, þrautseigju, félagsfaerni, leiðtogahaefni og þakklaeti þannig að atkvaeðin dreifast meira hjá þeim og aðeins sköpunargáfan stóð upp úr miðað við val karla. Fylgnistuðull (R2 margþátta aðhvarf) á vali allra mannkosta á milli karla og kvenna fyrir „ég hef" er 0,75 sem er góð fylgni en ekki sterk. Þegar val hvors kyns fyrir sig er skoðað fyrir hvaða mannkostir eigi að prýða hinn góða laekni var ekki mikið um marktaekan mun. Tafla XI-2. Marktaekur munur á vali kynjanna á mannkostum fyrir hinn góða laekni Allir þátttakendur (130)* Karlar (51) Konur (79) p gildi Hógvaerð 4,2% 1,9% 0,03 Forvitni 1,3% 3,4% 0,04 Félagsfaerni 6,0% 8,7% 0,09 Fylgni allra þátta (R2 margþátta aðhvarf) milli kynjanna fyrir hinn góða laekni var 0,93 sem lýsir mjög sterkri fylgni. Fyrirmynd kynjanna er því nánast hin sama. en konurnar höfðu minni fylgni við fyrirmynd sína (R2 = 0,74) en karlarnir (R2 = 0,88) að jafnaði. Þetta verður að teljast nánast mótsagnakennt í ljósi þess að karlar töldu sig oftar hógvaera en konur (5,1% m.v. 2,7%). Þó að konurnar hafi minni heildarfylgni við eigið val á fyrirmynd er það ekki í öllum dygðum sem þaer töldu sig vanta upp á. Þaer höfðu 6 mannkosti í offramboði, þ.á m. þrautseigju en töltu sig skorta upp á dómgreind og víðsýni. Viðaukar HÍ janúar 2020 68 Viðaukar Tafla XI-3. Marktaekur munur á vali kvenna á mannkostum sem þaer telja mikilvaegasta í sínu fari og þeim sem þaer telja að eigi að prýða hinn góða laekni. Konur (79 Konur – ég hef Konur – góður laeknir aetti að hafa p gildi Dómgreind 7,8% 13,4% 0,004 Víðsýni 2,7% 5,3% 0,02 Þrautseigja 8,5% 3,6% 0,001 Skopskyn 5,1% 1,2% 0,01 Von 2,9% 0,6% 0,01 Sköpunargáfa 1,8% 0,6% 0,04 Þakklaeti 1,2% 0,0% 0,01 Sáttfýsi 0,8% 0,0% 0,03 Hjá körlum var einungis offramboð á skopskyni (4,1% m.v. 0,9%, p = 0,01) og sjálfsstjórn (4,1% m.v. 1,3%, p = 0,02) en eina mannkostinn sem þeir naestum marktaekt töldu skorta miðað við fyrirmynd sína var heiðarleiki (8,2% m.v. 12,0%, p = 0,07). Karlar töldu einhverja vöntun á dómgreind hjá sér en marktaekni var ábótavant (11,4% m.v. 14,4%, p = 0,15). Samantekið stendur upp úr að konur telja sig of þrautseiga og standa upp úr í þeim kjarna mannkosta sem þeir Peterson og Seligman nefna dygðir upplyftingar (transcendence; skopskyn, von, sköpunargáfa og þakklaeti. Sjá í Viðauka V). Konur mátu þessa mannkosti marktaekt minna fyrir fyrirmynd sína. Karlar meðal RSér völdu marktaekt oftar ástúð fyrir hinn góða laekni en konur í þeim hópi. Ástúð er meðal kjarndygða skapgerðar hjá Peterson og Seligman. Skoða má mun á milli vali kynjanna fyrir hvern úrtakshóp fyrir sig. Tafla XI-4. Marktaekur munur á vali kynjanna á meðal RSér á dygðum fyrir hinn góða laekni RSér (53) Karlar (26) Konur (27) p-gildi Ástúð 1,9% 0,0% 0,05 Hugrekki 1,2% 4,1% 0,06 Enginn marktaekur munur var á vali kynjanna hjá Lnem og K-Alm þó að einhver tilhneiging (p = 0,10) vaeri á nokkrum stöðum. Á meðal efstu sex dygða var það aðeins félagsfaerni sem náði mun sem nálgast marktaekan á milli vals kynjanna fyrir alla þátttakendur. *(Tveir þátttakendur gáfu ekki upp kyn sitt). Hjá RSér er það áhugavert að karlar telja ástúð mikilvaegari en konur en konur telja aftur hugrekki mikilvaegara en karlarnir. Þetta er e.t.v. öfugt við þaer gömlu stöðluðu ímyndir af kynjunum að karlar saeki í hugrekki og konur ástúð. Konurnar í hópi RSér völdu naestum marktaekt oftar hugrekki í fyrirmynd (p = 0,06) laeknis. Það eru því einhverjar tilhneigingar hjá báðum kynjum til að velja mannkosti í fyrirmynd sína sem þau telja að sig skorti en í mun meira maeli hjá konum. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 69 B. Munur eftir mismundi virkni í heimspekilegri hugsun eða ástundun Til nánari athugunar á bakgrunnsþáttum sem kynnu að vera áhugaverðir með tilliti til dygða og mannkosta var að auki spurt um eftirfarandi. Spurning E3. Hugar þú að siðfraeði, heimspeki, trú eða lífsskoðunum með virkum haetti? (Til daemis: saekir félagsskap, fyrirlestra, samkomur, fundi, athafnir, lest um þessi fraeði/trú eða iðkar á einhvern hátt)  Já, oft (mánaðarlega eða oftar)  Já, stundum (3–6 skipti á ári)  Já, einstaka sinnum (1–2 skipti á ári)  Nei, afar sjaldan (hending ef árlega)  Nei, helst aldrei Stöplarit XI-1. Skipting þátttakenda eftir því hversu mikið þeir huga að siðfraeði, heimspeki, trú eða lífsskoðunum með virkum haetti (130 svöruðu þessum svarlið). Það má lesa úr ritinu að 63,9% þátttakenda hugað að þessum efnum a.m.k. árlega en 36,2% sjaldnar eða helst aldrei. Viðaukar HÍ janúar 2020 70 Viðaukar Með því að bera saman val þeirra á mannkostum sem svöruðu „já, oft" eða „já, stundum" („Já-hópinn") við val þeirra sem svöruðu „nei, afar sjaldan" eða „nei, helst aldrei" („Neihópinn") mátti sjá nokkurn mun. „Já-hópurinn" setti heiðarleika ofar á blað (14,5%) miðað við „Nei-hópinn" (10,1%, p = 0,06). Það sama átti við um skopskynið (2,1% gegnt 0,3%, p = 0,03). „Nei-hópurinn" setti aftur forvitni (4,3% gegnt 2,0%, p = 0,06), sanngirni (8,6% gegnt 5,8%, p = 0,10) og leiðtogahaefni (4,5% gegnt 1,9%, p = 0,04) ofar en „Já-hópurinn". Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 71 C. Munur eftir reynslu í námi eða starfi við laeknisfraeði erlendis Spurning E4. Spurt er um reynslu í námi eða starfi við laeknisfraeði erlendis. Hefur þú stundað laeknanám, starfsnám á kandídatsári, sérfraeðinám eða laeknisstarf erlendis í (samanlagt eða samfleytt) 1–2 ár, 3 ár eða meira? (Ef löndin eru fleiri en eitt þarf samanlagður tími í þeim að ná 1–2 árum, 3 árum eða meira)  Nei  Já 1–2 ár  Já 3 ár eða meira Hjálpartexti: Ef námseða vinnumánuðir erlendis eru engir eða ná ekki 12 mánuðum skal velja „Nei" Tafla XI-5. Skipting rannsóknarhópanna eftir reynslu af námi eða starfi erlendis í laeknisfraeði. Nám eða starf erlendis? Lnem K-Alm RSér Allir Nei 32 (80%) 24 (66,7%) 2 (3,8%) 58 (45%) Já, 1-2 ár 6 (15%) 4 (11,1%) 1 (1,9%) 11 (8,5%) Já 3 ár eða fleiri 2 (5%) 8 (22,2%) 50 (94,3%) 60 (46,5%) Af þessari töflu má sjá að „Nei" svara aðallega Lnem og K-Alm, en „Já 3 ár eða fleiri" svara aðallega RSér en þó 22,2% K-Alm að auki. Viðaukar HÍ janúar 2020 72 Viðaukar Tafla XI-6. Vaegi og röðun mannkosta eftir reynslu af námi eða starfi erlendis við laeknisfraeði. Mannkostur Röð Engin > 1 ár Röð p-gildi Hugrekki 12 3,8% 2,7% 13 Forvitni 14 1,7% 3,3% 10 (0,09) Góðvild 3 11,5% 14,1% 2 Sáttfýsi 21 0,0% 0,2% 23 Von 19 0,5% 1,1% 17 Sanngirni 6 7,6% 7,0% 5 Þrautseigja 8 5,0% 3,6% 9 Dómgreind 1 13,3% 14,2% 1 Félagsfaerni 4 10,3% 5,5% 8 0,01 Hógvaerð 12 2,3% 3,2% 11 Skopskyn 20 0,3% 1,8% 14 0,03 Leiðtogahaefni 9 4,5% 2,5% 13 (0,07) Heiðarleiki 2 11,7% 13,5% 3 Laerdómsáhugi 7 6,3% 6,4% 7 Ástúð 15 1,7% 1,2% 16 Siðviska 16 1,2% 0,7% 20 Göfuglyndi 21 0,0% 0,7% 19 (0,06) Samstarfshaefni 5 9,9% 8,2% 4 Eldmóður 13 2,1% 1,1% 18 Víðsýni 10 4,4% 6,7% 6 (0,10) Sjálfsstjórn 17 1,1% 1,6% 15 Andleg viðleitni 21 0,0% 0,0% 24 Sköpunargáfa 18 0,8% 0,4% 21 Þakklaeti 21 0,0% 0,3% 22 Það er athyglisvert að hópurinn sem hefur námog starfsreynslu erlendis gefur félagsfaerni marktaekt minna vaegi (5,5%, 8. saeti, p = 0,01) en hópurinn sem hefur ekki reynslu erlendis frá (10.3%, 4. saeti). Sama má segja um leiðtogahaefni þó að sá munur sé ekki fyllilega marktaekur (p = 0,07). Sigldi hópurinn staðsetur aftur skopskyn (p = 0,03) marktaekt haerra og forvitni, göfuglyndi og víðsýni (p = 0,06–0,10) nokkuð haerra en sá ósigldi. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 73 D. Munur eftir námi á sviði heimspekinnar Spurning E5a. Spurt er um sérstakt nám á sviði heimspekinnar. K-Alm og RSér voru spurðir: Hefur þú í laeknanámi/sérfraeðinámi fengið kennslu í eða utan þess lagt stund á sérstakt nám í samskiptafraeði, siðfraeði, gagnrýninni hugsun eða heimspeki svo nemi a.m.k. 5 eininga námskeiði (1 kennslustund vikulega í eina önn, lokið með prófi/verkefnum) í framhaldsskóla/háskóla?  Já  Já og diplóma, BA, MA eða Ph. D. gráðu í einni eða fleirum af ofangreindum greinum að auki.  Nei  Nei, en hef sótt stutt slík námskeið eða námskeið sem innifólu eina eða fleiri af ofangreindum greinum. Stöplarit XI-2. Menntun laekna í samskiptafraeði eða heimspeki, innan eða utan laeknadeildar. Það kemur skemmtilega á óvart að svo hátt hlutfall (82%) hafi á einhvern skipulagðan máta fengið menntun á sviði heimspeki / siðfraeði eða samskiptafraeði. Viðaukar HÍ janúar 2020 74 Viðaukar Spurning E5b. Spurt er um sérstakt nám á sviði heimspekinnar. Lnem fengu þessa útgáfu af spurningunni því að þeir fá námskeið í samskiptafraeði / siðfraeði í námi sínu við Laeknadeild. Lnem voru spurðir: Hefur þú utan laeknanáms (utan laeknadeildar) lagt stund á sérstakt nám í heimspeki, samskiptafraeði, siðfraeði eða gagnrýninni hugsun svo nemi a.m.k. 5 eininga námskeiði (ein kennslustund í viku í eina önn, lokið með prófi/verkefnum) í framhaldsskóla/háskóla/sérskóla?  Já  Já og diplóma, BA, MA eða Ph. D. gráðu í einni eða fleirum af ofangreindum greinum að auki.  Nei  Nei, en hef sótt stutt slík námskeið eða námskeið sem innifólu eina eða fleiri af ofangreindum greinum. Stöplarit XI-3. Menntun Lnem í samskiptafraeði eða heimspeki utan laeknadeildar. Um 1/3 hluti Lnem 1.–3. árs sem tóku þátt í könnuninni hefur sótt kúrs eða stutt námskeið í heimspeki / siðfraeði / samskiptafraeði utan Laeknadeildar. Meistaranámsritgerð í hagnýttri siðfraeði HÍ janúar 2020 Viðaukar 75 Stöplarit XI-4. Val þátttakenda á mannkostum eftir því hvort að þeir höfðu viðbótarmenntun í heimspeki / siðfraeði / samskiptafraeði eða ekki. Þegar tíðni vals Lnem á „Já, 5 ein eða meira" (og „Já og diplóma ...) og tíðni vals laeknanna (KAlm og RSér) á því sama er lögð saman og borin saman við „Nei" hjá þessum hópum hvað val á mikilvaegustu mannkostunum fyrir hinn góða laekni kemur í ljós marktaekur munur á vali þriggja mannkosta; forvitni, víðsýni og hógvaerð. Þeir sem sögðu „Nei" (allir hópar) varðandi viðbótarmenntun í heimspeki / siðfraeði / samskiptafraeði, völdu marktaekt sjaldnar forvitni (0,7%, 18. saeti) en þeir sem sögðu „Já, 5 ein eða meira" eða „Já og diplóma ..." (4,4%, 10. saeti, p = 0,01). Þetta átti einnig við um víðsýni 2,0% (13. saeti) samanborið við 4,8% (8. saeti, p = 0,05). Dómgreind var einnig laegra sett hjá „Nei-hópnum" (12%, 3. saeti) miðað við „Já-hópinn" (14,8%, 1. saeti) en munurinn naer ekki marktaekni (p = 0,18). Mannkosturinn hógvaerð var aftur í meira uppáhaldi hjá þeim sem höfðu ekki viðbótarmenntun í þessum fögum (4,1%, 10. saeti) en hjá þeim sem höfðu hana (1,5%, 14. saeti, p = 0,04). Þegar þeir þátttakendur sem hafa laert erlendis í meira en 1 ár og þeir sem hafa fengið ofangreinda viðbótarmenntun eru skoðaðir saman samanborið við þá sem hafa ekki þessa þaetti reynslu og menntunar má sjá að aukin áhersla á forvitni og víðsýni auðkennir þá fyrrnefndu. Á Viðaukar HÍ janúar 2020 76 Viðaukar hinn bóginn er aukin áhersla á félagsfaerni hjá þeim sem höfðu hvorki laert erlendis (meira en 1 ár) né fengið viðbótarmenntun í heimspeki, siðfraeði eða samskiptafraeði.