il e m a ta , R ev is ta In te rn ac io na l d e Ét ic as A pl ic ad as , n o 26 , 2 57 -2 64 1. Democratización o relativismo El paternalismo ha sido una seña de identidad de la ética clínica durante siglos. Tradicionalmente se ha entendido que el paciente, por causa de su enfermedad, no está en condiciones de tomar decisiones, lo que ha propiciado que esta responsabilidad haya recaído normalmente sobre el médico. Sin embargo, desde las últimas décadas del siglo pasado, el paternalismo médico ha venido siendo combatido desde distintos frentes, uno de los cuales es el enfoque narrativo. Según Brody, este enfoque se establece precisamente en la medicina con el fin de dar relevancia al relato que sobre su enfermedad realiza el propio paciente, desechando la idea presuntamente científica de que el médico está en mejores condiciones para efectuar ese relato (Brody, 1997, 26). En opinión de este autor, no hay relatos privilegiados ni más importantes que otros. El médico no tiene por qué tener una mejor perspectiva del caso que la enfermera o la familia del paciente. Muchas veces, las mejores aportaciones son realizadas por Más allá de la retórica: algunas claves sobre la contribución del enfoque narrativo a la bioética* Beyond the Rhetoric: some Keys on the Contribution of the Narrative Approach to Bioethics Resumen: Todo hecho debe ser narrado para ser objeto de examen valorativo. Pero este examen depende, en parte, de cómo aquél sea narrado. Algunos autores han señalado el valor democrático que posee el enfoque narrativo, en la medida en que permite que una narración sea construida a partir de diferentes puntos de vista. El problema es que estos puntos de vista pueden conducir a soluciones alternativas o incluso antagónicas, fenómeno no infrecuente en una sociedad multicultural como la nuestra. Desde un punto de vista estrictamente narrativo, el mejor relato es el más persuasivo. Pero esto nos aboca al relativismo, puesto que la eficacia de un relato está en función del auditorio ante el que se argumenta. En este trabajo se ha intentado poner de manifiesto que sólo se alcanza a comprender la verdadera contribución de la narrativa si nos situamos, no tanto en el plano de los hechos, como en el plano de la normatividad. La tesis que aquí se sostiene es que la utilidad del enfoque narrativo está en función del valor arquetípico del modelo o estándar de conducta que eventualmente contenga una determinada narración. Entronca así directamente con la noción de razón práctica, más allá de sus específicos puntos de conexión con algunas de las metodologías bioéticas más importantes. PalabRas clave: bioética, enfoque narrativo, relativismo, razón práctica, metodología para la toma de decisiones Oscar Vergara Facultad de Derecho Universidade da Coruña vergara@udc.es abstRact: Every fact must be narrated in order to be subject of value judgement. But this value judgement depends partly on how that fact is narrated. Some authors have highlighted the democratic value of the narrative approach, because of its admission of different points of view to construct a story. The problem is that these points of view can easily lead to alternative solutions o even opposing ones. This phenomenon is not rare in our multicultural society. From an strictly narrative point of view, the best story is the most persuasive. But this lead us to relativism, because the efficacy of an story relies on the audience towards the argumentation is developed. In this work we have tried to bring to light that the genuine contribution of the narrative approach is not achieved if we stay on the level of facts and we do not pass to the level of normativity. We suggest the thesis that the utility of narrative approach is a function of the archetypical standard of behavior that a story may content. So this approach, beyond its specific connections with some of the most prominent bioethical methodologies, become directly connected with the notion of practical reason. KeywoRds: bioethics, narrative approach, relativism, practical reason, methodologies for decision making ISSN 1989-7022 V er g ar a, O sc ar : " M ás a llá d e la r et ó ri ca : a lg u n as c la ve s so b re la c o n tr ib u ci ó n d el e n fo q u e n ar ra ti vo a la b io ét ic a" , e n D el g ad o R o d rí g ue z, J an et : V u ln er ab ilid ad , j u st ic ia y s al u d g lo b al . Received: 15/10/2017 Accepted: 02/11/2017 * Este resultado forma parte del Proyecto de Investigación «El discurso de los bioderechos. Bases filosóficas y jurídicas para su fundamentación, caracterización y aplicación» (DER2014-52811-P), dirigido por José Antonio Seoane y financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad. Oscar Vergara 258 Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D il e m a ta , a ño 1 0 (2 01 8) , n o 26 , 2 57 -2 64 IS SN 1 98 970 22 personas habitualmente marginadas en el proceso de toma de decisiones. Incorporar sus puntos de vista enriquece, por lo tanto, el debate ético, incorporando nuevos puntos de vista a la narración original (Brody, 1999, 49). Esta pérdida de autoridad del médico ha contribuido, en palabras del mismo Brody, a la democratización de la toma de decisiones en el ámbito asistencial. Este ensanchamiento del horizonte de comprensión es positivo porque contribuye a una mejor toma de decisiones. Pero, a cambio, se plantea el problema de la más que probable concurrencia de relatos dispares que justifiquen cursos incompatibles de acción. Es la cruz de la moneda. Tiene como consecuencia la perplejidad del juicio moral, puesto que, como afirma Brody, ninguna opinión es más importante que otra, ni siquiera la del paciente. Desde un punto de vista estrictamente narrativo, al margen de otros criterios normativos, todos los relatos son aptos para fundamentar sendos cursos de acción. Es claro que el enfoque narrativo no puede constituir un método autónomo para la toma de decisiones porque, en sí mismo, carece de criterios para discernir entre los distintos relatos que sobre un caso se pueden hacer. Esta situación se acentúa en el seno de las sociedades multiculturales occidentales. De ahí que habitualmente sea denominado «enfoque» narrativo y no método narrativo. Desde un punto de vista estrictamente narrativo, el relato más autorizado es aquel que resulta más persuasivo. Si esto es así, las reglas aplicables serían las que ofrece la retórica o las de la dialéctica para conseguir la adhesión del auditorio o vencer sobre el oponente. Aristóteles estudia los elementos de la tragedia en su Poética. Estos elementos son importantes para cualquier tipo de narración. Destaca, en primer lugar, el entramado de los hechos, puesto que, como afirma el Estagirita, el argumento constituye el fin de la tragedia (Aristóteles, 2011, 1450a). Volviendo al ámbito bioético, Chambers y Hunter afirman que todo narrador dispone los elementos de la trama bajo una orientación que condiciona el juicio ético. Por mucho afán que se ponga en mantener la objetividad, el narrador «está persuadiendo a los oyentes a adoptar una posición particular modulando la relación de los hechos de un modo particular» (Chambers y Hunter, 2002, 79-80). A su vez, desde un punto de vista dialéctico, si dejamos de lado la objetividad, el diálogo se convierte en mera erística. Schopenhauer la caracteriza como una especie de esgrima intelectual en que no importa quién tiene razón, sino que de lo que se trata es de defender eficazmente las propias afirmaciones e invalidar las contrarias (Schopenhauer, 2000, 53). Estos planteamientos introducen un factor de relativismo totalmente inconveniente desde el punto de vista de una racionalidad que aspire a justificar las decisiones éticas. 259Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D ile m a ta, año 10 (2018), no 26, 257-264 ISSN 1989-7022 Más allá de la retórica: algunas claves sobre la contribución del enfoque narrativo a la bioética 2. Sobre el valor arquetípico del relato Para salir de esta aporía es preciso considerar la narratividad, no tanto en el plano de los hechos, como en el plano de la normatividad. La tesis que aquí se sostiene es que si el enfoque narrativo tiene alguna utilidad para la bioética, ésta se fundamenta en su carácter arquetípico. Que los hechos han de ser narrados para ser objeto de valoración normativa es meramente un requisito hermenéutico. Pero aquí la narrativa no muestra su utilidad, sino sólo su necesidad. Donde verdaderamente manifiesta un valor específico es en su función de patentizar modelos paradigmáticos de conducta. Este carácter preceptivo los sitúa al mismo nivel que las normas a la hora de fundamentar el correspondiente juicio deóntico sobre determinada versión o narración fáctica. El relato no tiene valor probatorio en sí mismo, pero sí tiene valor normativo. Refleja un estándar o patrón de conducta. Por eso puede cumplir perfectamente su función sin probar nada acerca de los hechos. Esto hace que funcione muy bien en la forma de mitos, fábulas, parábolas o películas de cine. V. gr., piénsese en la parábola del buen samaritano: nadie yerra al identificar a la persona justa. Un relato, entendido como estándar, se aproxima en parte a lo que, desde un punto de vista casuístico, constituye un caso paradigmático. Un caso paradigmático es un caso que sirve como patrón para otros casos, en la medida en que presenta una solución clara y no controvertida. Bajo este punto de vista, es esencial la adquisición de una capacidad de juicio basada en la experiencia (Hunter, 1996, 307, 316). Pero no es esta faceta, acertadamente puesta de manifiesto por Hunter, la que aquí nos interesa. En efecto, mientras que el casuismo se dirige a poner de manifiesto el valor de un principio en función de una serie de variables circunstanciales, el enfoque narrativo tiende, bajo la óptica que aquí hemos adoptado, a destacar determinados modelos de conducta. La tipicidad no la proporciona, por tanto, un determinado caso paradigmático, con todas sus circunstancias, sino un determinado sujeto, con todos sus caracteres. La acción no se juzga tanto a la luz de un principio, sino, más bien, como expresión o fruto de un determinado modo de ser. La raíz de este tipo de razonamiento práctico no está tanto en la racionalidad del principio, como en la racionalidad del carácter del que emana la acción. Ésta brota de un modo natural, del mismo modo que los árboles dan fruto según su especie. Como señala Aristóteles en su Poética, la caracterización de los personajes es el segundo aspecto fundamental de la tragedia. Esto lo podemos extender a cualquier relato. En efecto, si, por ejemplo, hemos caracterizado a uno de los personajes como avaro, esta propiedad tenderá a ponerse de manifiesto cada vez que situemos al personaje en trance de tomar Oscar Vergara 260 Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D il e m a ta , a ño 1 0 (2 01 8) , n o 26 , 2 57 -2 64 IS SN 1 98 970 22 decisiones que involucran bienes materiales. Es bien cierto que el carácter moral no determina inexorablemente la acción, ni en la ficción ni en la vida real (no hay determinismo), pero marca en el sujeto una tendencia. Por tanto, lo relevante para el juicio moral, desde el punto de vista que aquí se ha adoptado, no es tanto la acción singular, como el carácter del sujeto moral. V. gr., el problema no es tanto que un sujeto haya omitido una acción concreta de ayuda material a un necesitado, cuanto que esa omisión sea consecuencia de su avaricia. Ser avaro es un modelo típico de conducta no deseable. Pensemos, por ejemplo, en la película Wit (Nichols, M., 2001). Se trata de una película que aborda la asistencia médica y sanitaria desde el punto de vista de los distintos profesionales que prestan sus servicios a una paciente terminal, papel que protagoniza Emma Thom pson. El desfile de profesionales sanitarios es muy ilustrativo de las distintas y típicas actitudes que pueden adoptarse en el desempeño del respectivo papel o rol sanitario. En esta película vemos caracterizados al médico de perfil investigador, al que sólo le interesa la enfermedad, y no la paciente, la cual es tratada por él como un mero objeto de estudio; al médico inexperto, cuyos nervios propician una atención deficiente y desmañada; al personal sanitario que se limita a seguir los protocolos, sin interesarse por el caso del paciente; a la enfermera solícita que dispensa una atención con la que el espectador se siente identificado, etc. Se pone de manifiesto que no se pueden entender las acciones singulares de los personajes al margen de sus caracteres morales, del mismo modo que no se pueden entender éstos al margen de aquéllas. Los programas de cine y literatura, en este sentido, resultan muy reveladores y formativos. Como señala Aristóteles, una golondrina no hace verano (Aristóteles, 2010, I, VII, 1098a18). De un modo semejante, la acción singular debe ser puesta en conexión con el carácter moral de la que es expresión. Como cuando decimos: «Es un buen tipo.» Los relatos muestran tipos humanos, mejores o peores, y la acción moral está en estrecha dependencia de ellos. Para Aristóteles, un tiro diestro es aquel que efectúa un arquero diestro y una acción prudente es aquella que realiza un tipo prudente, el phrónimos (Aristóteles, 2010, I, 2 y VI, 5). Éste es el arquetipo base de toda conducta ética. Burrell y Hauerwas pusieron de manifiesto tempranamente el valor del planteamiento narrativo para la moral. A juicio de estos autores, las decisiones a las que nos enfrentamos, incluso la misma forma de describir determinada situación, depende del carácter moral que tenemos. No se puede dar cuenta cabalmente de la vida moral de una persona a partir sólo de sus decisiones. Es preciso tener también en cuenta el carácter de dicha persona y los relatos que lo han propiciado. Los planteamientos convencionales, al centrarse en la deci261Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D ile m a ta, año 10 (2018), no 26, 257-264 ISSN 1989-7022 Más allá de la retórica: algunas claves sobre la contribución del enfoque narrativo a la bioética sión, no son capaces de hacerse cargo de la formación del yo moral, esto es, de las virtudes y del carácter moral que pensamos que es importante que adquieran los agentes morales (Burrell y Hauerwas, 1977, 118). De todo ello se concluye que la relevancia del enfoque narrativo cobra sentido desde el punto de vista de la razón práctica. En cambio es difícil que proporcione utilidad desde un punto de vista meramente metodológico, como se va a tratar de poner de manifiesto a continuación. 3. Método y narrativa Algunos autores han puesto en contacto el enfoque narrativo con la metodología casuística. Para Hunter, tanto el juicio clínico, como el discernimiento moral -los cuales no se dan por separado en un caso clínico-, constituyen una capacidad o habilidad narrativa. Así como un oportuno diagnóstico requiere una completa taxonomía de casos diagnósticos y así como la adecuada elección de un tratamiento requiere una amplia gama de casos terapéuticos, un prudente razonamiento ético requiere un acervo de narrativas sobre el significado y el valor de la vida humana (Hunter, 1996, 316). Esto es correcto, pero no es suficiente, porque para poder enjuiciar moralmente, necesitamos saber discernir entre modelos de conducta significativamente buenos o valiosos y modelos de conducta significativamente malos o no valiosos. La propia Hunter reconoce que la literatura es el medio para cultivar y mantener los hábitos y las capacidades de interpretación que son esenciales para una buena práctica ética y para el buen cuidado del paciente (Hunter, 1996, 312). Y en otro lugar reconoce el papel que el conocimiento abstracto, en particular los principios generales, desempeñan en la razón práctica (Hunter, 1996, 307). Por lo tanto, lo narrativo no se agota en lo experiencial, sino que es preciso conectarlo también con lo normativo. Brody, en cambio, combina el enfoque narrativo con el principialismo. Considera que para que las narrativas puedan ser de alguna utilidad en bioética, es preciso que sean susceptibles de ser corregidas. La manera de corregir una narrativa consiste, en su opinión, en contar otra narrativa mejor (Brody, 1997, 27). En ocasiones, la narrativa médica será más adecuada para explicar la propia experiencia del paciente. Otras veces, la narrativa del paciente pondrá de manifiesto lagunas o malas interpretaciones en la narrativa médica. Es posible también que sea un tercero el que detecte problemas tanto en el relato del médico, como en el del paciente. A juicio de Brody, es posible valorar, comparar y elegir entre las diferentes narrativas en conflicto. Para ello, la experiencia personal en que hace hincapié la narrativa ha de ser complementada con los principios. A través de ellos obtenemos el imprescindible elemento normativo. Oscar Vergara 262 Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D il e m a ta , a ño 1 0 (2 01 8) , n o 26 , 2 57 -2 64 IS SN 1 98 970 22 El planteamiento de Brody es, en parte, correcto. En efecto, los principios pueden permitir discriminar entre relatos enfrentados. V. gr., se puede rechazar un planteamiento narrativo fuertemente paternalista. El problema es que el principialismo se encuentra con un problema paralelo: cómo proceder cuando los principios entran en conflicto. V. gr., en relación con el paternalismo débil, que puede ser aceptable desde el punto de vista del principio de beneficencia, pero no desde el de autonomía. Brody es partidario de que los principios sean armonizados de acuerdo con la noción de equilibrio reflexivo amplio de Rawls (Brody, 27). Se supone que una vez hecho esto, podremos seleccionar el relato que sea más coherente con dicho equilibrio. No hay espacio aquí para criticar la noción de equilibrio reflexivo. En otro lugar hemos afirmado que se trata de una operación que ni es practicable, ni está justificada (Vergara, 2016, 68-70). Feito y Domingo, en su Bioética narrativa indican un procedimiento deliberativo para discernir entre el conflicto de interpretaciones. En primer lugar hay que recoger todas las interpretaciones posibles. A continuación hay que dilucidar cuáles son los elementos comunes y cuáles los discrepantes. En cuanto a éstos, lo siguiente es determinar si la discrepancia es debida a un diferente manejo de los mismos datos o si se trata realmente de interpretaciones distintas de los mismos datos. Si se trata del primer caso, es preciso tratar de proporcionar la misma información a las partes en conflicto. Si se trata del segundo, hay determinar cuál es el punto crucial en el que se apoyan las diferentes interpretaciones (v. gr., diferentes valores). Este punto conviene visibilizarlo convenientemente con el fin de buscar un acuerdo o hacer compatibles las interpretaciones alternativas. En el caso en que esto no sea posible, el proceso habrá permitido, por lo menos, conocer más a fondo la propia visión y la de los demás, facilitando la comprensión mutua y una cierta puesta en cuestión de la propia (Feito y Domingo, 2013, 166-167). A juicio de estos autores, el conflicto de interpretaciones tiene una dimensión positiva, porque exige un trabajo deliberativo en el que es fundamental la capacidad para pensar y sentir desde una perspectiva ajena, de modo que lo que proponen es un cosmopolitismo narrativo: la pluralidad narrativa es positiva del mismo modo que lo es la pluralidad lingüística (Feito y Domingo, 2013, 164). Esta analogía es interesante, porque, como señala Gadamer, todo el proceso de comprensión es lingüístico (Gadamer, 2012, 462). Pero, como también señala este autor, comprender no es tanto un revivir el proceso psíquico del autor del texto, cuanto ponerse de acuerdo en las cosas mismas. El lenguaje es el medio en que se realiza dicho acuerdo. Pero el consenso se monta sobre la cosa (Gadamer, 2012, 462). Una madre con SIDA, por ejemplo, puede hacer una narración iluminadora de por qué no quiere que su hija de 9 años, que adolece de la 263Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D ile m a ta, año 10 (2018), no 26, 257-264 ISSN 1989-7022 Más allá de la retórica: algunas claves sobre la contribución del enfoque narrativo a la bioética misma enfermedad, conozca el verdadero alcance de su situación clínica, pero previamente ha tenido que habérselas con la norma moral que preceptúa decir la verdad para tomar una decisión sobre qué grado de verdad considera que, en medio de las circunstancias, conviene que se comunique a la niña. Y del mismo modo construirán sus respectivas narraciones médicos, personal sanitario, familiares, etc. El caso es determinar cuánta, cómo, dónde, etc. Todos ellos aceptan que hay que decir la verdad. Sin una base objetiva, tanto por lo que se refiere a los hechos, como por lo que se refiere a las normas, el acuerdo sólo es posible sobre la base de la casualidad o del interés. El relato de cada una de las personas afectadas por la decisión es importante, pero por una razón: porque contribuye a poner de manifiesto elementos fácticos o normativos que pueden haber pasado desapercibidos desde otros puntos de vista. En este sentido el diálogo es importante, pero entendido al modo gadameriano: como modo de aproximarse a la verdad a través del mutuo cuestionamiento de los prejuicios. 4. Conclusión. Narrativa y razón práctica La iluminación de lo narrativo depende de una razón práctica en sentido fuerte; esto es, una razón práctica que vaya más allá del discurso retórico y del discurso meramente procedimental. En concreto, si la caracterización de los personajes constituye uno de los pilares centrales del enfoque narrativo, entonces el modelo más adecuado es probablemente el que presenta la ética aristotélica a través de la figura del phrónimos u hombre prudente, arquetipo de todo tipo humano éticamente meritorio. Burrell y Hauerwas afirman que el «test narrativo» consiste, no tanto en sopesar argumentos, como en mostrar qué tipo de persona origina cada relato. Y se remiten a Aristóteles para afirmar que, aunque puede darse de distintas formas, no erramos al identificar a una persona justa. Coles recoge el relato que una mujer negra del Delta del Mississipi hizo a su médico de cabecera, el cual dispensaba un trato preferente a los pacientes blancos, especialmente si eran ricos, sobre los pacientes negros, con los que se mostraba especialmente displicente y desconsiderado. El discurso de esta mujer era muy elocuente. Esquemáticamente, confrontaba el carácter moral del médico, por un lado, con el tipo ideal del hombre prudente, al invitar al médico a mirase a sí mismo y meditar sobre si realmente estaba viviendo la vida del mejor modo en que podía vivirla. Por otro lado, lo confrontaba con la figura de Jesucristo como médico que curaba enfermos sin hacer acepción de personas (Coles, 1979, 444). La narrativa tiene una función normativa en la medida en que es capaz de suministrar ejemplos o estándares de buen o mal carácter. El elemento retórico es importante, pero accesorio. La validez del relato depende de lo revelador que pueda resultar con respecto a un Oscar Vergara 264 Debate: Vulnerabilidad, justicia y salud global. Nuevos desafíos y enfoques para la salud D il e m a ta , a ño 1 0 (2 01 8) , n o 26 , 2 57 -2 64 IS SN 1 98 970 22 tipo humano. Es más, su fuerza retórica depende en buena medida de esto. En definitiva, el valor de la narrativa para guiar la acción moral viene dado, no tanto por su fuerza retórica, como por el valor racional (no hay espacio aquí para fundamentar este tipo de racionalidad) del arquetipo que revela. Bibliografía Aristóteles (2010): Ética a Nicómaco, Pallí Bonet, J. (ed.), Madrid, Gredos. Aristóteles (2011): Poética, Martínez Manzano, T. y Rodríguez Duplá, L. (eds.), Madrid, Gredos. Brody H. (1999): «Narrative Ethics and Instititutional Impact», HEC Forum, 11/1, pp. 46-51. Brody, H. (1997): «Who Gets to Tell the Story? Narrative in Postmodern Ethics», en Lindemann Nelson, H., Stories and their Limits. Narrative Approaches to Bioethics, Londres Nueva York, Routledge, pp. 18-30. Burrell, D. & Hauerwas, S. (1977): «From System to Story: an alternative pattern for rationality in ethics», en Engelhardt, D., Callahan, D. (eds.), Knowledge Value and Belief, vol. II: The Foundations of Ethics and Its Relationship to Science, Hastings on Hudson, Hastings Center, pp. 111-152. Chambers, T. & Hunter, K. M. (2002): «Plot: Framing Contingency and Choice in Bioethics», en Charon. R & Montello, M., Stories Matter. The Role of Narrative in Medical Ethics, Nueva York, Routledge, pp. 77-84. Coles, R. (1979): «Medical Ethics and Living a Life», The New England Journal of Medicine 301/8, p. 444. Feito, L. & Domingo, T. (2013): Bioética narrativa, Madrid, Escolar y Mayo. Gadamer, H.-G. (2012): Verdad y método, trad. de Agud, A. y Agapito, R. de, Salamanca, Sígueme. Hunter, K. M. (1991): Doctor's Stories. The Narrative Structure of Medical Knowledge, Princeton, Princeton University Press. Hunter, K.M. (1996): «Narrative, Literature, and the Clinical Exercise of Practical Reason», The Journal of Philosophy and Medicine 21/3, pp. 303-320. Shopenhauer, A. (1997): Dialéctica erística, trad. de Moreno, L.F., Madrid, Trotta. Vergara, O. (2016): «Principlism and Normative Systems», en Seoane, J.A. & Serna, P. (eds.), Bioethical Decision Making and Argumentation, Dordrecht, Springer, pp. 57-71.