Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kostenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmodell

Zusammenfassung

Trotz aller Rationalisierungsbemühungen werden sich Leistungseinschränkungen im deutschen Gesundheitswesen nicht vermeiden lassen. Zwar sollten diese so weit möglich oberhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung erfolgen, aus pragmatischen Gründen wird es sich aber nicht vermeiden lassen, dass Ärzte auch im Einzelfall Verantwortung für die Kosten ihrer Entscheidungen übernehmen, wie es bereits heute häufig der Fall ist. Der vorliegende Beitrag widmet sich deshalb der Frage, wie Ärzte in einer medizinisch rationalen und ethisch vertretbaren Art und Weise Kostenerwägungen in ihren Entscheidungen berücksichtigen können. Vorgeschlagen wird ein vierstufiges Modell eines „ethischen Kostenbewusstseins“: 1) Unterlassung ineffektiver Maßnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin; 2) konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen; 3) Minimierung des diagnostischen und therapeutischen Aufwands für die Erreichung eines bestimmten Therapieziels; und 4) Verzicht auf teure Maßnahmen mit einem geringen/fraglichen Nutzengewinn für den Patienten. Stufen (1–3) sind durch die Prinzipien Wohltun, Nichtschaden und Respekt der Autonomie ethisch begründet, Stufe (4) durch das Prinzip der Gerechtigkeit. Für Entscheidungen auf der vierten Stufe sollten nach Möglichkeit lokale explizite Vorgaben wie z. B. kostensensible Leitlinien erarbeitet werden. Prozedurale Mindeststandards sind zu berücksichtigen, regelmäßige Kosten-Fallbesprechungen oder klinische Ethikberatung sollten zur Entscheidungsunterstützung verfügbar sein. Abschließend wird ein ethischer Algorithmus zur Abklärung des Einsatzes einer kostspieligen medizinischen Maßnahme vorgestellt.

Abstract

Definition of the problem Despite primarily required efforts to increase the efficiency of the delivery system, setting limits for health services will become inevitable in the German health care system. As far as possible, these limits should be set explicitly above the individual physician–patient encounter. For pragmatic reasons, however, physicians will also have to take responsibility for the cost-dimension of their decisions in individual cases. This article, therefore, discusses the question how physicians can integrate cost-considerations into their clinical decisions on the micro level in a medically rational and ethically justified manner. Arguments We propose a four-step model for “ethical cost-consciousness”: (1) forego ineffective interventions as required by good evidence-based medicine; (2) respect individual patient preferences; (3) minimize the diagnostic and therapeutic effort to achieve a certain treatment goal; and (4) forego expensive interventions that have only a small or unlikely (net-)benefit for the patient. Steps (1–3) are ethically justified by the principles of beneficence, nonmaleficence, and respect for autonomy, step (4) by the principle of justice. For decisions on step (4), explicit cost-conscious guidelines should be developed locally or regionally. Conclusion Following the four-step model can contribute to ethically defensible, cost-conscious decision-making on the micro level. In addition, physicians’ rationing decisions should meet basic standards of procedural fairness. Regular cost–case discussions and clinical ethics consultation should be available as decision support. Finally, an ethical algorithm for making decisions about expensive medical interventions in individual cases is presented.