Zusammenfassung
In den USA haben sich im Wesentlichen drei verschiedene Organisationsformen klinischer Ethikberatung entwickelt: der einzelne Berater, das große Komitee und das Beratungsteam teilweise mit Rückbindung an ein größeres Komitee. Bislang gibt es jedoch weder empirische Daten noch ein Ergebnis der anfänglichen theoretischen Diskussion, ob es ein favorisiertes Modell für die klinische Ethikberatung geben sollte und welches dieses sei. Dieser Artikel argumentiert, dass die Vorzüge, Nachteile und die Erfolgsfaktoren der verschiedenen Organisationsformen in Abhängigkeit von der Zielsetzung klinischer Ethikdienste (KED) bewertet werden müssen. Diese Zielsetzung kann auf einem Spektrum vom „Patientenanwalt“ bis zum „Gewissen der Institution“ angesiedelt sein. Die Zielsetzung bestimmt dabei Aufgabenschwerpunkte, Zusammensetzung, die favorisierte Organisationsform und wünschenswerte Standards. Die Untersuchung stützt sich zum einen auf die Analyse von Interviews mit fünf Vorsitzenden klinischer Ethikkomitees von Harvard Lehrkrankenhäusern in Boston, die jeweils etwa 20 Jahre Erfahrung in klinischer Ethikberatung mit den drei unterschiedlichen Modellen gemacht haben. Zum anderen basiert sie auf der Rezeption der Literatur und empirischen Studien zu KEDs in den USA und Deutschland. Insgesamt scheint das Konsilteam mit Rückbindung an ein Komitee am besten geeignet, die Behandlung einzelner Patienten und das ethische Bewusstsein einer ganzen Organisation zu verbessern. Es vereint die Vorteile der anderen beiden Modelle auf sich, ohne unter deren Schwächen zu leiden.
Abstract
Definition of the problem Although ethics consultation services (ECS) are commonplace in hospitals in the United States there is a lack of empirical data regarding which model of ECS (individual consultant, committee, or team) best achieves its goals. The initial debate about a potential best model ebbed away without a consensus. This article argues that the goals of ECS range from being “the patient’s advocate” to “the conscience of the institution”. The article discusses which model is best equipped to achieve the respective goal and which tasks, composition of ECS and standards should follow from the goal. Arguments The argument is based, firstly, on the analysis of interviews with five chairs of ethics committees of Harvard teaching hospitals. All of them bring 20 years of expertise in ethics consultation with all three consultation models to the table. Secondly, the article reviews the relevant literature and empirical studies about ECS in the US and Germany. Conclusions In sum the model of a small consultation team affiliated to a larger committee seems best equipped to change individual patient care and the ethicality of an organisation. This model covers most of the goals of ECS, retains the virtues of both – committees and consultants – without succumbing to the limitations of either.
Notes
Die Bezeichnung „klinischer Ethikdienst“ hat den Vorteil, dass er alle Tätigkeiten von der Fallberatung bis zur Weiterbildung und zum Leitlinienverfassen umfasst, ohne sich schon auf eine Organisationsform festzulegen, wie das bei „klinischem Ethikkomitee“ der Fall wäre. Der alternative Begriff „klinische Ethikberatung“ (siehe [23]) lässt leicht eine Verwechslung oder Einschränkung auf die ethische Fallberatung zu.
Die 45 bis 60-minütigen Leitfadeninterviews wurden aufgezeichnet, transkribiert, von E.W. übersetzt und mit Blick auf die Fragestellung analysiert. Als Experten-Interviews zielen sie darauf ab, aus der Rekonstruktion und dem Vergleich des Wissens und der Erfahrung verschiedener Experten eine Theorie und Typologie der verschiedenen Modelle von KED zu generieren. Schwerpunkt bei der Analyse waren daher Aussagen zu Zielen und Selbstverständnis von KEDs, zu Erfolgsfaktoren für das Gelingen klinischer Ethikberatung sowie die Auswertung von Betriebs- und Kontextwissen. Interviewt wurden Dr. L. Forrow, einzelner Ethikberater am Beth Israel Deaconess Hospital, Boston; M. Jurchak, stellvertretende Leiterin des klinischen Ethikkomitees mit Konsildienst am Brigham & Woman’s Hospital, Boston; C. Mitchell und Dr. W. Robinson, Leiter des klinischen Ethikkomitees mit Konsilteam am Children’s Hospital, Boston; Dr. I. Mintzer, Leiter des klinischen Ethikkomitees am Cambridge Hospital, Cambridge.
Die Aufdeckung der großen Skandale um Menschenversuche – der Beecher Report über Experimente an der Harvard Medical School, die Tuskegee Syphilis Study an farbigen Amerikanern und die Willowbrook Hepatitis Studie an geistig behinderten Kindern – führte 1973 zur Einsetzung einer „Nationalen Komimision zum Schutz menschlicher Subjekte“.
Damals noch Cambridge Hospital, inzwischen in „Cambridge Health Alliance“ umbenannt – heute hat das Krankenhaus 160 Betten.
Dabei ist die Formulierung „Aufgreifen der ethischen Fragen eines klinischen Falls“ noch nicht sehr präzise. Damit kann sowohl die Diskussion einer allgemeinen ethischen Frage anhand eines klinischen Falls, die Lösung eines konkreten Falls oder die Beratung eines oder mehrerer Mitglieder aus dem Behandlungsteam in Bezug auf ethische Unsicherheiten gemeint sein.
Hier folge ich der rein organisatorischen Unterteilung, wie sie in der angloamerikanischen Literatur einheitlich vorgenommen wird, da diese auch eine „Eignungsprüfung“ bzgl. der Aufgabe der Weiterbildung und des Leitlinienverfassens erlaubt. Für eine detaillierte Darstellung unterschiedlicher Modelle für die ethische Fallberatung verweise ich auf [18].
Literatur
Agich GJ, Youngner SJ (1991) For experts only? Access to hospital ethics committees. Hastings Cent Rep 21(5):17–25
Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ (2000) Health care ethics consultation: nature, goals, and competencies. A position paper from the Society for Health and Human Values-Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Ann Intern Med 133(1):59–69
Beecher HK (1966) Ethics and clinical research. N Engl J Med 274(24):1354–1360
Christensen C, Abbott AS (2000) Team medical decision making. In: Chapman GB, Sonnenberg FA (Hrsg) Decision making in health care—theory, psychology, and applications. Cambridge University Press, Cambridge, S 183–210
Dörries A, Hespe-Jungesblut K (2007) Die Implementierung klinischer Ethikberatung in Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage bei Krankenhäusern. Ethik Med 19:148–156
Fletcher JC, Siegler M (1996) What are the goals of ethics consultation? A consensus statement. J Clin Ethics 7(2):122–126
Fox E (1996) Concepts in evaluation applied to ethics consultation research. J Clin Ethics 7(2):116–121
Fox E, Myers S, Pearlman RA (2007) Ethics consultation in United States hospitals: a national survey. Am J Bioeth 7(2):13–25
Gibson JM, Kushner TK (1986) Will the “conscience of an institution” become society's servant? Hastings Cent Rep 16(3):9–11
Jurchak M (2000) Report of a study to examine the process of ethics case consultation. J Clin Ethics 11(1):49–55
Khushf G (1999) The case for managed care: reappraising medical and socio-political ideals. J Med Philos 24(5):415–433
La Puma J, Toulmin S (1989) Ethics consultants and ethics committees. Arch Intern Med 149:1109–1112
Lo B (1987) Behind closed doors. Promises and pitfalls of ethics committees. N Engl J Med 317(1):46–50
McClung JA, Kamer RS, DeLuca M, Barber HJ (1996) Evaluation of a medical ethics consultation service: opinions of patients and health care providers. Am J Med 100(4):456–460
McGee G, Caplan AL, Spanogle JP, Asch DA (2001) A national study of ethics committees. Am J Bioeth 1(4):60–64
McGee G, Spanogle JP, Caplan AL, Penny D, Asch DA (2002) Successes and failures of hospital ethics committees: a national survey of ethics committee chairs. Camb Q Healthc Ethics 11(1):87–93
Moreno JD (1988) Ethics by committee: the moral authority of consensus. J Med Philos 13(4):411–432
Neitzke G (2008) Aufgaben und Modelle von Klinischer Ethikberatung. In: Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollman J (Hrsg) Klinische Ethikberatung – Ein Praxisbuch. Kohlhammer, Stuttgart, S 58–74
Paris JJ, Cassem EH, Dec GW, Reardon FE (1999) Use of a DNR order over family objections: the case of Gilgunn v. MGH. J Intensive Care Med 14(1):41–45
Pellegrino ED (1982) The ethics of collective judgments in medicine and health care. J Med Philos 7(1):3–10
Reiter-Theil S (2003) Balancing the perspectives. The patient's role in clinical ethics consultation. Med Health Care Philos 6(3):247–254
Rothman DJ (1991) Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics transformed medical decision making. Basic Books, New York
Simon A (2008) Qualitätssicherung und Evaluation von Ethikberatung. In: Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollman J (Hrsg) Klinische Ethikberatung – Ein Praxisbuch. Kohlhammer, Stuttgart, S 167–181
Spencer EM, Mills AE, Rorty MV, Werhane PH (2000) Instituting an organization ethics program. Organization ethics in health care. Oxford University Press, New York
Starr P (1982) End of a mandate. The social transformation of American medicine. Basic Books, New York
Steinkamp N, Gordijn B (2001) The two-layer model of clinical ethics and a training program for the Malteser Hospital Association. HEC Forum 13(3):242–254
Swenson MD (1992) Ethics case review in health care institutions—committees, consultants, or teams? Arch Intern Med 152:694–697
Tulsky JA, Fox E (1996) Evaluating ethics consultation: framing the questions. J Clin Ethics 7(2):109–115
Veatch RM (2001) Ethics consultation: permission from patients and other problems of method. Am J Bioeth 1(4):43–45
Vollmann J, Burchardi N, Weidtmann A (2004) Klinische Ethikkomitees an deutschen Universitätskliniken. Eine Umfrage aller Ärztlichen Direktoren und Pflegedirektoren. Dtsch Med Wochenschr 129(22):1237–1242
Wikler D (1989) Institutional agendas and ethics committees. Hastings Cent Rep 19(5):21–23
Winkler EC (2004) Organisatorische Ethik – ein erweiterter Auftrag für klinische Ethikkomitees? In: Düwell M, Neumann JL (Hrsg) Wieviel Ethik verträgt die Medizin? Mentis, Paderborn, S 259–273
Youngner SJ, Jackson DL, Coulton C, Juknialis BW, Smith EM (1983) A national survey of hospital ethics committees. Crit Care Med 11(11): 902–905
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Winkler, E. Sollte es ein favorisiertes Modell klinischer Ethikberatung für Krankenhäuser geben? – Erfahrungen aus den USA. Ethik Med 21, 309–322 (2009). https://doi.org/10.1007/s00481-009-0027-6
Received:
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00481-009-0027-6