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Sollte es ein favorisiertes Modell klinischer Ethikberatung für Krankenhäuser geben? – Erfahrungen aus den USA

Which model of ethics consultation services best serves its goals? – Experiences from the USA

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Ethik in der Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

In den USA haben sich im Wesentlichen drei verschiedene Organisationsformen klinischer Ethikberatung entwickelt: der einzelne Berater, das große Komitee und das Beratungsteam teilweise mit Rückbindung an ein größeres Komitee. Bislang gibt es jedoch weder empirische Daten noch ein Ergebnis der anfänglichen theoretischen Diskussion, ob es ein favorisiertes Modell für die klinische Ethikberatung geben sollte und welches dieses sei. Dieser Artikel argumentiert, dass die Vorzüge, Nachteile und die Erfolgsfaktoren der verschiedenen Organisationsformen in Abhängigkeit von der Zielsetzung klinischer Ethikdienste (KED) bewertet werden müssen. Diese Zielsetzung kann auf einem Spektrum vom „Patientenanwalt“ bis zum „Gewissen der Institution“ angesiedelt sein. Die Zielsetzung bestimmt dabei Aufgabenschwerpunkte, Zusammensetzung, die favorisierte Organisationsform und wünschenswerte Standards. Die Untersuchung stützt sich zum einen auf die Analyse von Interviews mit fünf Vorsitzenden klinischer Ethikkomitees von Harvard Lehrkrankenhäusern in Boston, die jeweils etwa 20 Jahre Erfahrung in klinischer Ethikberatung mit den drei unterschiedlichen Modellen gemacht haben. Zum anderen basiert sie auf der Rezeption der Literatur und empirischen Studien zu KEDs in den USA und Deutschland. Insgesamt scheint das Konsilteam mit Rückbindung an ein Komitee am besten geeignet, die Behandlung einzelner Patienten und das ethische Bewusstsein einer ganzen Organisation zu verbessern. Es vereint die Vorteile der anderen beiden Modelle auf sich, ohne unter deren Schwächen zu leiden.

Abstract

Definition of the problem Although ethics consultation services (ECS) are commonplace in hospitals in the United States there is a lack of empirical data regarding which model of ECS (individual consultant, committee, or team) best achieves its goals. The initial debate about a potential best model ebbed away without a consensus. This article argues that the goals of ECS range from being “the patient’s advocate” to “the conscience of the institution”. The article discusses which model is best equipped to achieve the respective goal and which tasks, composition of ECS and standards should follow from the goal. Arguments The argument is based, firstly, on the analysis of interviews with five chairs of ethics committees of Harvard teaching hospitals. All of them bring 20 years of expertise in ethics consultation with all three consultation models to the table. Secondly, the article reviews the relevant literature and empirical studies about ECS in the US and Germany. Conclusions In sum the model of a small consultation team affiliated to a larger committee seems best equipped to change individual patient care and the ethicality of an organisation. This model covers most of the goals of ECS, retains the virtues of both – committees and consultants – without succumbing to the limitations of either.

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Notes

  1. Die Bezeichnung „klinischer Ethikdienst“ hat den Vorteil, dass er alle Tätigkeiten von der Fallberatung bis zur Weiterbildung und zum Leitlinienverfassen umfasst, ohne sich schon auf eine Organisationsform festzulegen, wie das bei „klinischem Ethikkomitee“ der Fall wäre. Der alternative Begriff „klinische Ethikberatung“ (siehe [23]) lässt leicht eine Verwechslung oder Einschränkung auf die ethische Fallberatung zu.

  2. Die 45 bis 60-minütigen Leitfadeninterviews wurden aufgezeichnet, transkribiert, von E.W. übersetzt und mit Blick auf die Fragestellung analysiert. Als Experten-Interviews zielen sie darauf ab, aus der Rekonstruktion und dem Vergleich des Wissens und der Erfahrung verschiedener Experten eine Theorie und Typologie der verschiedenen Modelle von KED zu generieren. Schwerpunkt bei der Analyse waren daher Aussagen zu Zielen und Selbstverständnis von KEDs, zu Erfolgsfaktoren für das Gelingen klinischer Ethikberatung sowie die Auswertung von Betriebs- und Kontextwissen. Interviewt wurden Dr. L. Forrow, einzelner Ethikberater am Beth Israel Deaconess Hospital, Boston; M. Jurchak, stellvertretende Leiterin des klinischen Ethikkomitees mit Konsildienst am Brigham & Woman’s Hospital, Boston; C. Mitchell und Dr. W. Robinson, Leiter des klinischen Ethikkomitees mit Konsilteam am Children’s Hospital, Boston; Dr. I. Mintzer, Leiter des klinischen Ethikkomitees am Cambridge Hospital, Cambridge.

  3. Die Aufdeckung der großen Skandale um Menschenversuche – der Beecher Report über Experimente an der Harvard Medical School, die Tuskegee Syphilis Study an farbigen Amerikanern und die Willowbrook Hepatitis Studie an geistig behinderten Kindern – führte 1973 zur Einsetzung einer „Nationalen Komimision zum Schutz menschlicher Subjekte“.

  4. Damals noch Cambridge Hospital, inzwischen in „Cambridge Health Alliance“ umbenannt – heute hat das Krankenhaus 160 Betten.

  5. Dabei ist die Formulierung „Aufgreifen der ethischen Fragen eines klinischen Falls“ noch nicht sehr präzise. Damit kann sowohl die Diskussion einer allgemeinen ethischen Frage anhand eines klinischen Falls, die Lösung eines konkreten Falls oder die Beratung eines oder mehrerer Mitglieder aus dem Behandlungsteam in Bezug auf ethische Unsicherheiten gemeint sein.

  6. Hier folge ich der rein organisatorischen Unterteilung, wie sie in der angloamerikanischen Literatur einheitlich vorgenommen wird, da diese auch eine „Eignungsprüfung“ bzgl. der Aufgabe der Weiterbildung und des Leitlinienverfassens erlaubt. Für eine detaillierte Darstellung unterschiedlicher Modelle für die ethische Fallberatung verweise ich auf [18].

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Winkler, E. Sollte es ein favorisiertes Modell klinischer Ethikberatung für Krankenhäuser geben? – Erfahrungen aus den USA. Ethik Med 21, 309–322 (2009). https://doi.org/10.1007/s00481-009-0027-6

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